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编号:10696762
溃疡性结肠炎氨基水杨酸类药物和皮质类固醇药物治疗
http://www.100md.com 2000年3月15日 《世界华人消化杂志》 2000年第3期
    

    Subject headings
colitis, ulcerative/therapy; colitis, ulcerative/drug therapy

    主题词 结肠炎,溃疡性/治疗;结肠炎,溃疡性/药物疗法

    目前治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)的主要药物仍为氨基水杨酸类和皮质类固醇类,现就其临床应用介绍如下:

    1 氨基水杨酸类药

    1.1 柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine, SASP)
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    1.1.1 临床应用 SASP是目前治疗溃疡性结肠炎的首选药物. 经口服后在肠道菌丛的偶氮还原酶作用下,SASP裂解为5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP). 5-ASA是其主要的有效成分. SASP主要用于轻、中型溃疡性结肠炎的治疗,对于重症病例多与激素类药物联用. 因为SASP的代谢与正常肠道菌群有关,如同时服用抗生素就会延缓此药的分解代谢;硫酸亚铁及消胆胺会妨碍SASP的吸收;SASP可加强抗凝剂、口服降糖药和保泰松的作用;SASP可妨碍叶酸的吸收,因此长期用SASP者,须补充叶酸1mg/d.

    1.1.2 毒副作用[1,2] 常见的不良反应有消化道症状如恶心、呕吐、厌食、消化不良等,还可表现为发热、头痛、关节痛和皮疹. 长期服用SASP可导致男性精液及精子异常,停药3mo常可恢复. SASP对妇女的生育能力无明显影响. 对于妊娠妇女及胎儿未发现特殊不良反应. SASP仅有微量经乳汁排泌,对患有病理性新生儿黄疸者,似有不良影响,但对健康新生儿无任何风险. 过敏性皮炎、溶血性贫血、粒细胞缺乏、肝毒性、再生障碍性贫血、类血清病、支气管痉挛、肉芽肿等不良反应少见但较严重,须及时停药,并予以对症处理.
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    1.1.3 对SASP不耐受者的处理[3] 对SASP不能耐受者可采用脱敏疗法:暂停药1wk~2wk后,从0.125g/d~0.25g/d开始,每周递增125mg,直至2g/d. 高度过敏者可先从25mg/d开始. 如中途有反应,药量维持数日不变,待副作用消失后再加量. 脱敏期间须密切观察,如出现严重不良反应则禁忌再用.

    1.2 新型水杨酸类药物 ①SASP栓:轻、中症患者,早晚排便后各用1粒,症状缓解后减为维持量,每晚或隔日用肛栓一粒. 该剂型对直肠病变较为适宜. ②偶氮二水杨酸(olsalazine):由2分子5-ASA以偶氮键联接而成. 口服后在胃及小肠不吸收,到达回肠末端及结肠后被细菌裂解为2分子5-ASA,而发挥其局部抗炎作用. 其疗效与SASP相似,但其耐受性好[4]. ③ 5-ASA:5-ASA为SASP的有效成分,在国外正在替代SASP,其副作用较小,耐受性好. 有以下几种缓释剂型可供口服:Pentasa,Asacol,Salofak,Rowasa等,与SASP相比,疗效无明显优越性
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5 ]. ④ 4-氨基水杨酸(4-ASA)又称PAS,2g/d灌肠或4g/d口服,疗效与泼尼松龙20mg/d相似. ⑤ 5-ASA灌肠剂和栓剂:5-ASA灌肠剂每晚4g/100mL,症状缓解后减至隔晚1g维持. 5-ASA 4g/100mL,2次/wk灌肠可用于预防复发. 5-ASA栓剂(rowasa):1~2次/d给药,适用于病变位于直肠者. 对于直肠UC,5-ASA灌肠剂与口服SASP疗效相似,但副反应较少发生[6].

    2 皮质类固醇类药物

    皮质类固醇类药物能够控制炎症、抑制自体免疫反应、减轻中毒症状,是治疗溃疡性结肠炎的主要药物之一. 主要适应证有:SASP或5-ASA疗效不佳者;急性发作期;重型或暴发型UC. 常用药物有强的松、强的松龙、氢化可的松、促肾上腺皮质激素等. 以下是几种新型皮质类固醇制剂,此类药物抗炎作用强,而全身副作用少[3]. 丁地去炎松(budesonide):从肠道吸收后,首次经肝脏迅速灭活,对血皮质醇无影响. 二丙酸倍氯松:此药对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显影响. 可灌肠给药. 巯氢可的松:其灌肠剂被吸收后,能首先被肝脏完全灭活,而不进入体循环,不会导致葡萄糖、钠、钾等代谢紊乱. 部分对氢化可的松或SASP、5-ASA无效者,用本药保留灌肠常有明显疗效. 该类药物长期应用易产生副作用,且不能防止复发. 故症状好转后,即应减量至停药.
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    3 治疗方案

    溃疡性结肠炎的治疗须依据病情的严重程度及病变的范围而定. 治疗分初始治疗和维持治疗两个阶段.

