经肝动脉插管化疗栓塞术治疗晚期胆囊癌肝转移32例
中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
项目负责人 杜继东中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 1999-10-03 接收日期 1999-12-01
Subject headings gallbladder neoplasms/diagnosis; gallbladder neoplasms/therapy; angiography; liver neoplasms/therapy
主题词 胆囊肿瘤/诊断；胆囊肿瘤/治疗；血管造影术；肝脏肿瘤/治疗
, http://www.100md.com
1989-11/1998-09，我院共收治晚期胆囊癌肝转移患者32例，对其施行了经肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)，近期效果比较满意，报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 晚期胆囊癌肝转移患者32例，男10例，女22例，年龄45岁～69岁，平均56岁. 均通过病史及B超、CT，ERCP等检查⒕旨跤把茉煊DSA)进一步确诊为晚期胆囊癌肝转移. 后经手术及病理证实. 其中单纯右肝转移19例，全肝转移13例，梗阻性黄疸6例，腹腔内有肿大淋巴结5例，腹水5例，血清AFP检查均正常.
1.2 方法 采用西门子双C形臂DSA系统，以Seldingers法经股动脉穿刺置入7F的Simen导管，尖端置入肝固有动脉，注入造影剂行DSA检查，如为单纯右肝转移，可将导管在导丝协助下超选择置入右肝动脉. 化疗药物采用丝裂霉素(MMC) 20mg，表阿霉素(EADM)40mg 及5-氟脲嘧啶(5-FU)2g，栓塞剂采用400g/L碘化油10mL～20mL及明胶海绵颗粒. 首先用泛影葡胺将碘化油与化疗药水溶液充分混合成乳悬液，缓慢注入肝动脉，然后将明胶海绵颗粒加入生理盐水注入，5min～10min后于透视下观察肝脏及胆囊区，可见病灶处碘化油沉积而形成浓染区. 治疗后动态观察1wk～3wk肝功能各项指标变化后行B超及CT检查，了解胆囊癌原发灶及肝转移灶变化，病灶长径缩小15%为有效，增大15%为恶化，变化在15%以内为无变化.
, 百拇医药
2 结果
DSA检查32例均显示在胆囊区有明显紊乱的多血管影象，与CT及B超提示的胆囊癌病灶大小及位置相符，从而说明胆囊癌原发灶为多血管型肿瘤. 多血管型肝转移灶10例：病灶区在动脉相可见较多紊乱成团状的肿瘤血管网，实质期可见高度浓染区；少血管型肝转移灶22例：病灶区在动脉相可见血管绕行而呈“抱球征”实质期可见染色缺损区. 本组诊断符合率为88%(28/32)，余4例可能因肿瘤血供较少而显影不佳所致. 胆囊癌原发灶治疗有效率为72%(表1)，肝转移灶治疗有效率为59%，其中多血管型为90%(9/10)，少血管型为45%(10/22). 本组随访1a存活率为47%，3年存活率为16%. 治疗后肝功变化见表2.
表1 TACE对胆囊癌原发灶及肝转移灶的近期治疗效果(n,%)
, 百拇医药
aP<0.05，χ2=6.24, vs 少血管型肝转移灶；cP<0.05，χ2=6.41，vs 少血管型肝转移灶.
表2 胆囊癌肝转移TACE治疗后肝功能变化(X±s)
, 百拇医药
aP<0.01，bP<0.05，vs 治疗前.
3 讨论
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，在消化系统最常见恶性肿瘤中位居第五，而且近年来其发病率有增加的趋势[1]，它具有发病隐匿、恶性程度高及转移早等特点. 临床上胆囊癌的诊断绝大多数属于晚期，失去根治性手术的机会，治疗上较困难，且晚期胆囊癌姑息性手术后生存率并无明显提高[2]，Rcckert et al[3]报道胆囊癌手术后五年生存率低于5%. 由于在解剖位置、淋巴引流及血运等方面与肝脏紧密相邻和相通，因此胆囊癌较易发生肝脏转移，其最常见的转移途径有：①经直接蔓延而导致右肝转移；②经胆囊静脉丛和肝外胆管静脉丛引流至门静脉入肝而发生双侧肝转移并累及肝门结构；③经淋巴转移. TACE治疗肝胆恶性肿瘤也已在临床上广泛应用[4,5]. TACE有以下几个优点：①同时可达到诊断和治疗双重目的；②创伤小，并发症较少，全身性化疗反应轻，恢复快；③可以阻断肿瘤的主要血供来源，碘化油栓塞的血管多为末梢小动脉，而明胶海绵栓塞较大的动脉支，可减轻血液流动对碘化油栓塞的冲击，加强了栓塞及化疗效果；④可以提高肿瘤局部的药物浓度，以达到冲击性化疗的目的；⑤碘化油与肿瘤及一些化疗药物有一定亲和性，能使化疗药物在肿瘤区域内滞留较长时间，起到缓释的作用.
