APACHE Ⅱ对急性胰腺炎预后的判断
第三军医大学附属新桥医院消化内科 重庆市 630037
项目负责人 张朋彬,第三军医大学附属新桥医院消化内科 重庆市 630037收搞日期 1996-10-26 接受日期 1996-12-06
Subject headings Pancreatitis; Acute diseases; Prognosis APACHE
主题词 胰腺炎/病理生理学 急性病 预后 健康评估
张朋彬.APACHE Ⅱ对急性胰腺炎预后的判断.新消化病学杂志,1997;5(7):455-456
近年来，急性生理与既往健康评估Ⅱ(Acute phisiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)，在急性胰腺炎的预后判断中，越来越受到重视. 1 APACHEⅡ的计分方法，表1[1]
, 百拇医药
表1 APACHEⅡ计分方法
, 百拇医药
年龄评分： ≤44岁，0分；45～54岁，2分；55～64岁，3分；65岁～74岁，5分；≥75岁，6分 既往健康评分：指患者有器官功能不全或免疫功能低下，规定如下： 未行手术或急诊术后患者，5分；选择性手术患者，2分； 器官功能不全或免疫功能低下者必须在入院前确诊，且符合下列标准： 肝脏：活检证实肝硬变，有明确门脉高压，既往有门脉高压引起的上消化道出血史，或肝衰 /肝性脑病/肝昏迷史； 心血管：符合New York Heart Association Class Ⅳ(即在休息或轻微活动时可引起心绞痛或心衰症状)呼吸：慢性限制性阻塞性或血管性疾病引起严重活动受限，即不能上楼或完成日常家务活动 ，或明显的慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增生症，严重的肺动脉高压(>40mmHg) 或使用呼吸器. 肾脏：接受透析者. 免疫功能低下：所接受治疗使机体对感染的抵抗力降低，包括免疫抑制剂、化疗、放疗，长 期或近期接受大剂量类固醇；或患有使机体对感染抵抗力降低的疾病，如白血病、淋巴瘤、 AIDS等. APACHE Ⅱ总分=急性生理分+年龄分+既往健康分.
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2 APACHE Ⅱ对急性胰腺炎的预后判断Ranson等[2]和Imrie[3]等评分系统由于设计上的特点，需48h才能收 集完数据，而很多患者在48h内病情已发生了变化，因此在这一点上，对患者的预后判断及抢救治疗是不利的. APACHE Ⅱ所用指标为常用生命体征，简单易用，能在患者入院 后很快取得结果，及时对患者的预后进行判断，为治疗提供依据. 一般认为，APACHE- Ⅱ超过10分，提示病情严重，预后较差，需严密观察，积极治疗；低于10分者，多为轻型. Karimgani等[4]观察26例急性胰腺炎患者入院时及48h的APACHE Ⅱ计分，生存组16例中患者中，入院时和入院后48h计分分别为6.9±0.8，8.9±1.1，死亡组分别为13.0±2.5，16.5±3.0，两者相差非常显著(P<0.05). 在另一观察中，同时发现入院时坏死型胰腺炎计分为19. 9±3.5(死亡率为31%)，而伴单纯胰周积液的胰腺炎为6.8±0.8(死亡率为0)，二者之间有着明显区别(P<0.05)[5]. 牛正翔等[6]报道急性出血坏死性胰腺炎时的死亡率随APACHE Ⅱ的计分增加而增加. 连续检测时，APACHEⅡ在辨别轻型和重型胰腺炎方面优于SAP或MRC计分. 在重型胰腺炎，由于有重要脏器受累，早期(0h～48h)APACHE即明显升高，且24h～48h内上升幅度 较快(平均上升3分)，随后其计分下降程度较轻型 下降缓慢，伴有胰腺坏死者，也可见有相应改变；而轻型则无上述变化. 如轻型患者入院后出现计分持续上升，且幅度较大，提示病情已发生恶化，需积极治疗. Wilson等[7]发现无并发症的急性胰腺炎患者，随着病情的缓解，其计分逐渐下降；有并发症的生存者虽然计分很高，但随病情的发展，呈现逐渐下降趋势；死亡患者早期即明显升高，在第3天达高峰，呈持续高分，说明了病情的持续活动性.与Ranson系统相比，APACHEⅡ除具有在入院时很快取得结果，而不须等48h才能收全数据外 ，还能够连续检测，能比较不同治疗手段的治疗效果，及病情的发展趋势，可比较不同单位及不同时间的治疗效果[8]. 急性胰腺炎患者入院时，APACHEⅡ可正确地预测77%患者的结果，及63%的重型胰腺炎；而临床指标只能预测44%. 在48h，APACHE Ⅱ能预测的正确率为88%，Ranson和Imire仅为69%和84%；同在48h，APACHE Ⅱ能预测到73%的胰周积液，Ranson和Imirc为65%和58%. 连续检测时，有脏器衰竭者其计分明显上升[9]. 在肝移植术后并发急性胰腺炎患者中，APACHEⅡ计分大于10分的6例患者，有4例死亡，另2例出现腹腔内脓肿，Ranson计分大于5项2例患者均死亡；3例Imire计分大于4项的有2例死亡，1例出现腹腔内脓肿. 但是，Ranson≤4和Imire≤3的2例患者均死于感染并发症，且有4例低分值(Ranson, Imire)出现腹腔内脓肿；而所有APACHEⅡ计分低于10分的患者尽管有的出现腹腔内脓肿，但无1例死亡，说明APACHⅡ评分优于Ranson和Imire评分 [10].