    3.1 轻、中型UC的治疗 初始治疗:即发作期治疗,如病变部位局限于直肠、乙状结肠或距肛门30cm~40cm以内的远端结肠,采用药物保留灌肠局部给药的方法较为适合. 保留灌肠的药物种类有很多,有不同报道,我们常用的方法是:①SASP 4g~6g或5-ASA 4g,②氢化可的松100mg或地塞米松5mg~10mg,③普鲁卡因或利多卡因适量,④中药锡类散1支,⑤灭滴灵0.2g. 将上述药物溶于100mL~200mL温水中,睡前排便后保留灌肠,保留时间愈长愈好,1~2次/d可暂不用激素类药物,如疗效不佳时再加用. 我们用此方法治疗UC多年,其疗效确切,患者依从性好. 如病变仅局限于直肠可用SASP或5-ASA栓剂;2~3次/d,也可用可的松泡沫剂1~2次/d,至症状消失后减量为每晚或每3晚1次,维持治疗. 如局部给药无效或患者不能耐受,可改用口服给药. 如病变范围广泛,侵及左半结肠或全结肠则须口服给药,常用SASP 4g~6g/d或5-ASA 2.0g~4.8g/d、偶氮水杨酸2g~3g/d,分次口服. 可先从小剂量开始,如患者能耐受,逐渐增加至上述剂量. 可同时给予药物保留灌肠,症状缓解后停止灌肠,仅用口服药物维持治疗. 如上述治疗无效,可改用激素治疗,常用强的松40mg~60mg/d,分次口服,症状缓解后减量至5mg~10mg/d,维持6mo停药,激素减量过程中或停药后给予SASP或5-ASA维持治疗. 维持治疗:UC极易复发,维持治疗非常重要. 经初始治疗,症状缓解后,逐渐减少药物剂量,进行维持治疗,以防止复发. 常用SASP 1g~2g/d或5-ASA 1.2g~2.4g/d、偶氮水杨酸1g/d口服,维持时间至少1a以上. 长期用SASP者应补充叶酸1g/d. 一般不用皮质类固醇类药物维持治疗,因长期应用激素副作用大,且不能很好地预防UC的复发. 病变局限于直肠者可用5-ASA栓,每晚或每3晚1枚,维持治疗. 对于直肠、乙状结肠病变可用5-ASA灌肠剂或SASP灌肠,每晚或每3晚1次. 对初次发病且疗效好者可不必维持治疗,因这种患者可保持长时间不复发.
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    3.2 重型和暴发型UC的治疗 此时须静脉给予激素治疗,如氢化可的松100mg或甲基强的松龙16mg~20mg,1次/8h;或者是强的松龙30mg,1次/12h;也可用促肾上腺皮质激素(ACTH)100U/d,疗效较好. 在静脉用药的同时可加用激素(氢化可的松100mg或氟美松5mg~10mg)及SASP或5-ASA保留灌肠. 病情控制后,静脉用激素逐渐减量、停用,然后改用口服激素治疗,常用强的松40mg~60mg/d,症状缓解后减量至5mg~10mg/d,服用6mo停药,在激素减量过程中或停药后给予SASP或5-ASA继续维持治疗.

    4 参考文献

    1 芮耀诚,张万年,李万亥,郑钦岳. 现代药物学. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1999:780-782
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    2 黄向谦. 胃肠道疾病治疗学. 第1版. 天津:天津科技出版社,1996:674-677

    3 邓长生,夏冰. 炎症性肠病. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1998:265-267

    4 Klilerich S, Ladefoged K, Rannem T, Ranlφv PJ. The Danish Osalazine Study Group. Prophylatic effects of olsalazine ν

    sulphasalazine during 12 months maintenance treatment of ulcerative colitis. Gut, 1992;33:252-255

    5 Sutherland Lloyd R, May Gary R, Shaffer Eldon A. Sulfasalazine Revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in treatment

    of ulcerativecolitis. Ann Intern Med, 1993;118:540-549

    6 Kam L, Cohen H, Dooley C, Rubin P, Orchard J, Nester T, Daly R. A double-blind comparison of mesalamine rectal suspension

    enema and oral sulfasalazine in the treatment of distal ulcerative colitis. Gastroenterology, 1994;106:A707, 百拇医药(秦成勇 韩国庆)