肝结核诊治现状
第一军医大学附属珠江医院普通外科 广东省广州市 510282
项目负责人 方石岗第一军医大学附属珠江医院普通外科 广东省广州市 510282
收稿日期 1998-12-22 接收日期 1999-02-04
Subject headings tuberculosis, hepatic/diagnosis; tuberculosis, hepatic/therapy; tuberculosis, hepatic/pathology
主题词 结核，肝/诊断；结核，肝/治疗；结核，肝/病理学；肝结核
, http://www.100md.com
肝结核少见，临床表现不典型，难以及时作出临床诊断，以至误诊误治率较高. 多数肝结核是全身粟粒结核的一部分，故称继发性肝结核，临床表现常为其他部位结核所掩盖，因肝结核非孤立病变，其诊断并无困难. 原发性肝结核指结核累及肝脏，并成为其全部临床症状的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官. 原发性肝结核波及胆道时，也称原发性肝胆结核[1].
1 病因病理
肝脏血运丰富，结核杆菌血行播散容易侵及，多数肝结核由全身血行播散性结核循肝动脉血流入肝；其次为消化道结核经门脉系统进入肝脏造成感染；少数如腹腔结核或脊柱结核可通过淋巴系统或邻近器官直接侵入. 胎儿期胎盘结核尚可经脐静脉入肝形成直接传播. 一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏，但肝脏再生修复能力较强，有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核生长的作用，虽然结核杆菌易侵及肝脏，但不易形成病灶，甚至有人认为肝结核有自愈倾向[2，3]. 只有当机体免疫力极度低下，大量结核杆菌和毒素入肝时才能致病. 近年来，国外报道发现HIV(人类免疫缺陷病毒)感染者或艾滋病患者肝结核发病率显著增加，说明细胞免疫在肝结核发病中的重要性[4，5].
, 百拇医药
肝脏感染结核杆菌后，随着疾病发展演变和机体免疫力的变化，病变在不同的阶段表现出多种形式. 肝结核的基本病理变化为肉芽肿. 肝结核性肉芽肿处于不同病期，可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等. 有关肝结核的病理分型尚无统一标准，一般可分为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎、肝浆膜性结核等[6]. 各种病理类型可相互同时存在，并可互相转化.
粟粒性结核最为常见[7]，其特点是小的结核结节弥散全肝，结节呈白色、灰色或略带黄色；结核结节相互融合形成单个或多个大结节时称肝结核瘤，结核瘤为结核性肉芽肿和(或)干酪样物质，大结节酷似肿瘤，多为单发，肉眼为圆形或类圆形，淡黄色或黄白相间的肿物，形态较规则，质地柔韧或坚硬，与肝实质分界清楚. 结核性肝脓肿常位于汇管区，被认为可能是该区氧张力高，有利于结核杆菌生长，所以促使结核结节融合，病灶中心液化成脓肿[8]. 肝结核约1/3累及胆管引起结核性胆管炎，病变可为局限性或弥漫性，胆管增粗，管壁增厚、变硬. 肝浆膜性结核为肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”.
, 百拇医药
2 临床表现
肝结核无特异的症状和体征，全身症状有低热、盗汗、乏力、消瘦等，发热最常见. 肝区隐痛或腹痛较常见，腹痛多位于右上腹，可类似胆绞痛，向右肩放射. 可伴有纳差、腹胀、腹泻等消化道症状，腹块、腹水、黄疸较少见. 黄疸发生原因为结核淋巴结压迫肝外胆管、结核侵犯胆管、肝内小肝管阻塞、肝细胞损害及脂肪变性等[7]. 多数患者有肝脏肿大，肝脏中等硬度或较硬，可有肝区疼痛和触痛，病变严重可出现胆汁性肝硬变、肝衰和消化道出血等. 肝肿大、发热、贫血、恶病质时要注意与肝癌、肝脓肿鉴别. 部分患者伴有脾肿大和腹腔淋巴结肿大. 也有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现.
