良性胆管狭窄568例的分类和外科治疗
中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038
项目负责人 龚建平中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038
收稿日期 1999-09-21 接收日期 1999-11-15
Subject headings biliary strictures/classification; biliary strictures/surgery; biliary strictures/diagnosis
主题词 胆管狭窄/分类；胆管狭窄/外科学；胆管狭窄/诊断
, 百拇医药
良性胆管狭窄(benign biliary strictures, BBS)是胆道外科处理中的难点之一，也是影响胆道外科手术疗效的主要因素之一. BBS包括先天性、创伤性、放射性、胆石性及感染性等多种因素造成胆管狭窄[1，2]， 其中肝胆管结石患者BBS的发生率高达24%[3]. 我院1975/1998共收治BBS患者568例，其病因、分类及治疗措施总结分析如下.
1 材料和方法
女352例，男216例，年龄11岁～73岁，平均48岁. 298例伴合并有胆管结石，253例曾行各种胆道手术治疗. BBS原因见表1. 参照Frattaroli胆管狭窄的分类标准[1]并作修改，将胆管狭窄分为6种类型. 546例接受各种胆道手术治疗，具体手术方式见表2. 278例患者接受随访，随访时间0.5a～23a，平均8.9a. 判断疗效标准为：优良，无胆道症状；中等，有轻至中度胆道症状，需药物治疗；差，有严重的胆道症状或再狭窄需再次手术.
, 百拇医药
根据胆管狭窄的部位不同，可将胆管狭窄分为6种类型. A类，十二指肠乳头狭窄，共71例；B型，胆总管或肝总管狭窄，肝总管长度大于2cm，共79例；C型，肝总管狭窄，肝总管长度<2cm，共82例；D型，缺乏肝总管，但肝门部结构完整，共35例；E型，左、右肝管汇合处狭窄，左右肝管结构完整共102例；F型，左肝管或(和)右肝管狭窄，共199例. 其中左肝管狭窄128例，右肝管狭窄42例，左右肝管均狭窄29例. 278例患者随访结果：210例(75.5%)患者效果优良，40例(14.4%)效果中等，28例(10.1%)疗效较差. 术后死亡9例，死亡率为1.7%，死亡原因包括感染性休克3例，肝肾综合征2例，肺部感染1例，心肌梗塞1例. 术后并发症的发生率为14.3%(78例，表3).
表1 BBS 568例的原因
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表2 BBS 546例的主要手术方式
, 百拇医药
表3 术后主要并发症78例类型
, 百拇医药
2 讨论
胆管狭窄的部位是影响BBS手术疗效的关键. 因此，根据狭窄部位进行的分类对指导手术方式的选择具有临床意义. 有关胆管狭窄的分类方法有多种多样，其中Frattaroli et al[1]分类方法最常用. 但是在这些分类中，十二指肠乳头狭窄和肝胆管狭窄未包括在内，但这几种类型的狭窄在临床上并非少见. 因此我们将Frattaroli提出的胆管狭窄的分类进行补充，将十二指肠乳头狭窄定为A型狭窄，左或右肝管狭窄定为F型，进一步完善了胆管狭窄的分类. BBS狭窄外科处理的原则是解除狭窄、去除病灶、通畅引流[3]. 手术治疗BBS的关键建立胆汁内引流，预防胆汁瘀积、胆管炎发生、胆石形成及胆管再狭窄. 根据我们的经验，我们认为BBS的手术方式应根据狭窄的类型、程度及患者的状态而定. 对A型狭窄，年轻患者可选乳头扩约肌切开成形术，而老年患者可行EST；手术后乳头再狭窄者，若胆总管直径小于1.5cm，可考虑再次行乳头扩约肌切开成形术或EST[4]；由于其狭窄位置低，愈后好. 对B型狭窄，应选择胆(肝)总管-空肠Roux-y吻合术，而胆总管十二指肠吻合仅适宜70岁以上的先嘶蛞研蠦illrothⅡ式胃大部切除的患者；C型和D型狭窄，肝管空肠Roux-y吻合术是最常用的术式[5]. 在吻合中，为了预防再狭窄，尽可能行粘膜对粘膜吻合[6]. 对E型和F型狭窄，应尽量切除所有的瘢痕，通过整形重建胆管后壁，并与空肠行Roux-en-y吻合术. 若肝门显露不好，可以先切除一部分肝方叶再行吻合术[7].