, 百拇医药
本结果显示，TACE对晚期胆囊癌原发灶及肝转移灶均有较好的治疗效果，有效率分别为72%和59%，其中对多血管型肝转移灶的有效率(90%)好于少血管型(45%，P<0.05)，一年生存率比较多血管型肝转移灶患者也好于少血管型(P<0.05). 治疗后3wk内TP和ALB变化不大，而ALT，BT，BD以及PT，PA在治疗后1wk进一步异常加重(P<0.01)，提示肝细胞损害的存在，2wk～3wk逐渐恢复至治疗前水平. 因此我们认为，对晚期胆囊癌肝转移患者施行TACE是一种简单而有效的治疗方法，尤其对多血管型肝转移灶者效果更佳. 但应注意一过性肝损害的问题，对肝功能较差、黄疸及腹水患者应慎用或酌情减量治疗.
4 参考文献
1 Collier NA, Blumgart LH. Tumours of the gallbladder. In: Blumgart LH. Ed. Surgery of the liver and biliary tract. 2nd Ed.
, 百拇医药
Livingstone: Churchill, 1994:955-959
2 中华医学会胆道外科学组. 肝外胆道癌全国调查1098例分析. 中华外科杂志，1990；28：516-520
3 Rcckert JC, Ruckert RI, Gellert K. Surgery for carcinoma of the gallbladder. Hepato-Gastroenterology, 1996;43:527-531
4 许红兵，萧荫祺，钱志平，李为民. DSA在不能手术肝癌诊治中的应用. 中国肿瘤临床，1992；19：451-453
5 Nakamura H, Hashimoto T, Oi H. Treatment of hepatocellular carcinoma by segmental hepatic artery injection of
adriamycin-in-oil emulsion with overflow to segmental portal veins. Acta Radiol, 1990;31:347-352, http://www.100md.com(杜继东 李为民 许红兵 萧荫祺 邹一平 陆 霞)
项目负责人 杜继东中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 1999-10-03 接收日期 1999-12-01
Subject headings gallbladder neoplasms/diagnosis; gallbladder neoplasms/therapy; angiography; liver neoplasms/therapy
主题词 胆囊肿瘤/诊断；胆囊肿瘤/治疗；血管造影术；肝脏肿瘤/治疗
, http://www.100md.com
1989-11/1998-09，我院共收治晚期胆囊癌肝转移患者32例，对其施行了经肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)，近期效果比较满意，报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 晚期胆囊癌肝转移患者32例，男10例，女22例，年龄45岁～69岁，平均56岁. 均通过病史及B超、CT，ERCP等检查⒕旨跤把茉煊DSA)进一步确诊为晚期胆囊癌肝转移. 后经手术及病理证实. 其中单纯右肝转移19例，全肝转移13例，梗阻性黄疸6例，腹腔内有肿大淋巴结5例，腹水5例，血清AFP检查均正常.
1.2 方法 采用西门子双C形臂DSA系统，以Seldingers法经股动脉穿刺置入7F的Simen导管，尖端置入肝固有动脉，注入造影剂行DSA检查，如为单纯右肝转移，可将导管在导丝协助下超选择置入右肝动脉. 化疗药物采用丝裂霉素(MMC) 20mg，表阿霉素(EADM)40mg 及5-氟脲嘧啶(5-FU)2g，栓塞剂采用400g/L碘化油10mL～20mL及明胶海绵颗粒. 首先用泛影葡胺将碘化油与化疗药水溶液充分混合成乳悬液，缓慢注入肝动脉，然后将明胶海绵颗粒加入生理盐水注入，5min～10min后于透视下观察肝脏及胆囊区，可见病灶处碘化油沉积而形成浓染区. 治疗后动态观察1wk～3wk肝功能各项指标变化后行B超及CT检查，了解胆囊癌原发灶及肝转移灶变化，病灶长径缩小15%为有效，增大15%为恶化，变化在15%以内为无变化.
, 百拇医药
2 结果
DSA检查32例均显示在胆囊区有明显紊乱的多血管影象，与CT及B超提示的胆囊癌病灶大小及位置相符，从而说明胆囊癌原发灶为多血管型肿瘤. 多血管型肝转移灶10例：病灶区在动脉相可见较多紊乱成团状的肿瘤血管网，实质期可见高度浓染区；少血管型肝转移灶22例：病灶区在动脉相可见血管绕行而呈“抱球征”实质期可见染色缺损区. 本组诊断符合率为88%(28/32)，余4例可能因肿瘤血供较少而显影不佳所致. 胆囊癌原发灶治疗有效率为72%(表1)，肝转移灶治疗有效率为59%，其中多血管型为90%(9/10)，少血管型为45%(10/22). 本组随访1a存活率为47%，3年存活率为16%. 治疗后肝功变化见表2.