3 辅助检查
实验室检查时肝功能正常或轻度异常，血沉快. 血γ-球蛋白和碱性磷酸酶增高. OT试验阳性率小于50%[9]. 酶联免疫吸附法检测纯蛋白衍生物(PPD)特异抗体和PCR检测结核杆菌对活动性结核有较高的辅助诊断价值[10]. B超无特殊表现. 肝结核肉芽肿依病理不同而B超表现不同，以液化坏死、稀薄脓液为主的病灶表现为无回声，内有细小光点；干酪样坏死表现为低回声，内回声均匀，边界清楚；纤维组织增生及钙化则表现为不规则强回声[11]. 结核性肝脓肿B超与一般肝脓肿早期影象很难区别，形成期比一般肝脓肿弱回声略强，成熟期可B超引导下穿刺确诊[12]. CT检查特征性不强. 粟粒型肝结核CT难以鉴别，肝脏呈弥漫性肿大，密度减低或表现为肝肿大伴多发性粟粒性低密度灶，增强扫描无明显强化；结节型可表现为肝内单发或多发的局灶性低密度区，增强扫描可有周边性强化，也可表现为肝内结节状混杂密度灶，特点是病灶中心密度高，伴有“粉末状钙化”，周围密度低呈薄环，增强扫描有轻至中度环形强化[13]，可依病变发展不同阶段而伴有细点状或斑块状钙化，增强可以不强化、或者环形强化或强化. 演变过程符合疾病本身的病理过程，即肉芽肿、坏死液化、纤维化及钙化等[14]. 对于低密度结节型要与肝脓肿和包虫病鉴别，化脓性肝脓肿周边强化更明显. 结核性肝脓肿和化脓性肝脓肿的CT值接近，难以鉴别[12]. 结核性胆管炎罕见，CT可能显示沿胆管壁走行的钙化管型结石或肝门区的钙化. 伴随肝结核的其他表现如腹腔淋巴结肿大、卫星灶、脾肿大或感染结核、肝外结核或结核接触史具有参考诊断价值.
, 百拇医药
MRI检查肝结核在T1加权为低信号灶，T2加权表现为等信号或高信号灶[15]. 肝结核的血管造影表现，国内外仅见个例报道，为肝内占位性病变表现[16]. 均难提供有价值的诊断意见.
4 诊断和治疗
4.1 诊断 由于肝结核的临床表现和常规检查均无特异性，确立诊断很困难，原发性肝结核的诊断更为困难. 迄今临床确诊率未见明显提高. 患者出现以下临床表现时应考虑肝结核诊断：①低热、盗汗，消瘦，白细胞不高，血沉快，OT(+++)，肝功正常或轻度异常，AFP阴性；②慢性肝肿大伴肝外结核；③陈旧结核病史，不明原因发热，肝脾大，黄疸；④B超，CT提示占位病变，或有肝门及腹腔淋巴结大.
肝结核确诊的唯一办法是肝组织活检，可行B超下穿刺活检或腹腔镜下肝活检，腹腔镜下活检可提高准确性和安全性，并作组织培养，抗酸染色. 但病理检查不一定能发现结核的特异病变，有时仅为非特异性的慢性炎症. 如不能确诊，可试行抗结核治疗. 如无法与肝肿瘤或胆结石等病变相鉴别，且有手术指征时，应行剖腹探查，以明确诊断.
, 百拇医药
4.2 治疗 肝结核的治疗一般以内科治疗为主，基础治疗包括营养支持、保肝、增强机体免疫力等. 由于肝结核的治疗是在肝脏有损害的基础上进行的，抗结核治疗用药选择须谨慎.
