超声内镜及微超声探头诊治贲门失弛缓症
中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
项目负责人 黄清海中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
收稿日期 1999-04-28
Subject headings esophageal achalasia/ultrasonography; esophageal achalasia/etiology; esophageal achalasia/diagnosis
主题词 食管失弛症/超声检查；食管失弛症/病因学；食管失弛症/诊断
, 百拇医药
贲门失弛缓症是以下食管括约肌蠕动停止及不能松弛为特征的食管动力性疾病，传统的诊断方法包括食管测压、钡餐及内镜检查，但难以区别原发性贲门失弛缓症与继发于恶性肿瘤的早期假性贲门失弛缓症. 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)及微型超声探头(ultrasonic probe, USP)可以获得消化道壁及邻近脏器的高分辨率图象，为消化系疾病诊断增添了新的方法. 1989年，Deviere et al[1]首先将超声内镜应用于贲门失弛缓症的诊断. 1996年，Hoffman et al[2]首次成功地在超声内镜引导下细针穿剌至下食管括约肌层注射肉毒杆菌毒素治疗该病，取得了较好的效果. 现就有关超声内镜及微型超声探头在贲门失弛缓症诊断与治疗中的应用进行文献综述.
1 诊断应用
, 百拇医药
1.1 超声内镜 自1989年始，超声内镜已被应用于研究贲门失弛缓症患者的低位食管壁，但是前期的研究未得出结论性结果. Deviere et al[1]应用Olympus GF-UM2型超声内镜(7.5MHz)对6例贲门失弛缓症患者进行检查，发现5例患者食管壁代表平滑肌的第四层低回声带增厚(0.8cm～1.6cm，平均1.0cm)，与280例正常人的结果(平均0.3cm)相比明显增厚. 由肿瘤浸润食管壁的假性贲门失弛缓症与原发者症状相似，而超声内镜在两者的鉴别诊断中具有实用价值. Van Dam et al[3]最近应用常规超声内镜评价了17例贲门失弛缓症患者，指出在贲门失弛缓症患者中常可发现低位食管壁平滑肌层增厚，但是解释食管壁的超声内镜图象时应谨慎，因为食管扩张、扭曲或乙状食管等人工假象，分析造成人工假象的原因[4]，认为超声探头与靶器官成角时，得到切线方向的图象较真实值偏大，明显的食管壁增厚(8mm～12mm)仅见于被证实为扩张或扭曲的食管.
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Ziegler et al [5]应用7.5MHz线阵式超声探头对16例怀疑为贲门失弛缓症法证实平滑肌层肥厚. 另一例为恶性肿瘤所致，其虽有食管壁的增厚亦伴有正常结构的破坏，而此前的内镜检查及活检均未能发现. Ponsot et al[6]对17例患者的检查发现平滑肌层的增厚并不明显(增厚仅1mm～3mm)，并且发生率较低，仅为31%. 认为早期的研究结果中，增厚是由于表浅的回声层“皱折”所致.
Van Dam et al[3]比较了食管扭曲型(5例)及伸直型(12例)的贲门失弛缓症患者及正常对照者食管壁肌层厚度的不同，认为其胃食管交界部食管壁的平均厚度无明显差异，分别为4.0，3.3，2.9mm. 但扭曲型食管患者在胃食管交界部上2，3，4cm的食管壁厚度较正常对照组相比却有明显增厚(分别为4.2mm vs 2.8mm，4.1mm，vs 2.4mm，4.0mm vs 2.4mm，P<0.05). 在2cm处亦较伸直型食管患者有增厚(4.2mm vs 3.2mm，P<0.05).
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1.2 微型超声探头 由于使用频率为7.5MHz～12MHz的超声探头以及水囊的作用，无法区别及测量食管壁环形肌、纵行肌的宽度及两者之间的肌间结缔组织. Trowers et al[7]应用20MHz的线阵式微型超声探头对6例贲门失弛缓症患者的研究中发现肌层的明显增厚(P<0.05)且以内层环形肌尤为明显.
Miller et al [8]报道应用20MHz的高分辨率的腔内超声检查29例贲门失弛缓症患者，与正常对照组结果相比，环行平滑肌层(0.206cm±0.137cm vs 0.124cm±0.180cm P<0.017)，纵行平滑肌层(0.128cm±0.077cm vs 0.088cm±0.028cm，P<0.041). 总肌层厚度(0.310cm±0.180cm vs 0.224cm±0.049cm，P<0.033). 但两组中存在交叉重叠. Schiano et al [9]的研究结果认为正常对照组与贲门失弛缓症患者下食管括约肌的纵行平滑肌、环行平滑肌及总肌层厚度相比无明显差异(分别为0.13cm±0.04cm vs 0.20cm±0.04cm，P=0.133；0.10cm±0.03cm vs 0.15cm±0.03cm，P=0.313；0.22cm±0.07cm vs 0.32cm±0.07cm，P=0.172.