表1 TACE对胆囊癌原发灶及肝转移灶的近期治疗效果(n,%)
| 类型 | n | 治疗效果(3wk后) | t(生存期)/a | |||
| 有效 | 无变化 | 恶化 | >1a | <1a | ||
| 胆囊原发灶 | 32 | 23(72) | 7(22) | 2(6) | 20(62) | 12(38) |
| 多血管型转移灶 | 10 | 9(90)a | 1(10) | 0 | 8(80)a | 2(20) |
| 少血管型转移灶 | 22 | 10(45) | 5(23) | 7(32) | 7(32) | 15(68) |
, 百拇医药
aP<0.05，χ2=6.24, vs 少血管型肝转移灶；cP<0.05，χ2=6.41，vs 少血管型肝转移灶.
表2 胆囊癌肝转移TACE治疗后肝功能变化(X±s)
| 检测项目 | 治疗前 | t(治疗后)/wk | ||
| 1 | 2 | 3 | ||
| ALT(U/L) | 66±23 | 127±35a | 103±29b | 71±24 |
| BT(μmol/L) | 20±5 | 47±12a | 38±9b | 23±7 |
| BD(μmol/L) | 13±3 | 24±7a | 20±5b | 13±4 |
| PT(s) | 15±4 | 26±7a | 21±7 | 16±4 |
| PA(%) | 96±26 | 51±20a | 71±22 | 91±23 |
| TP(g/L) | 57±12 | 51±11 | 52±11 | 55±12 |
| Alb(g/L) | 33±7 | 28±5 | 29±6 | 31±6 |
, 百拇医药
aP<0.01，bP<0.05，vs 治疗前.
3 讨论
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，在消化系统最常见恶性肿瘤中位居第五，而且近年来其发病率有增加的趋势[1]，它具有发病隐匿、恶性程度高及转移早等特点. 临床上胆囊癌的诊断绝大多数属于晚期，失去根治性手术的机会，治疗上较困难，且晚期胆囊癌姑息性手术后生存率并无明显提高[2]，Rcckert et al[3]报道胆囊癌手术后五年生存率低于5%. 由于在解剖位置、淋巴引流及血运等方面与肝脏紧密相邻和相通，因此胆囊癌较易发生肝脏转移，其最常见的转移途径有：①经直接蔓延而导致右肝转移；②经胆囊静脉丛和肝外胆管静脉丛引流至门静脉入肝而发生双侧肝转移并累及肝门结构；③经淋巴转移. TACE治疗肝胆恶性肿瘤也已在临床上广泛应用[4,5]. TACE有以下几个优点：①同时可达到诊断和治疗双重目的；②创伤小，并发症较少，全身性化疗反应轻，恢复快；③可以阻断肿瘤的主要血供来源，碘化油栓塞的血管多为末梢小动脉，而明胶海绵栓塞较大的动脉支，可减轻血液流动对碘化油栓塞的冲击，加强了栓塞及化疗效果；④可以提高肿瘤局部的药物浓度，以达到冲击性化疗的目的；⑤碘化油与肿瘤及一些化疗药物有一定亲和性，能使化疗药物在肿瘤区域内滞留较长时间，起到缓释的作用.
, 百拇医药
本结果显示，TACE对晚期胆囊癌原发灶及肝转移灶均有较好的治疗效果，有效率分别为72%和59%，其中对多血管型肝转移灶的有效率(90%)好于少血管型(45%，P<0.05)，一年生存率比较多血管型肝转移灶患者也好于少血管型(P<0.05). 治疗后3wk内TP和ALB变化不大，而ALT，BT，BD以及PT，PA在治疗后1wk进一步异常加重(P<0.01)，提示肝细胞损害的存在，2wk～3wk逐渐恢复至治疗前水平. 因此我们认为，对晚期胆囊癌肝转移患者施行TACE是一种简单而有效的治疗方法，尤其对多血管型肝转移灶者效果更佳. 但应注意一过性肝损害的问题，对肝功能较差、黄疸及腹水患者应慎用或酌情减量治疗.
4 参考文献
1 Collier NA, Blumgart LH. Tumours of the gallbladder. In: Blumgart LH. Ed. Surgery of the liver and biliary tract. 2nd Ed.
, 百拇医药
Livingstone: Churchill, 1994:955-959
2 中华医学会胆道外科学组. 肝外胆道癌全国调查1098例分析. 中华外科杂志，1990；28：516-520
3 Rcckert JC, Ruckert RI, Gellert K. Surgery for carcinoma of the gallbladder. Hepato-Gastroenterology, 1996;43:527-531
4 许红兵，萧荫祺，钱志平，李为民. DSA在不能手术肝癌诊治中的应用. 中国肿瘤临床，1992；19：451-453
5 Nakamura H, Hashimoto T, Oi H. Treatment of hepatocellular carcinoma by segmental hepatic artery injection of
adriamycin-in-oil emulsion with overflow to segmental portal veins. Acta Radiol, 1990;31:347-352, http://www.100md.com(杜继东 李为民 许红兵 萧荫祺 邹一平 陆 霞)