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3 对急性胰腺炎并发症检测及治疗的预后判断急性胰腺炎伴有并发症患者，手术治疗死亡组APACHEⅡ计分明显高于生存组，死亡率和术后 器官衰竭与APACHEⅡ计分有关(P分别<0.001和0.005)，APACHEⅡ计分与死亡率呈正相关(γ=0.96，P≤0.001)，在小于15分时死亡率为4%，大于15分时为44%. 而其 与死亡率的关系在1972年～1979年、1980年～1985年、1986年～1990年三个时间段无区别[11]. 对急性胰腺炎后并发胰腺脓肿患者进行经皮穿刺治疗，29例中有4例死亡，其APACHEⅡ计分为23分，而治疗成功者的APACHEⅡ计分为10分，二者之间有着明显差别 [12]. APACHEⅡ具有计分容易，可重复执行的优点，它在判断胰腺炎预后方面越来越受到重视. 但由于是为监护重症患者所设计，非专门为急性胰腺炎设计，因此在某些方面可能不及其它计分方法[13]. 尽管有人认为APACHEⅡ应用时项目太繁琐，但与Ranson等计分系统相比较，具有监测指标简 单易用，能在较短时间内取得结果，且能连续检测，对患者进行持续监护；能对不同单位、 不同时间、不同治疗进行比较，不失为判断急性胰腺炎预后的一种好方法.
, 百拇医药
4 参考文献1 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE-Ⅱ：A severity of disease classification. Crit Care Med, 1985;13(10):818-829
2 Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet,1976;143(2):209-219
3 Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC, et al. A single-centre double_blind ttrial of Trasylol therapy in primary acute-pancreatitis.
, 百拇医药
Br J Surg, 1978;65(5):337-341
4 Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, et al. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1992;103(5):1636-1640
5 Ho HS, Frey CF. Gastroentestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis. Arch Surg, 1995;130(8):817-822
6 牛正翔，王爱琴，杨德同，等.40例急性出血坏死性胰腺炎患者APACHEⅡ评分临床分析.中国危重病急救医学，1995；7(4)：215-217
, 百拇医药
7 Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHEⅡ, clinical assessment and
multiple factor scoring systems. Br J Surg, 1990;77(11):1260-1264
8 Agarwal N, Pitchnmoni CS. Assessment of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1991;86(10):1385-1391
9 Larvin M, McMahon MJ. APACHEⅡ score for assessment and mornitoring of acute pancreatitis. Lancet, 1989;22(8656):201-205
, 百拇医药
10 Camargo CA, Greig PD, Levy GA,et al. Acute pancreatitis following liver transplantation. J Am Coll Surg, 1995;181(3):249-256
11 Broughan TA, Hermann RE, Hardesty IJ, et al. Fascial closure in the management of infected pancreatic necrosis. Am Surg,1994;60(5):309-312
12 Adams DB, Harvey TS, Anderson MC. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and perpancreatic fluid collections.