, 百拇医药
我国许国铭et al[10]应用经内镜微超声探头对7例贲门失弛缓症患者的检查中，可见食管层次清楚，食管壁不同程度增厚，尤其以肌层最为显著；认为其内镜表现为贲门口狭小，上段食管扩张，提示食管下段平滑肌高压带不能松弛；而少数贲门癌患者可有类似的形态改变，若为肿瘤所致，超声内镜可以发现异常低回声区，而前者仅为粘膜层，尤以肌层增厚，两者在超声内镜时不难鉴别.
2 治疗应用
2.1 超声内镜引导下细针穿刺 贲门失弛缓症传统的治疗方式为Heller贲门肌切开术及气囊扩张法. 但两者都仅能缓解症状而不能解除病因，且有一定的并发症发生，如反流性食管炎及食管穿孔、严重胸痛、食管腔内血肿等[11]. 此外，药物治疗如钙离子通道拮抗剂的疗效并不确切. 肉毒杆菌毒素已被用于治疗各种不同的神经性疾病. 虽然贲门失弛缓症的病因未明确，但已证实有神经节细胞及节后神经原的选择性破坏. 免疫组化研究认为下食管括约肌神经原一氧化氮及血管活性肠肽染色均减少. 近年来，Pasricha et al[12]报道将之成功地应用于贲门失弛缓症的治疗中，至今尚未见有并发症报道. 在内镜下通过硬化剂注射针注入肉毒杆菌毒素，可使90%以上的患者症状得到缓解，但只有2/3的患者可以维持疗效>6mo，其可能的原因为在相对盲视下不能将全部剂量的肉毒杆菌毒素注入下食管括约肌. Hoffman et al[2]应用时线阵式超声内镜下显示下食管括约肌的平滑肌层后，通过活检通道插入细针在四个不同的象限分别注射1mL的肉毒杆菌毒素(总剂量为80U～100U). 此技术可使药物准确地注入食管壁的平滑肌层，能最大限度地阻断神经肌肉接头，有可能降低复发率. 用这种方法治疗4例患者，随访5mo～13mo(平均8.8mo)，吞咽困难无一例复发. 该法还能减少药物用量，从而防止反复注射肉毒杆菌毒素后毒素抗体的产生. 该作者随后报道[13]，应用该法治疗25例(年龄为20岁～84岁，平均52岁)经食管内压力测定证实为贲门失弛缓症的患者(其中9例既往行贲门括约肌切开术、气囊扩张术或“盲注法”治疗失败)症状缓解可以维持0mo～24mo，平均9.7mo. 其中3例患者(12%)治疗失败后行贲门括约肌切开术，12%的患者在18mo内需要重复该治疗. 症状缓解者与治疗无效者之间没有年龄差异. 治疗无效者及需重复治疗者均为有既往治疗史. 作者认为超声内镜引导下细针穿剌较内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗原发性贲门失弛缓症可以取得更长时间的症状缓解，但进一步研究以确定肉毒杆菌毒素的敏感人群，以及两种治疗方法的随机对照实验，以比较其疗效.
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2.2 超声内镜对治疗效果的判断 Schiano et al [9]报道在临床上应用高频超声探头评价两组贲门失弛缓症患者治疗前后胃食管交界部的管壁损害的发生情况. 这两组患者一组(11例)应用气囊扩张法治疗，另一组(18例)用括约肌内注射肉毒杆菌毒素治疗. 发现第二组在注射肉毒杆菌毒素当时及24h后粘膜和粘膜下层平均厚度无明显增加(0.39cm±0.09cm,0.44cm±0.13cm，0.45cm±0.26cm，P分别为0.470和0.608)；第一组气囊扩张后当时其厚度约增加两倍(0.28cm±0.08cm，0.60cm±0.18cm，P<0.001)，这可能是由于气囊扩张法引起暂时创伤导致局部水肿和(或)血肿形成，而24h后恢复正常(0.27cm±0.11cm，P=0.845). 即使在气囊扩张并未产生不利的临床影响的患者，这种情况也可能发生. 注射肉毒杆菌毒素或气囊扩张后下食管括约肌的环行平滑肌层、纵行平滑肌层的厚度无明显变化.
