小肝癌诊断和治疗现状
南通医学院消化研究室 江苏省南通市 226003
孟宪镛，男，1928-12-08生，北京市人，汉族. 1952年中山大学医学院毕业，南通医学院内科教授、主任医师、消化研究室主任、日本法岛大学医学院访问教授、美国Ohio州立Wright大学医学院访问教授、曾任邀去美国国立卫生研究院(NIH)讲学，是江苏省优秀研究生导师、江苏省消化病学会副主任委员、中国心理卫生协会理事及交通分会理事长、18种医学专业杂志主编或编委，本刊编委，从事医、教、科研40余载，对肝病酶学诊断、肝癌标 记等研究工作居国内前列，已获省、部级科研成果奖10项. 主编或参与编写《肝胆胰疾病 》等专著28本，已发表论文250篇
项目负责人 孟宪镛，江苏省南通市西寺路29号.
Tel:0513- 5522632
收搞日期 1996-07-22
, 百拇医药
Subject headings Liver neoplasms/diagnosis Liver neoplasms/therapy Liver neoplasms/surgery
主题词 肝肿瘤/诊断 肝肿瘤/治疗 肝肿瘤/外科学
孟宪镛.小肝癌诊断和治疗现状.新消化病学杂志,1997;5(5):273-274
癌结节<5cm的小肝癌多为Ⅰ期肝癌，它是指单个癌结节<5cm或两个癌结节直 径之和<5cm者.有人建议<3cm者为小肝癌，其术后5年生存率(75%)明显高于癌直径3cm～5cm(42.3%)者.大量资料表明，癌直径5cm往往是肝细胞癌(HCC)有无症状的 分界线.国际抗癌联盟 (UICC)规定直径<2cm无血管浸润的为微小肝癌，其术后5年生存 率高达90%～92%.小肝癌多数为单个癌. 直径0.2cm～5cm，少数为双个癌，但有一定距离. 癌位于右半肝者较多. 小肝癌的病理特点是： 多数有纤维包膜，细胞分化较好，侵犯血管并肝内转移的机率较低，易做到根治性切除.研 究表明，分化好的小肝癌倍增时间多数超过60d，分化差的多少于60d，提示瘤 体大者，分化差，生长较快.小肝癌单个癌灶又可分为①单小癌：纤维包膜多数完好，边界整齐，切面外翻，提示以浸润的膨胀性生长为主；②融合小癌：由多个小结节集合或融合而成.呈不规则块状或分叶 状，边界交错而不整齐.融合小癌多于切除1年后复发，而单个癌切除后1年生存率较高.小肝癌癌旁组织79.0%有肝硬变，68%有慢性肝炎，74.0%地衣红(Orecin)染色阳性.
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1 定性诊断仍主要根据甲胎蛋白(AFP)的检测，我国70%左右的HCC产生AFP.产生AFP的HCC，在癌长至1cm左右症状出现前8个月血中AFP增高.我国学者认为，AFP>500μg/L 持续4周，或AFP 200μg/L～500μg/L持续8周，在排除其他引起AFP增高的因素后，结 合定位检查，即可做出HCC的诊断.已知AFP浓度与癌大小大体上呈正相关.亚临床肝癌及小肝癌的发现率在AFP>500μg/L组分别为32.3%和20.9%，在201μg/L～500μg/L组增 至57.1%～42.8%.因而重视200μg/L～500μg/L×8周这一诊断标准，会发现更多的早 期肝癌.连续2个月检查AFP 3次以上，其含量均在50μg/L～200μg/L称AFP低浓度持续阳性(低 持阳).肝癌高发区普查发现，0.3%的自然人群(不包括孕妇)AFP含量超过正常，其中33%～ 80%属低持阳范围.这些患者多有慢性肝炎和肝硬变，江苏启东随访低持阳对象，Ⅰ期肝癌发 生率为56.8%，术后1，3，5年生存率分别为85.1%，46.4%和37.5%.