异烟肼为最有效的抗结核药物之一，5mg/(kg·d)副作用极低，10mg/(kg·d)则很容易产生肝损害. 链霉素为唯一不具肝毒性的抗结核药物，而吡嗪酰胺和对氨基柳酸钠的肝毒性较大. 利福平能穿透到干酪样物质中杀灭结核菌，但也能引起肝损害，宜联合应用. 主要选择药物一般考虑异烟肼、利福定、乙胺丁醇和链霉素等[3]. 世界卫生组织和国际防痨协会要求在全球范围内执行的督导下短程化疗(DOTS)是预防耐药结核病(DR-TB)和耐多药结核病(MDR-TB)的根本措施，又是提高治疗HIV/AIDS合并结核病疗效的重要举措[17]，但目前未见该方案系统应用于肝结核治疗的研究.
, 百拇医药
粟粒型肝结核经加强营养、全身支持和抗结核药物治疗，可达痊愈. 肝结核瘤宜行手术切除. 对于结核性肝脓肿可行手术切除或引流，也有反复穿刺排脓治愈的报道[18]. 肝内胆管型肝结核以内科治疗为主，合并黄疸时行经皮肝穿刺胆道引流或手术引流减压. 肝结核的手术指征为[19]：①孤立的结核瘤，结核性肝脓肿；②压迫肝门引起阻塞性黄疸；③并发门脉高压，食管静脉破裂出血，脾亢；④胆道出血；⑤不能除外恶性病变. 手术方式依病变不同采取局部病灶切除，肝段或肝叶切除、脓肿引流、胆道引流、微波固化等.
5 参考文献
1 王蓝田，夏振龙，余云. 肝胆结核. 中华结核和呼吸杂志，1991；14：40-41
2 肖澍荣，张锦坤. 24例肝结核患者的临床及腹腔镜表现. 中华内科杂志，1991；30：471
, 百拇医药
3 叶维法主编. 肝病治疗学. 第1版. 天津：天津科学技术出版社，1990：722
4 Amarapurkar DN, Chopra KB, Phadke AD. Tuberculous abscess of the liver associated with HIV infection.
Indian J Gastroenterol, 1995;14:21-22
5 蔡昔. 艾滋病和人类免疫缺陷病毒感染并发结核病30例临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1993；16：72
6 吴孟超. 肝脏的感染，黄家驷外科学. 北京：人民卫生出版社，1986：1210
7 黄咏齐. 肝结核. 肝病与全身性疾病. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：219-293
, http://www.100md.com
8 Ziper RD. Tuberculosis pseudotumors of the liver. Am J Med, 1976;61:946
9 方秀才，李君，樊淑梅，陈寿坡. 肝结核的临床特征分析. 中华内科杂志，1995；34：34-37
10 Edwards E, Kirkpatrick HC. The immunology of mycrobacterial diseases. Am Rev Respir Dis, 1986;134:1062
11 郝玉芝，李忱瑞，范琨华. 肝结核性肉芽肿的影像学诊断.中国超声医学杂志，1990；6：250-255
12 董明，亻冬玉兰，郭仁宣，田雨霖，王勇，肝结核的B超及CT影像学诊断. 医师进修杂志，1995；18：40-41
, 百拇医药
13 侯明辉，薛雁山，耿树勤，刘起旺，黄桦，王进，郭林希，蒋忠荩，琚翠卿. 肝结核的CT表现.中华放射学杂志，1996；30：151-154
14 高萍，郝新华，党玉庆. 局限性肝结核的CT表现. 中国医学影像技术1997；13：420-422
15 Kauamori Y, Matsui O, Kitagawa K, Kadoya M, Takashima T, Yamahana T. Macronodular tuberculoma of the liver: CT and MR
findings. Am J Roentgenol, 1992;158:311-313
16 李良，许达生，全显跃. 肝结核的血管造影表现. 中华放射学杂志，1994；28：139
17 严碧涯. 抗结核化学疗法-现在和未来. 中华结核和呼吸杂志，1998；21：387
18 孙振华，孙玉雪，张建国，秦华东，葛欣. 肝结核八例报告. 中华外科杂志，1996；34：714-715
19 乔林，张铭链，余云. 肝结核5例外科治疗. 中华结核和呼吸杂志，1997；20：152, http://www.100md.com(方石岗 杨继震)
项目负责人 方石岗第一军医大学附属珠江医院普通外科 广东省广州市 510282
收稿日期 1998-12-22 接收日期 1999-02-04
Subject headings tuberculosis, hepatic/diagnosis; tuberculosis, hepatic/therapy; tuberculosis, hepatic/pathology
主题词 结核，肝/诊断；结核，肝/治疗；结核，肝/病理学；肝结核
, http://www.100md.com
肝结核少见，临床表现不典型，难以及时作出临床诊断，以至误诊误治率较高. 多数肝结核是全身粟粒结核的一部分，故称继发性肝结核，临床表现常为其他部位结核所掩盖，因肝结核非孤立病变，其诊断并无困难. 原发性肝结核指结核累及肝脏，并成为其全部临床症状的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官. 原发性肝结核波及胆道时，也称原发性肝胆结核[1].