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3 参考文献
1 Deviere J, Dunham F, Rickaert F, Bourgeois N, CREMER M. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Gastroenterology,1989;96:1210-1213
2 Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, Nicholas verne G, Hawes RH. Treatment of achalasia by injection of botulinum toxin
under endoscopic ultrasound guidance. Gastrointest Endosc, 1997;45:77-79
3 Van Dam J, Falk GW, Sivak MV, Achkar E, Rice TW. Endosonographic evaluation of the patient with achalasia: appearance of
, http://www.100md.com
the esophagus using the echoendoscope. Endoscopy, 1995;27:185-190
4 Van Dam J. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Endoscpoy, 1994;26:792-793
5 Ziegler K, Sanft C, Friedrich M, Gregor M, Riecken EO. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia.
Endoscopy, 1990;22:1-4
6 Ponsot P, Chaussade S, Palazzo L, Gillies M. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Gastroenterology, 1990;98:253
, 百拇医药
7 Trowers EA, Kimmey MB, Yee HC, Martin RW, Taniguchi DI, Silverstern FE. Assessment of esophageal muscle thickness in
achalasia using a high frequency liner endoscopic ultrasound probe. Gastrointest Endosc, 1992;38:244A
8 Miller LS, Liu JB, Fisher RS, Barbarevech CA, Baranowski RJ, Dhuria M, Schiano TD, Goldberg BB. High-resolution
endoluminal sonography in achalasia. Gastrointest Endosc, 1995;42:545-549
, http://www.100md.com
9 Schiano TD, Fisher RS, Parkman HP, Cohen S, Dabezies M, Miller LS. Use of high resolution endoscopic ultrasonography to
assess esophageal wall demage after pneumatic dilation and botulinum toxin injection to treat achalasia.
Gastrointest Endosc, 1996;44:151-157
10 许国铭，牛燕玲，邹晓平，金震东，李兆申. 经内镜微超声探头对食管疾病的诊断价值. 中华消化内镜杂志，1998；15：201-203
11 Eckardt VF, Kanzler G, Westermeier V. Complications and their impact after dilation for achalasia: prospective long-term
, 百拇医药
follow-up study. Gastrointest Endosc, 1997;45:349-353
12 Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia.
N Engl J Med, 1995;322:774-778
13 Hoffman BJ, Knapple W, Bhutani MS, Aabakken L, Verne GN, Hawes RH. EUS-guided injection of botulinum toxin (BOTOX)
for chalasia. Gastrointest Endosc, 1997;45:AB174, 百拇医药(黄清海 金震东 许国铭)
项目负责人 黄清海中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
收稿日期 1999-04-28
Subject headings esophageal achalasia/ultrasonography; esophageal achalasia/etiology; esophageal achalasia/diagnosis
主题词 食管失弛症/超声检查；食管失弛症/病因学；食管失弛症/诊断
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贲门失弛缓症是以下食管括约肌蠕动停止及不能松弛为特征的食管动力性疾病，传统的诊断方法包括食管测压、钡餐及内镜检查，但难以区别原发性贲门失弛缓症与继发于恶性肿瘤的早期假性贲门失弛缓症. 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)及微型超声探头(ultrasonic probe, USP)可以获得消化道壁及邻近脏器的高分辨率图象，为消化系疾病诊断增添了新的方法. 1989年，Deviere et al[1]首先将超声内镜应用于贲门失弛缓症的诊断. 1996年，Hoffman et al[2]首次成功地在超声内镜引导下细针穿剌至下食管括约肌层注射肉毒杆菌毒素治疗该病，取得了较好的效果. 现就有关超声内镜及微型超声探头在贲门失弛缓症诊断与治疗中的应用进行文献综述.
1 诊断应用
, 百拇医药
1.1 超声内镜 自1989年始，超声内镜已被应用于研究贲门失弛缓症患者的低位食管壁，但是前期的研究未得出结论性结果. Deviere et al[1]应用Olympus GF-UM2型超声内镜(7.5MHz)对6例贲门失弛缓症患者进行检查，发现5例患者食管壁代表平滑肌的第四层低回声带增厚(0.8cm～1.6cm，平均1.0cm)，与280例正常人的结果(平均0.3cm)相比明显增厚. 由肿瘤浸润食管壁的假性贲门失弛缓症与原发者症状相似，而超声内镜在两者的鉴别诊断中具有实用价值. Van Dam et al[3]最近应用常规超声内镜评价了17例贲门失弛缓症患者，指出在贲门失弛缓症患者中常可发现低位食管壁平滑肌层增厚，但是解释食管壁的超声内镜图象时应谨慎，因为食管扩张、扭曲或乙状食管等人工假象，分析造成人工假象的原因[4]，认为超声探头与靶器官成角时，得到切线方向的图象较真实值偏大，明显的食管壁增厚(8mm～12mm)仅见于被证实为扩张或扭曲的食管.