Arch Surg,1990;125(12):1554-1557
13 Tran DD,Cuesta MA. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1992;87(5):604-608, http://www.100md.com
项目负责人 张朋彬,第三军医大学附属新桥医院消化内科 重庆市 630037收搞日期 1996-10-26 接受日期 1996-12-06
Subject headings Pancreatitis; Acute diseases; Prognosis APACHE
主题词 胰腺炎/病理生理学 急性病 预后 健康评估
张朋彬.APACHE Ⅱ对急性胰腺炎预后的判断.新消化病学杂志,1997;5(7):455-456
近年来，急性生理与既往健康评估Ⅱ(Acute phisiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)，在急性胰腺炎的预后判断中，越来越受到重视. 1 APACHEⅡ的计分方法，表1[1]
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表1 APACHEⅡ计分方法
| 生理指标 | 高于正常 | 0 | 低于正常 | ||||||
| +4 | +3 | +2 | +1 | +1 | +2 | +3 | +4 | ||
| 体温(肛温，℃) | ≥41 | 39～40.9 | 38.5～38.9 | 36～38.4 | 34～35.1 | 32～33.9 | 30～31.9 | ≤29.9 | |
| 平均动脉压(mmHg) | ≥160 | 130～159 | 110～129 | 70～109 | 50～69 | ≤49 | |||
| 心率(心室率) | ≥180 | 140～179 | 110～139 | 70～109 | 55～69 | 40～54 | ≤39 | ||
| 吸收次数(通气或非通气) | ≥50 | 35～49 | 25～34 | 12～24 | 10～11 | 6～9 | ≤5 | ||
| 氧合程度(mmHg) | |||||||||
| a. FiO2≥0.5，记录AaDO2 | ≥500 | 350～499 | 200～349 | <200 | |||||
| b. FiO2<0.5，记录PaO2 | >70 | 61～70 | 55～60 | <55 | |||||
| 动脉pH | ≥7.7 | 7.6～7.69 | 7.5～7.59 | 7.33～7.49 | 7.25～7.32 | 7.15～7.24 | <7.15 | ||
| 血清钠(mmol/L) | ≥180 | 160～179 | 155～159 | 150～154 | 130～149 | 120～129 | 111～119 | ≤110 | |
| 血清钾(mmol/L) | ≥7 | 6.0～6.9 | 5.5～5.9 | 3.5～5.4 | 3～3.4 | 2.5～2.9 | <2.5 | ||
| 血清肌酐(mg/100ml) | |||||||||
| (急性肾衰时加倍) | ≥3.5 | 2～3.4 | 1.5～1.9 | 0.6～1.4 | <0.6 | ||||
| 红细胞压积(%) | ≥60 | 50～59.9 | 46～49.9 | 30～45.9 | 20～29.9 | <20 | |||
| 白细胞计数(×103/mm3) | ≥40 | 20～39.9 | 15～19.9 | 3～14.9 | 1～2.9 | <1 | |||
| Glascow昏迷计分 | |||||||||
| (Glascow coma score, GCS) | |||||||||
| 分数=15-GCS实际分 | |||||||||
| 急性生理总分=12单项指标 | 分之和 | ||||||||
| 血清 HCO3(静脉,mmol/L) | ≥52 | 41～51.9 | 32～40.9 | 22～31.9 | 18～21.9 | 15～17.9 | <15 | ||
| 非必须，在无动脉血气时用) |