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各种胆肠吻合是处理BBS的基本方法[8]. 在此基础上，为了清除病灶，纠正狭窄，还可同时行肝叶切除等联合手术[3]. 若肝门处胆管仅轻度狭窄，也可考虑行修补术，修复的组织包括带血管蒂的胃浆肌瓣、胆囊壁、肝园韧带等[9]. 胆管修补因保留了Oddi扩约肌功能，能防止逆行感染，早期效果好，但部分患者远期效果欠佳，少数可出现胆管再狭窄. 胆肠吻合可利用肝(胆)总管和(或)Ⅰ～Ⅲ级胆管进行吻合，吻合时应注意以下几点：①所有瘢痕组织必须切除，尽可能粘膜对粘膜的吻合，吻合口两端不能有张力；②肝管-空肠Roux-en-y吻合术效果最确切，而胆总管十二指肠吻合术效果最差，除个别老年或重危患者外，尽可能不用此种吻合术；③空肠粘膜层对胆管壁的单层吻合术可预防吻合口再狭窄.
3 参考文献
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1 Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, Illomei G, Pappalardo G. Benign biliary strictures: a review of 21 years of experience.
J Am Coll Surg, 1996;183:506-513
2 Ando H, Ito T, Kaneko K, Seo T, Ito F. Intrahepatic bile duct stenosis causing intrahepatic calculi formation following excision of
a choledochal cyst. J Am Coll Surg, 1996;183:56-60
3 Huang ZQ, Huang XQ. Evolution of surgical treatment of intrahepatic lithiasis in China. China Natl J New Gastroenterol,
, http://www.100md.com
1997;3:131-133
4 Gibbons JC, Williams SJ. Progress in the endoscopic management of benign biliary strictures. J Gastroenterol Hepatol,
1998;13:116-124
5 Millis JM, Tompkins RK, Zinner MJ, Longmire WP, Roslyn JJ. Management of bile duct strictures. Arch Surg, 1992;127:1077-1084
6 Genest JF, Nanos E, Broniatowski SG, Vogt D, Hermann RE. Benign biliary strictures: an analytic review (1970 to 1984).
, 百拇医药
Surgery, 1986;99:409-413
7 Tocchi A, Costa Q, Lepre L, Liotta G, Mazzoni G, Sita A. The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of
benign bile duct strictures. An Surg, 1996;224:162-167
8 Nealon WH, Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg,
1996;223:639-648
9 He ZP, Wang AC, Han BL, Zhang QZ, He Y, Gu HG, Huang ZQ. Surgical treatment for hilar bile duct stricture.
Chin J Surg, 1994;32:266-268, 百拇医药(龚建平 韩本立 周永碧)
项目负责人 龚建平中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038
收稿日期 1999-09-21 接收日期 1999-11-15
Subject headings biliary strictures/classification; biliary strictures/surgery; biliary strictures/diagnosis
主题词 胆管狭窄/分类；胆管狭窄/外科学；胆管狭窄/诊断
, 百拇医药
良性胆管狭窄(benign biliary strictures, BBS)是胆道外科处理中的难点之一，也是影响胆道外科手术疗效的主要因素之一. BBS包括先天性、创伤性、放射性、胆石性及感染性等多种因素造成胆管狭窄[1，2]， 其中肝胆管结石患者BBS的发生率高达24%[3]. 我院1975/1998共收治BBS患者568例，其病因、分类及治疗措施总结分析如下.