可见，低持阳是肝 癌高发人群，其中一部分已是亚临床肝癌或小肝癌，应作为密切随访的对象. 良性活动性肝炎(慢性肝炎、肝炎后肝硬变)可因肝组织坏死后再生引起AFP升高(假阳性的主要原因)，AFP异质体可区别不同来源的AFP，有助于和AFP假阳性病例鉴别，亦有助于早期诊断.其在低浓度AFP肝癌或小肝癌的阳性检出率为86.1%.假阳性率仅1.45%.由于AFP有假阳性和假阴性，近年来重视其他肝癌标记的研究，我科经10年的研究，通过筛 选，认为肝癌特异性γ_谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ(GGT_Ⅱ)是AFP以外的最佳肝癌标记.GGT-Ⅱ 诊断HCC的阳性率在90%左右，特异性达97.1%，对低浓度AFP(>200μg/L)和假阴性HCC的诊断阳性率分别为80.0%和77.8%.随访GGT-Ⅱ阳性但无肝癌证据的病例， 在2个月～20个月内24.2%发生肝癌，其中73.3%为小肝癌.GGT-Ⅱ与AFP联检可互补诊断，并使诊断HCC阳性率提高至94.4%.我科已研究出GGT-Ⅱ定量检测方法.并利用人 胎肝GGT与肝癌GGT具有共同抗原的特点，对肝癌进行免疫电泳诊断，其阳性率为83.6 %，说明检测血中免疫反应性GGT对肝癌具有临床诊断价值.最近又以GGT-Ⅱ抗血清火箭电 泳法分析肝癌特异性GGT，诊断肝癌的敏感性和特异性分别为86.9%和92.1%，方法简便价 廉，具有良好的应用前景.随着对肝癌GGT基因诊断方法的研究，GGT-Ⅱ的检测将会成为肝 癌(包括早期的和AFP阴性肝癌)诊断极为灵敏的酶学标志物.其他肝癌标记，如M2型丙酮酸激酶同功酶(M2PyK)，α_L_岩藻糖苷酶(AFU)、醛缩酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶-Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5′核苷酸磷酸二酯酶Ⅴ(5′NPDV)等. 亦有一定诊断价值，但其敏感性，特异性均不及GGT-Ⅱ.
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2 定位诊断
首选B型超声，因其准确，便于复查，有经验者能发现直径1cm的小肝癌.超声与手术中所见结节一致者占80%.CT和核磁共振成象(MRI)对肝癌的诊断价值略优于或与超声相似.
CT作增强扫描可与肝血管瘤鉴别.作肝动脉造影，同时作CT扫描称CTA(CT angiography)，能发现直径<1cm的癌灶.经 肝动脉插管注射碘化油2周后再作CT扫描，称碘化油CT(LpCT).我科3年来采用此法，在125 例肝癌患者，共发现338枚<3cm的小肝癌结节，最小的仅2mm～3mm，多数作为子灶在主灶周围或位于其他部位，成为术后复发的根源.LpCT发现的小肝癌结节约2/3被普通CT或B超所漏诊.根据我科经验，对准备切除肝癌者，先作一次肝动脉栓塞化疗(THE)，2周后作LpCT，能起到准确定位，缩小瘤体，合理制定手术方案的作用.为提高肝癌诊断率我们建议：①临床疑似或诊断肝癌者联合检测AFP及GGT-Ⅱ，同时作肝超声检查；②对HBV携带者，慢性乙型及丙型肝炎及肝炎后肝硬变等肝癌高危人群，定期复查肝功能的同时，一并查AFP、GGT-Ⅱ、HBV-M、HCV-M和B型超声；③AFP低浓度持续阳性及疑为AFP假阳性者，加作AFP异质体检查；④必要时(特别拟手术治疗者)作LpCT.