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年龄评分： ≤44岁，0分；45～54岁，2分；55～64岁，3分；65岁～74岁，5分；≥75岁，6分 既往健康评分：指患者有器官功能不全或免疫功能低下，规定如下： 未行手术或急诊术后患者，5分；选择性手术患者，2分； 器官功能不全或免疫功能低下者必须在入院前确诊，且符合下列标准： 肝脏：活检证实肝硬变，有明确门脉高压，既往有门脉高压引起的上消化道出血史，或肝衰 /肝性脑病/肝昏迷史； 心血管：符合New York Heart Association Class Ⅳ(即在休息或轻微活动时可引起心绞痛或心衰症状)呼吸：慢性限制性阻塞性或血管性疾病引起严重活动受限，即不能上楼或完成日常家务活动 ，或明显的慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增生症，严重的肺动脉高压(>40mmHg) 或使用呼吸器. 肾脏：接受透析者. 免疫功能低下：所接受治疗使机体对感染的抵抗力降低，包括免疫抑制剂、化疗、放疗，长 期或近期接受大剂量类固醇；或患有使机体对感染抵抗力降低的疾病，如白血病、淋巴瘤、 AIDS等. APACHE Ⅱ总分=急性生理分+年龄分+既往健康分.
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2 APACHE Ⅱ对急性胰腺炎的预后判断Ranson等[2]和Imrie[3]等评分系统由于设计上的特点，需48h才能收 集完数据，而很多患者在48h内病情已发生了变化，因此在这一点上，对患者的预后判断及抢救治疗是不利的. APACHE Ⅱ所用指标为常用生命体征，简单易用，能在患者入院 后很快取得结果，及时对患者的预后进行判断，为治疗提供依据. 一般认为，APACHE- Ⅱ超过10分，提示病情严重，预后较差，需严密观察，积极治疗；低于10分者，多为轻型. Karimgani等[4]观察26例急性胰腺炎患者入院时及48h的APACHE Ⅱ计分，生存组16例中患者中，入院时和入院后48h计分分别为6.9±0.8，8.9±1.1，死亡组分别为13.0±2.5，16.5±3.0，两者相差非常显著(P<0.05). 在另一观察中，同时发现入院时坏死型胰腺炎计分为19. 9±3.5(死亡率为31%)，而伴单纯胰周积液的胰腺炎为6.8±0.8(死亡率为0)，二者之间有着明显区别(P<0.05)[5]. 牛正翔等[6]报道急性出血坏死性胰腺炎时的死亡率随APACHE Ⅱ的计分增加而增加. 连续检测时，APACHEⅡ在辨别轻型和重型胰腺炎方面优于SAP或MRC计分. 在重型胰腺炎，由于有重要脏器受累，早期(0h～48h)APACHE即明显升高，且24h～48h内上升幅度 较快(平均上升3分)，随后其计分下降程度较轻型 下降缓慢，伴有胰腺坏死者，也可见有相应改变；而轻型则无上述变化. 如轻型患者入院后出现计分持续上升，且幅度较大，提示病情已发生恶化，需积极治疗. Wilson等[7]发现无并发症的急性胰腺炎患者，随着病情的缓解，其计分逐渐下降；有并发症的生存者虽然计分很高，但随病情的发展，呈现逐渐下降趋势；死亡患者早期即明显升高，在第3天达高峰，呈持续高分，说明了病情的持续活动性.与Ranson系统相比，APACHEⅡ除具有在入院时很快取得结果，而不须等48h才能收全数据外 ，还能够连续检测，能比较不同治疗手段的治疗效果，及病情的发展趋势，可比较不同单位及不同时间的治疗效果[8]. 急性胰腺炎患者入院时，APACHEⅡ可正确地预测77%患者的结果，及63%的重型胰腺炎；而临床指标只能预测44%. 在48h，APACHE Ⅱ能预测的正确率为88%，Ranson和Imire仅为69%和84%；同在48h，APACHE Ⅱ能预测到73%的胰周积液，Ranson和Imirc为65%和58%. 连续检测时，有脏器衰竭者其计分明显上升[9]. 在肝移植术后并发急性胰腺炎患者中，APACHEⅡ计分大于10分的6例患者，有4例死亡，另2例出现腹腔内脓肿，Ranson计分大于5项2例患者均死亡；3例Imire计分大于4项的有2例死亡，1例出现腹腔内脓肿. 但是，Ranson≤4和Imire≤3的2例患者均死于感染并发症，且有4例低分值(Ranson, Imire)出现腹腔内脓肿；而所有APACHEⅡ计分低于10分的患者尽管有的出现腹腔内脓肿，但无1例死亡，说明APACHⅡ评分优于Ranson和Imire评分 [10].