1 材料和方法
女352例，男216例，年龄11岁～73岁，平均48岁. 298例伴合并有胆管结石，253例曾行各种胆道手术治疗. BBS原因见表1. 参照Frattaroli胆管狭窄的分类标准[1]并作修改，将胆管狭窄分为6种类型. 546例接受各种胆道手术治疗，具体手术方式见表2. 278例患者接受随访，随访时间0.5a～23a，平均8.9a. 判断疗效标准为：优良，无胆道症状；中等，有轻至中度胆道症状，需药物治疗；差，有严重的胆道症状或再狭窄需再次手术.
, 百拇医药
根据胆管狭窄的部位不同，可将胆管狭窄分为6种类型. A类，十二指肠乳头狭窄，共71例；B型，胆总管或肝总管狭窄，肝总管长度大于2cm，共79例；C型，肝总管狭窄，肝总管长度<2cm，共82例；D型，缺乏肝总管，但肝门部结构完整，共35例；E型，左、右肝管汇合处狭窄，左右肝管结构完整共102例；F型，左肝管或(和)右肝管狭窄，共199例. 其中左肝管狭窄128例，右肝管狭窄42例，左右肝管均狭窄29例. 278例患者随访结果：210例(75.5%)患者效果优良，40例(14.4%)效果中等，28例(10.1%)疗效较差. 术后死亡9例，死亡率为1.7%，死亡原因包括感染性休克3例，肝肾综合征2例，肺部感染1例，心肌梗塞1例. 术后并发症的发生率为14.3%(78例，表3).
表1 BBS 568例的原因
| 原因 | n | % |
| 胆结石 | ||
| 肝内胆管结石 | 205 | 37.6 |
| 肝外胆管结石 | 93 | 17.0 |
| 手术后狭窄 | ||
| 胆囊切除术或LC | 85 | 15.6 |
| 胆囊切除+T管引流 | 72 | 13.2 |
| 胆肠吻合口狭窄 | 68 | 12.5 |
| 乳头扩约肌成形术 | 20 | 3.7 |
| 胃大部切除术 | 5 | 0.9 |
| 其他 | 3 | 0.6 |
| 术后腹腔感染 | 13 | 2.3 |
| 其他原因 | 2 | 0.4 |
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表2 BBS 546例的主要手术方式
| 手术方式 | n | % |
| 胆肠吻合术 | ||
| 肝管空肠吻合术 | 189 | 34.6 |
| 胆总管空肠吻合术 | 77 | 14.1 |
| 胆总管十二指肠吻合术 | 11 | 2.01 |
| 肝叶切除术+胆肠吻合术 | 144 | 26.4 |
| 肝叶切除术 | 13 | 2.4 |
| 胆管成形术或胆管修补术 | 21 | 3.8 |
| 门静脉减压+胆肠吻合术 | 13 | 2.8 |
| 乳头扩约肌成形术或EST | 69 | 12.6 |
| 其他手术 | 9 | 1.7 |
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表3 术后主要并发症78例类型
| 并发症 | n | % |
| 近期并发症 | ||
| 胆瘘 | 10 | 12.8 |
| 膈下积液或积脓 | 8 | 10.3 |
| 切口感染 | 7 | 9.0 |
| 肺部感染 | 3 | 3.9 |
| 胃肠道出血 | 3 | 3.8 |
| 其他 | 5 | 6.4 |
| 远期并发症 | ||
| 复发性胆管炎 | 15 | 19.2 |
| 残余结石或结石复发形成 | 12 | 15.4 |
| 吻合口狭窄 | 7 | 9.0 |
| 胆管癌变 | 5 | 6.4 |
| 胆汁性肝硬变或门脉高压症 | 3 | 3.8 |
| 合计 | 78 | 100 |
, 百拇医药
2 讨论
胆管狭窄的部位是影响BBS手术疗效的关键. 因此，根据狭窄部位进行的分类对指导手术方式的选择具有临床意义. 有关胆管狭窄的分类方法有多种多样，其中Frattaroli et al[1]分类方法最常用. 但是在这些分类中，十二指肠乳头狭窄和肝胆管狭窄未包括在内，但这几种类型的狭窄在临床上并非少见. 因此我们将Frattaroli提出的胆管狭窄的分类进行补充，将十二指肠乳头狭窄定为A型狭窄，左或右肝管狭窄定为F型，进一步完善了胆管狭窄的分类. BBS狭窄外科处理的原则是解除狭窄、去除病灶、通畅引流[3]. 手术治疗BBS的关键建立胆汁内引流，预防胆汁瘀积、胆管炎发生、胆石形成及胆管再狭窄. 根据我们的经验，我们认为BBS的手术方式应根据狭窄的类型、程度及患者的状态而定. 对A型狭窄，年轻患者可选乳头扩约肌切开成形术，而老年患者可行EST；手术后乳头再狭窄者，若胆总管直径小于1.5cm，可考虑再次行乳头扩约肌切开成形术或EST[4]；由于其狭窄位置低，愈后好. 对B型狭窄，应选择胆(肝)总管-空肠Roux-y吻合术，而胆总管十二指肠吻合仅适宜70岁以上的先嘶蛞研蠦illrothⅡ式胃大部切除的患者；C型和D型狭窄，肝管空肠Roux-y吻合术是最常用的术式[5]. 在吻合中，为了预防再狭窄，尽可能行粘膜对粘膜吻合[6]. 对E型和F型狭窄，应尽量切除所有的瘢痕，通过整形重建胆管后壁，并与空肠行Roux-en-y吻合术. 若肝门显露不好，可以先切除一部分肝方叶再行吻合术[7].