1 病因病理
肝脏血运丰富，结核杆菌血行播散容易侵及，多数肝结核由全身血行播散性结核循肝动脉血流入肝；其次为消化道结核经门脉系统进入肝脏造成感染；少数如腹腔结核或脊柱结核可通过淋巴系统或邻近器官直接侵入. 胎儿期胎盘结核尚可经脐静脉入肝形成直接传播. 一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏，但肝脏再生修复能力较强，有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核生长的作用，虽然结核杆菌易侵及肝脏，但不易形成病灶，甚至有人认为肝结核有自愈倾向[2，3]. 只有当机体免疫力极度低下，大量结核杆菌和毒素入肝时才能致病. 近年来，国外报道发现HIV(人类免疫缺陷病毒)感染者或艾滋病患者肝结核发病率显著增加，说明细胞免疫在肝结核发病中的重要性[4，5].
, 百拇医药
肝脏感染结核杆菌后，随着疾病发展演变和机体免疫力的变化，病变在不同的阶段表现出多种形式. 肝结核的基本病理变化为肉芽肿. 肝结核性肉芽肿处于不同病期，可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等. 有关肝结核的病理分型尚无统一标准，一般可分为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎、肝浆膜性结核等[6]. 各种病理类型可相互同时存在，并可互相转化.
粟粒性结核最为常见[7]，其特点是小的结核结节弥散全肝，结节呈白色、灰色或略带黄色；结核结节相互融合形成单个或多个大结节时称肝结核瘤，结核瘤为结核性肉芽肿和(或)干酪样物质，大结节酷似肿瘤，多为单发，肉眼为圆形或类圆形，淡黄色或黄白相间的肿物，形态较规则，质地柔韧或坚硬，与肝实质分界清楚. 结核性肝脓肿常位于汇管区，被认为可能是该区氧张力高，有利于结核杆菌生长，所以促使结核结节融合，病灶中心液化成脓肿[8]. 肝结核约1/3累及胆管引起结核性胆管炎，病变可为局限性或弥漫性，胆管增粗，管壁增厚、变硬. 肝浆膜性结核为肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”.
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2 临床表现
肝结核无特异的症状和体征，全身症状有低热、盗汗、乏力、消瘦等，发热最常见. 肝区隐痛或腹痛较常见，腹痛多位于右上腹，可类似胆绞痛，向右肩放射. 可伴有纳差、腹胀、腹泻等消化道症状，腹块、腹水、黄疸较少见. 黄疸发生原因为结核淋巴结压迫肝外胆管、结核侵犯胆管、肝内小肝管阻塞、肝细胞损害及脂肪变性等[7]. 多数患者有肝脏肿大，肝脏中等硬度或较硬，可有肝区疼痛和触痛，病变严重可出现胆汁性肝硬变、肝衰和消化道出血等. 肝肿大、发热、贫血、恶病质时要注意与肝癌、肝脓肿鉴别. 部分患者伴有脾肿大和腹腔淋巴结肿大. 也有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现.