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3 治疗如肝功能代偿(胆红素<20μmol/L、白/球比例不倒置、PT时间不低于正常值的50%) ，应力争切除.不能切除者，术中可作患侧肝动脉结扎(HAL)，酌情合并或不合并局部治疗 ，如冷冻、激光、微波、无水酒精瘤内注射(术后可继续在超声引导下进行)；术中未作HAL 者，亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞化疗(TAE).小肝癌伴肝功能失代偿者宜做超声引导无 水酒精瘤内注射，少数可谨慎试用TAE.大肝癌肝功能代偿者，单侧争取作根治性切除，无法根治性切除者可选缩小后切除方案，术中可作HAL，或作冷冻、激光、微波、无水酒精注射.术前估计无切除可能，可作TAE(反复多次)，综合保守疗法后肿瘤缩小为原先的50%以上，AFP显著下降，白/球比例恢复正常为最适宜的手术时机.肝动脉插管化疗栓塞疗法，又称经导管动脉栓塞术(TAE)是不宜手术治疗的肝癌患者的首选 疗法.一般要求受治者无严重肝硬变、腹水或黄疸、无门脉主干阻塞或癌栓、肿瘤体积不超过肝脏的70%.一般癌组织周边血供部分来自门静脉.故单独TAE难以根治，但能使肿瘤缩小，AFP浓度下降，生存期延长，部分可重新获得手术机会.一般可作1～4次TAE，每次间隔1个月～2个月.TAE后可能有发热、腹痛、轻度肝功能改变，可自行恢复.近年来，我科采用TAE，肠系膜上动脉或脾动脉化疗药物灌注术(TSAI)以及门静脉化疗栓塞术(PVE)等多种方法，序贯治疗伴有门静脉癌栓的晚期原发性肝癌，66.7%(8/12)部分缓解，癌栓缩小，个别消失；单用TAE者仅18.8%(3/16)部分缓解. 应用碘标记的碘油作放射化学栓塞在有条件的医院可以采用，能有内照射和栓塞双重效果. 转铁蛋白受体的单抗(TFR)能相对特异地与肿瘤细胞结合，以之为载体，以抗癌药为弹头作为生物导弹，此种导向治疗可使近半数肝癌病例得到临床缓解. 上述治疗方法可先后或同时应用. 再次强调，根治性手术仍是HCC的首选治疗，又以小肝癌疗效为好. 比较小肝癌与非小肝癌的切除率分别为95.7%和51.2%，术后5年生存率分别为71.9%和15 .4%. 小肝癌来源：高发区普查发现，肝癌高危人群随访发现或大肝癌经TAE等治疗后成为 小肝癌而获得手术机会，后者无疑是治疗学上一重大进展., 百拇医药
孟宪镛，男，1928-12-08生，北京市人，汉族. 1952年中山大学医学院毕业，南通医学院内科教授、主任医师、消化研究室主任、日本法岛大学医学院访问教授、美国Ohio州立Wright大学医学院访问教授、曾任邀去美国国立卫生研究院(NIH)讲学，是江苏省优秀研究生导师、江苏省消化病学会副主任委员、中国心理卫生协会理事及交通分会理事长、18种医学专业杂志主编或编委，本刊编委，从事医、教、科研40余载，对肝病酶学诊断、肝癌标 记等研究工作居国内前列，已获省、部级科研成果奖10项. 主编或参与编写《肝胆胰疾病 》等专著28本，已发表论文250篇
项目负责人 孟宪镛，江苏省南通市西寺路29号.
Tel:0513- 5522632
收搞日期 1996-07-22
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Subject headings Liver neoplasms/diagnosis Liver neoplasms/therapy Liver neoplasms/surgery
主题词 肝肿瘤/诊断 肝肿瘤/治疗 肝肿瘤/外科学
孟宪镛.小肝癌诊断和治疗现状.新消化病学杂志,1997;5(5):273-274
癌结节<5cm的小肝癌多为Ⅰ期肝癌，它是指单个癌结节<5cm或两个癌结节直 径之和<5cm者.有人建议<3cm者为小肝癌，其术后5年生存率(75%)明显高于癌直径3cm～5cm(42.3%)者.大量资料表明，癌直径5cm往往是肝细胞癌(HCC)有无症状的 分界线.国际抗癌联盟 (UICC)规定直径<2cm无血管浸润的为微小肝癌，其术后5年生存 率高达90%～92%.小肝癌多数为单个癌. 直径0.2cm～5cm，少数为双个癌，但有一定距离. 癌位于右半肝者较多. 小肝癌的病理特点是： 多数有纤维包膜，细胞分化较好，侵犯血管并肝内转移的机率较低，易做到根治性切除.研 究表明，分化好的小肝癌倍增时间多数超过60d，分化差的多少于60d，提示瘤 体大者，分化差，生长较快.小肝癌单个癌灶又可分为①单小癌：纤维包膜多数完好，边界整齐，切面外翻，提示以浸润的膨胀性生长为主；②融合小癌：由多个小结节集合或融合而成.呈不规则块状或分叶 状，边界交错而不整齐.融合小癌多于切除1年后复发，而单个癌切除后1年生存率较高.小肝癌癌旁组织79.0%有肝硬变，68%有慢性肝炎，74.0%地衣红(Orecin)染色阳性.