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3 对急性胰腺炎并发症检测及治疗的预后判断急性胰腺炎伴有并发症患者，手术治疗死亡组APACHEⅡ计分明显高于生存组，死亡率和术后 器官衰竭与APACHEⅡ计分有关(P分别<0.001和0.005)，APACHEⅡ计分与死亡率呈正相关(γ=0.96，P≤0.001)，在小于15分时死亡率为4%，大于15分时为44%. 而其 与死亡率的关系在1972年～1979年、1980年～1985年、1986年～1990年三个时间段无区别[11]. 对急性胰腺炎后并发胰腺脓肿患者进行经皮穿刺治疗，29例中有4例死亡，其APACHEⅡ计分为23分，而治疗成功者的APACHEⅡ计分为10分，二者之间有着明显差别 [12]. APACHEⅡ具有计分容易，可重复执行的优点，它在判断胰腺炎预后方面越来越受到重视. 但由于是为监护重症患者所设计，非专门为急性胰腺炎设计，因此在某些方面可能不及其它计分方法[13]. 尽管有人认为APACHEⅡ应用时项目太繁琐，但与Ranson等计分系统相比较，具有监测指标简 单易用，能在较短时间内取得结果，且能连续检测，对患者进行持续监护；能对不同单位、 不同时间、不同治疗进行比较，不失为判断急性胰腺炎预后的一种好方法.
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4 参考文献1 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE-Ⅱ：A severity of disease classification. Crit Care Med, 1985;13(10):818-829
2 Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet,1976;143(2):209-219
3 Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC, et al. A single-centre double_blind ttrial of Trasylol therapy in primary acute-pancreatitis.
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Br J Surg, 1978;65(5):337-341
4 Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, et al. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1992;103(5):1636-1640
5 Ho HS, Frey CF. Gastroentestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis. Arch Surg, 1995;130(8):817-822
6 牛正翔，王爱琴，杨德同，等.40例急性出血坏死性胰腺炎患者APACHEⅡ评分临床分析.中国危重病急救医学，1995；7(4)：215-217
, 百拇医药
7 Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHEⅡ, clinical assessment and
multiple factor scoring systems. Br J Surg, 1990;77(11):1260-1264
8 Agarwal N, Pitchnmoni CS. Assessment of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1991;86(10):1385-1391
9 Larvin M, McMahon MJ. APACHEⅡ score for assessment and mornitoring of acute pancreatitis. Lancet, 1989;22(8656):201-205
, 百拇医药
10 Camargo CA, Greig PD, Levy GA,et al. Acute pancreatitis following liver transplantation. J Am Coll Surg, 1995;181(3):249-256
11 Broughan TA, Hermann RE, Hardesty IJ, et al. Fascial closure in the management of infected pancreatic necrosis. Am Surg,1994;60(5):309-312
12 Adams DB, Harvey TS, Anderson MC. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and perpancreatic fluid collections.
Arch Surg,1990;125(12):1554-1557
13 Tran DD,Cuesta MA. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1992;87(5):604-608, http://www.100md.com