3 辅助检查
实验室检查时肝功能正常或轻度异常，血沉快. 血γ-球蛋白和碱性磷酸酶增高. OT试验阳性率小于50%[9]. 酶联免疫吸附法检测纯蛋白衍生物(PPD)特异抗体和PCR检测结核杆菌对活动性结核有较高的辅助诊断价值[10]. B超无特殊表现. 肝结核肉芽肿依病理不同而B超表现不同，以液化坏死、稀薄脓液为主的病灶表现为无回声，内有细小光点；干酪样坏死表现为低回声，内回声均匀，边界清楚；纤维组织增生及钙化则表现为不规则强回声[11]. 结核性肝脓肿B超与一般肝脓肿早期影象很难区别，形成期比一般肝脓肿弱回声略强，成熟期可B超引导下穿刺确诊[12]. CT检查特征性不强. 粟粒型肝结核CT难以鉴别，肝脏呈弥漫性肿大，密度减低或表现为肝肿大伴多发性粟粒性低密度灶，增强扫描无明显强化；结节型可表现为肝内单发或多发的局灶性低密度区，增强扫描可有周边性强化，也可表现为肝内结节状混杂密度灶，特点是病灶中心密度高，伴有“粉末状钙化”，周围密度低呈薄环，增强扫描有轻至中度环形强化[13]，可依病变发展不同阶段而伴有细点状或斑块状钙化，增强可以不强化、或者环形强化或强化. 演变过程符合疾病本身的病理过程，即肉芽肿、坏死液化、纤维化及钙化等[14]. 对于低密度结节型要与肝脓肿和包虫病鉴别，化脓性肝脓肿周边强化更明显. 结核性肝脓肿和化脓性肝脓肿的CT值接近，难以鉴别[12]. 结核性胆管炎罕见，CT可能显示沿胆管壁走行的钙化管型结石或肝门区的钙化. 伴随肝结核的其他表现如腹腔淋巴结肿大、卫星灶、脾肿大或感染结核、肝外结核或结核接触史具有参考诊断价值.
, 百拇医药
MRI检查肝结核在T1加权为低信号灶，T2加权表现为等信号或高信号灶[15]. 肝结核的血管造影表现，国内外仅见个例报道，为肝内占位性病变表现[16]. 均难提供有价值的诊断意见.
4 诊断和治疗
4.1 诊断 由于肝结核的临床表现和常规检查均无特异性，确立诊断很困难，原发性肝结核的诊断更为困难. 迄今临床确诊率未见明显提高. 患者出现以下临床表现时应考虑肝结核诊断：①低热、盗汗，消瘦，白细胞不高，血沉快，OT(+++)，肝功正常或轻度异常，AFP阴性；②慢性肝肿大伴肝外结核；③陈旧结核病史，不明原因发热，肝脾大，黄疸；④B超，CT提示占位病变，或有肝门及腹腔淋巴结大.
肝结核确诊的唯一办法是肝组织活检，可行B超下穿刺活检或腹腔镜下肝活检，腹腔镜下活检可提高准确性和安全性，并作组织培养，抗酸染色. 但病理检查不一定能发现结核的特异病变，有时仅为非特异性的慢性炎症. 如不能确诊，可试行抗结核治疗. 如无法与肝肿瘤或胆结石等病变相鉴别，且有手术指征时，应行剖腹探查，以明确诊断.
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4.2 治疗 肝结核的治疗一般以内科治疗为主，基础治疗包括营养支持、保肝、增强机体免疫力等. 由于肝结核的治疗是在肝脏有损害的基础上进行的，抗结核治疗用药选择须谨慎.