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Ziegler et al [5]应用7.5MHz线阵式超声探头对16例怀疑为贲门失弛缓症法证实平滑肌层肥厚. 另一例为恶性肿瘤所致，其虽有食管壁的增厚亦伴有正常结构的破坏，而此前的内镜检查及活检均未能发现. Ponsot et al[6]对17例患者的检查发现平滑肌层的增厚并不明显(增厚仅1mm～3mm)，并且发生率较低，仅为31%. 认为早期的研究结果中，增厚是由于表浅的回声层“皱折”所致.
Van Dam et al[3]比较了食管扭曲型(5例)及伸直型(12例)的贲门失弛缓症患者及正常对照者食管壁肌层厚度的不同，认为其胃食管交界部食管壁的平均厚度无明显差异，分别为4.0，3.3，2.9mm. 但扭曲型食管患者在胃食管交界部上2，3，4cm的食管壁厚度较正常对照组相比却有明显增厚(分别为4.2mm vs 2.8mm，4.1mm，vs 2.4mm，4.0mm vs 2.4mm，P<0.05). 在2cm处亦较伸直型食管患者有增厚(4.2mm vs 3.2mm，P<0.05).
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1.2 微型超声探头 由于使用频率为7.5MHz～12MHz的超声探头以及水囊的作用，无法区别及测量食管壁环形肌、纵行肌的宽度及两者之间的肌间结缔组织. Trowers et al[7]应用20MHz的线阵式微型超声探头对6例贲门失弛缓症患者的研究中发现肌层的明显增厚(P<0.05)且以内层环形肌尤为明显.
Miller et al [8]报道应用20MHz的高分辨率的腔内超声检查29例贲门失弛缓症患者，与正常对照组结果相比，环行平滑肌层(0.206cm±0.137cm vs 0.124cm±0.180cm P<0.017)，纵行平滑肌层(0.128cm±0.077cm vs 0.088cm±0.028cm，P<0.041). 总肌层厚度(0.310cm±0.180cm vs 0.224cm±0.049cm，P<0.033). 但两组中存在交叉重叠. Schiano et al [9]的研究结果认为正常对照组与贲门失弛缓症患者下食管括约肌的纵行平滑肌、环行平滑肌及总肌层厚度相比无明显差异(分别为0.13cm±0.04cm vs 0.20cm±0.04cm，P=0.133；0.10cm±0.03cm vs 0.15cm±0.03cm，P=0.313；0.22cm±0.07cm vs 0.32cm±0.07cm，P=0.172.
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我国许国铭et al[10]应用经内镜微超声探头对7例贲门失弛缓症患者的检查中，可见食管层次清楚，食管壁不同程度增厚，尤其以肌层最为显著；认为其内镜表现为贲门口狭小，上段食管扩张，提示食管下段平滑肌高压带不能松弛；而少数贲门癌患者可有类似的形态改变，若为肿瘤所致，超声内镜可以发现异常低回声区，而前者仅为粘膜层，尤以肌层增厚，两者在超声内镜时不难鉴别.
2 治疗应用
2.1 超声内镜引导下细针穿刺 贲门失弛缓症传统的治疗方式为Heller贲门肌切开术及气囊扩张法. 但两者都仅能缓解症状而不能解除病因，且有一定的并发症发生，如反流性食管炎及食管穿孔、严重胸痛、食管腔内血肿等[11]. 此外，药物治疗如钙离子通道拮抗剂的疗效并不确切. 肉毒杆菌毒素已被用于治疗各种不同的神经性疾病. 虽然贲门失弛缓症的病因未明确，但已证实有神经节细胞及节后神经原的选择性破坏. 免疫组化研究认为下食管括约肌神经原一氧化氮及血管活性肠肽染色均减少. 近年来，Pasricha et al[12]报道将之成功地应用于贲门失弛缓症的治疗中，至今尚未见有并发症报道. 在内镜下通过硬化剂注射针注入肉毒杆菌毒素，可使90%以上的患者症状得到缓解，但只有2/3的患者可以维持疗效>6mo，其可能的原因为在相对盲视下不能将全部剂量的肉毒杆菌毒素注入下食管括约肌. Hoffman et al[2]应用时线阵式超声内镜下显示下食管括约肌的平滑肌层后，通过活检通道插入细针在四个不同的象限分别注射1mL的肉毒杆菌毒素(总剂量为80U～100U). 此技术可使药物准确地注入食管壁的平滑肌层，能最大限度地阻断神经肌肉接头，有可能降低复发率. 用这种方法治疗4例患者，随访5mo～13mo(平均8.8mo)，吞咽困难无一例复发. 该法还能减少药物用量，从而防止反复注射肉毒杆菌毒素后毒素抗体的产生. 该作者随后报道[13]，应用该法治疗25例(年龄为20岁～84岁，平均52岁)经食管内压力测定证实为贲门失弛缓症的患者(其中9例既往行贲门括约肌切开术、气囊扩张术或“盲注法”治疗失败)症状缓解可以维持0mo～24mo，平均9.7mo. 其中3例患者(12%)治疗失败后行贲门括约肌切开术，12%的患者在18mo内需要重复该治疗. 症状缓解者与治疗无效者之间没有年龄差异. 治疗无效者及需重复治疗者均为有既往治疗史. 作者认为超声内镜引导下细针穿剌较内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗原发性贲门失弛缓症可以取得更长时间的症状缓解，但进一步研究以确定肉毒杆菌毒素的敏感人群，以及两种治疗方法的随机对照实验，以比较其疗效.