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1 定性诊断仍主要根据甲胎蛋白(AFP)的检测，我国70%左右的HCC产生AFP.产生AFP的HCC，在癌长至1cm左右症状出现前8个月血中AFP增高.我国学者认为，AFP>500μg/L 持续4周，或AFP 200μg/L～500μg/L持续8周，在排除其他引起AFP增高的因素后，结 合定位检查，即可做出HCC的诊断.已知AFP浓度与癌大小大体上呈正相关.亚临床肝癌及小肝癌的发现率在AFP>500μg/L组分别为32.3%和20.9%，在201μg/L～500μg/L组增 至57.1%～42.8%.因而重视200μg/L～500μg/L×8周这一诊断标准，会发现更多的早 期肝癌.连续2个月检查AFP 3次以上，其含量均在50μg/L～200μg/L称AFP低浓度持续阳性(低 持阳).肝癌高发区普查发现，0.3%的自然人群(不包括孕妇)AFP含量超过正常，其中33%～ 80%属低持阳范围.这些患者多有慢性肝炎和肝硬变，江苏启东随访低持阳对象，Ⅰ期肝癌发 生率为56.8%，术后1，3，5年生存率分别为85.1%，46.4%和37.5%.可见，低持阳是肝 癌高发人群，其中一部分已是亚临床肝癌或小肝癌，应作为密切随访的对象. 良性活动性肝炎(慢性肝炎、肝炎后肝硬变)可因肝组织坏死后再生引起AFP升高(假阳性的主要原因)，AFP异质体可区别不同来源的AFP，有助于和AFP假阳性病例鉴别，亦有助于早期诊断.其在低浓度AFP肝癌或小肝癌的阳性检出率为86.1%.假阳性率仅1.45%.由于AFP有假阳性和假阴性，近年来重视其他肝癌标记的研究，我科经10年的研究，通过筛 选，认为肝癌特异性γ_谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ(GGT_Ⅱ)是AFP以外的最佳肝癌标记.GGT-Ⅱ 诊断HCC的阳性率在90%左右，特异性达97.1%，对低浓度AFP(>200μg/L)和假阴性HCC的诊断阳性率分别为80.0%和77.8%.随访GGT-Ⅱ阳性但无肝癌证据的病例， 在2个月～20个月内24.2%发生肝癌，其中73.3%为小肝癌.GGT-Ⅱ与AFP联检可互补诊断，并使诊断HCC阳性率提高至94.4%.我科已研究出GGT-Ⅱ定量检测方法.并利用人 胎肝GGT与肝癌GGT具有共同抗原的特点，对肝癌进行免疫电泳诊断，其阳性率为83.6 %，说明检测血中免疫反应性GGT对肝癌具有临床诊断价值.最近又以GGT-Ⅱ抗血清火箭电 泳法分析肝癌特异性GGT，诊断肝癌的敏感性和特异性分别为86.9%和92.1%，方法简便价 廉，具有良好的应用前景.随着对肝癌GGT基因诊断方法的研究，GGT-Ⅱ的检测将会成为肝 癌(包括早期的和AFP阴性肝癌)诊断极为灵敏的酶学标志物.其他肝癌标记，如M2型丙酮酸激酶同功酶(M2PyK)，α_L_岩藻糖苷酶(AFU)、醛缩酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶-Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5′核苷酸磷酸二酯酶Ⅴ(5′NPDV)等. 亦有一定诊断价值，但其敏感性，特异性均不及GGT-Ⅱ.