, http://www.100md.com
各种胆肠吻合是处理BBS的基本方法[8]. 在此基础上，为了清除病灶，纠正狭窄，还可同时行肝叶切除等联合手术[3]. 若肝门处胆管仅轻度狭窄，也可考虑行修补术，修复的组织包括带血管蒂的胃浆肌瓣、胆囊壁、肝园韧带等[9]. 胆管修补因保留了Oddi扩约肌功能，能防止逆行感染，早期效果好，但部分患者远期效果欠佳，少数可出现胆管再狭窄. 胆肠吻合可利用肝(胆)总管和(或)Ⅰ～Ⅲ级胆管进行吻合，吻合时应注意以下几点：①所有瘢痕组织必须切除，尽可能粘膜对粘膜的吻合，吻合口两端不能有张力；②肝管-空肠Roux-en-y吻合术效果最确切，而胆总管十二指肠吻合术效果最差，除个别老年或重危患者外，尽可能不用此种吻合术；③空肠粘膜层对胆管壁的单层吻合术可预防吻合口再狭窄.
3 参考文献
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1 Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, Illomei G, Pappalardo G. Benign biliary strictures: a review of 21 years of experience.
J Am Coll Surg, 1996;183:506-513
2 Ando H, Ito T, Kaneko K, Seo T, Ito F. Intrahepatic bile duct stenosis causing intrahepatic calculi formation following excision of
a choledochal cyst. J Am Coll Surg, 1996;183:56-60
3 Huang ZQ, Huang XQ. Evolution of surgical treatment of intrahepatic lithiasis in China. China Natl J New Gastroenterol,
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1997;3:131-133
4 Gibbons JC, Williams SJ. Progress in the endoscopic management of benign biliary strictures. J Gastroenterol Hepatol,
1998;13:116-124
5 Millis JM, Tompkins RK, Zinner MJ, Longmire WP, Roslyn JJ. Management of bile duct strictures. Arch Surg, 1992;127:1077-1084
6 Genest JF, Nanos E, Broniatowski SG, Vogt D, Hermann RE. Benign biliary strictures: an analytic review (1970 to 1984).
, 百拇医药
Surgery, 1986;99:409-413
7 Tocchi A, Costa Q, Lepre L, Liotta G, Mazzoni G, Sita A. The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of
benign bile duct strictures. An Surg, 1996;224:162-167
8 Nealon WH, Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg,
1996;223:639-648
9 He ZP, Wang AC, Han BL, Zhang QZ, He Y, Gu HG, Huang ZQ. Surgical treatment for hilar bile duct stricture.
Chin J Surg, 1994;32:266-268, 百拇医药(龚建平 韩本立 周永碧)