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2.2 超声内镜对治疗效果的判断 Schiano et al [9]报道在临床上应用高频超声探头评价两组贲门失弛缓症患者治疗前后胃食管交界部的管壁损害的发生情况. 这两组患者一组(11例)应用气囊扩张法治疗，另一组(18例)用括约肌内注射肉毒杆菌毒素治疗. 发现第二组在注射肉毒杆菌毒素当时及24h后粘膜和粘膜下层平均厚度无明显增加(0.39cm±0.09cm,0.44cm±0.13cm，0.45cm±0.26cm，P分别为0.470和0.608)；第一组气囊扩张后当时其厚度约增加两倍(0.28cm±0.08cm，0.60cm±0.18cm，P<0.001)，这可能是由于气囊扩张法引起暂时创伤导致局部水肿和(或)血肿形成，而24h后恢复正常(0.27cm±0.11cm，P=0.845). 即使在气囊扩张并未产生不利的临床影响的患者，这种情况也可能发生. 注射肉毒杆菌毒素或气囊扩张后下食管括约肌的环行平滑肌层、纵行平滑肌层的厚度无明显变化.
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3 参考文献
1 Deviere J, Dunham F, Rickaert F, Bourgeois N, CREMER M. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Gastroenterology,1989;96:1210-1213
2 Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, Nicholas verne G, Hawes RH. Treatment of achalasia by injection of botulinum toxin
under endoscopic ultrasound guidance. Gastrointest Endosc, 1997;45:77-79
3 Van Dam J, Falk GW, Sivak MV, Achkar E, Rice TW. Endosonographic evaluation of the patient with achalasia: appearance of
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the esophagus using the echoendoscope. Endoscopy, 1995;27:185-190
4 Van Dam J. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Endoscpoy, 1994;26:792-793
5 Ziegler K, Sanft C, Friedrich M, Gregor M, Riecken EO. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia.
Endoscopy, 1990;22:1-4
6 Ponsot P, Chaussade S, Palazzo L, Gillies M. Endoscopic ultrasonography in achalasia. Gastroenterology, 1990;98:253
, 百拇医药
7 Trowers EA, Kimmey MB, Yee HC, Martin RW, Taniguchi DI, Silverstern FE. Assessment of esophageal muscle thickness in
achalasia using a high frequency liner endoscopic ultrasound probe. Gastrointest Endosc, 1992;38:244A
8 Miller LS, Liu JB, Fisher RS, Barbarevech CA, Baranowski RJ, Dhuria M, Schiano TD, Goldberg BB. High-resolution
endoluminal sonography in achalasia. Gastrointest Endosc, 1995;42:545-549
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9 Schiano TD, Fisher RS, Parkman HP, Cohen S, Dabezies M, Miller LS. Use of high resolution endoscopic ultrasonography to
assess esophageal wall demage after pneumatic dilation and botulinum toxin injection to treat achalasia.
Gastrointest Endosc, 1996;44:151-157
10 许国铭，牛燕玲，邹晓平，金震东，李兆申. 经内镜微超声探头对食管疾病的诊断价值. 中华消化内镜杂志，1998；15：201-203
11 Eckardt VF, Kanzler G, Westermeier V. Complications and their impact after dilation for achalasia: prospective long-term
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follow-up study. Gastrointest Endosc, 1997;45:349-353
12 Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia.
N Engl J Med, 1995;322:774-778
13 Hoffman BJ, Knapple W, Bhutani MS, Aabakken L, Verne GN, Hawes RH. EUS-guided injection of botulinum toxin (BOTOX)
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