, 百拇医药
2 定位诊断
首选B型超声，因其准确，便于复查，有经验者能发现直径1cm的小肝癌.超声与手术中所见结节一致者占80%.CT和核磁共振成象(MRI)对肝癌的诊断价值略优于或与超声相似.
CT作增强扫描可与肝血管瘤鉴别.作肝动脉造影，同时作CT扫描称CTA(CT angiography)，能发现直径<1cm的癌灶.经 肝动脉插管注射碘化油2周后再作CT扫描，称碘化油CT(LpCT).我科3年来采用此法，在125 例肝癌患者，共发现338枚<3cm的小肝癌结节，最小的仅2mm～3mm，多数作为子灶在主灶周围或位于其他部位，成为术后复发的根源.LpCT发现的小肝癌结节约2/3被普通CT或B超所漏诊.根据我科经验，对准备切除肝癌者，先作一次肝动脉栓塞化疗(THE)，2周后作LpCT，能起到准确定位，缩小瘤体，合理制定手术方案的作用.为提高肝癌诊断率我们建议：①临床疑似或诊断肝癌者联合检测AFP及GGT-Ⅱ，同时作肝超声检查；②对HBV携带者，慢性乙型及丙型肝炎及肝炎后肝硬变等肝癌高危人群，定期复查肝功能的同时，一并查AFP、GGT-Ⅱ、HBV-M、HCV-M和B型超声；③AFP低浓度持续阳性及疑为AFP假阳性者，加作AFP异质体检查；④必要时(特别拟手术治疗者)作LpCT.
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3 治疗如肝功能代偿(胆红素<20μmol/L、白/球比例不倒置、PT时间不低于正常值的50%) ，应力争切除.不能切除者，术中可作患侧肝动脉结扎(HAL)，酌情合并或不合并局部治疗 ，如冷冻、激光、微波、无水酒精瘤内注射(术后可继续在超声引导下进行)；术中未作HAL 者，亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞化疗(TAE).小肝癌伴肝功能失代偿者宜做超声引导无 水酒精瘤内注射，少数可谨慎试用TAE.大肝癌肝功能代偿者，单侧争取作根治性切除，无法根治性切除者可选缩小后切除方案，术中可作HAL，或作冷冻、激光、微波、无水酒精注射.术前估计无切除可能，可作TAE(反复多次)，综合保守疗法后肿瘤缩小为原先的50%以上，AFP显著下降，白/球比例恢复正常为最适宜的手术时机.肝动脉插管化疗栓塞疗法，又称经导管动脉栓塞术(TAE)是不宜手术治疗的肝癌患者的首选 疗法.一般要求受治者无严重肝硬变、腹水或黄疸、无门脉主干阻塞或癌栓、肿瘤体积不超过肝脏的70%.一般癌组织周边血供部分来自门静脉.故单独TAE难以根治，但能使肿瘤缩小，AFP浓度下降，生存期延长，部分可重新获得手术机会.一般可作1～4次TAE，每次间隔1个月～2个月.TAE后可能有发热、腹痛、轻度肝功能改变，可自行恢复.近年来，我科采用TAE，肠系膜上动脉或脾动脉化疗药物灌注术(TSAI)以及门静脉化疗栓塞术(PVE)等多种方法，序贯治疗伴有门静脉癌栓的晚期原发性肝癌，66.7%(8/12)部分缓解，癌栓缩小，个别消失；单用TAE者仅18.8%(3/16)部分缓解. 应用碘标记的碘油作放射化学栓塞在有条件的医院可以采用，能有内照射和栓塞双重效果. 转铁蛋白受体的单抗(TFR)能相对特异地与肿瘤细胞结合，以之为载体，以抗癌药为弹头作为生物导弹，此种导向治疗可使近半数肝癌病例得到临床缓解. 上述治疗方法可先后或同时应用. 再次强调，根治性手术仍是HCC的首选治疗，又以小肝癌疗效为好. 比较小肝癌与非小肝癌的切除率分别为95.7%和51.2%，术后5年生存率分别为71.9%和15 .4%. 小肝癌来源：高发区普查发现，肝癌高危人群随访发现或大肝癌经TAE等治疗后成为 小肝癌而获得手术机会，后者无疑是治疗学上一重大进展., 百拇医药