异烟肼为最有效的抗结核药物之一，5mg/(kg·d)副作用极低，10mg/(kg·d)则很容易产生肝损害. 链霉素为唯一不具肝毒性的抗结核药物，而吡嗪酰胺和对氨基柳酸钠的肝毒性较大. 利福平能穿透到干酪样物质中杀灭结核菌，但也能引起肝损害，宜联合应用. 主要选择药物一般考虑异烟肼、利福定、乙胺丁醇和链霉素等[3]. 世界卫生组织和国际防痨协会要求在全球范围内执行的督导下短程化疗(DOTS)是预防耐药结核病(DR-TB)和耐多药结核病(MDR-TB)的根本措施，又是提高治疗HIV/AIDS合并结核病疗效的重要举措[17]，但目前未见该方案系统应用于肝结核治疗的研究.
, 百拇医药
粟粒型肝结核经加强营养、全身支持和抗结核药物治疗，可达痊愈. 肝结核瘤宜行手术切除. 对于结核性肝脓肿可行手术切除或引流，也有反复穿刺排脓治愈的报道[18]. 肝内胆管型肝结核以内科治疗为主，合并黄疸时行经皮肝穿刺胆道引流或手术引流减压. 肝结核的手术指征为[19]：①孤立的结核瘤，结核性肝脓肿；②压迫肝门引起阻塞性黄疸；③并发门脉高压，食管静脉破裂出血，脾亢；④胆道出血；⑤不能除外恶性病变. 手术方式依病变不同采取局部病灶切除，肝段或肝叶切除、脓肿引流、胆道引流、微波固化等.
5 参考文献
1 王蓝田，夏振龙，余云. 肝胆结核. 中华结核和呼吸杂志，1991；14：40-41
2 肖澍荣，张锦坤. 24例肝结核患者的临床及腹腔镜表现. 中华内科杂志，1991；30：471
, 百拇医药
3 叶维法主编. 肝病治疗学. 第1版. 天津：天津科学技术出版社，1990：722
4 Amarapurkar DN, Chopra KB, Phadke AD. Tuberculous abscess of the liver associated with HIV infection.
Indian J Gastroenterol, 1995;14:21-22
5 蔡昔. 艾滋病和人类免疫缺陷病毒感染并发结核病30例临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1993；16：72
6 吴孟超. 肝脏的感染，黄家驷外科学. 北京：人民卫生出版社，1986：1210
7 黄咏齐. 肝结核. 肝病与全身性疾病. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：219-293
, http://www.100md.com
8 Ziper RD. Tuberculosis pseudotumors of the liver. Am J Med, 1976;61:946
9 方秀才，李君，樊淑梅，陈寿坡. 肝结核的临床特征分析. 中华内科杂志，1995；34：34-37
10 Edwards E, Kirkpatrick HC. The immunology of mycrobacterial diseases. Am Rev Respir Dis, 1986;134:1062
11 郝玉芝，李忱瑞，范琨华. 肝结核性肉芽肿的影像学诊断.中国超声医学杂志，1990；6：250-255
12 董明，亻冬玉兰，郭仁宣，田雨霖，王勇，肝结核的B超及CT影像学诊断. 医师进修杂志，1995；18：40-41
, 百拇医药
13 侯明辉，薛雁山，耿树勤，刘起旺，黄桦，王进，郭林希，蒋忠荩，琚翠卿. 肝结核的CT表现.中华放射学杂志，1996；30：151-154
14 高萍，郝新华，党玉庆. 局限性肝结核的CT表现. 中国医学影像技术1997；13：420-422
15 Kauamori Y, Matsui O, Kitagawa K, Kadoya M, Takashima T, Yamahana T. Macronodular tuberculoma of the liver: CT and MR
findings. Am J Roentgenol, 1992;158:311-313
16 李良，许达生，全显跃. 肝结核的血管造影表现. 中华放射学杂志，1994；28：139
17 严碧涯. 抗结核化学疗法-现在和未来. 中华结核和呼吸杂志，1998；21：387
18 孙振华，孙玉雪，张建国，秦华东，葛欣. 肝结核八例报告. 中华外科杂志，1996；34：714-715
19 乔林，张铭链，余云. 肝结核5例外科治疗. 中华结核和呼吸杂志，1997；20：152, http://www.100md.com(方石岗 杨继震)