溃疡性结肠炎的外科治疗
Subject headings colitis, ulcerative/surgery; colitis, ulcerative/therapy; proctocolectomy
主题词 结肠炎，溃疡性/外科学；结肠炎，溃疡性/治疗；结肠切除术
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)属内科治疗范畴，但有20%～30%的患者药物治疗无效或出现并发症，需手术治疗. 现就UC外科治疗问题进行讨论.
1 手术适应证
UC病情复杂而多变，其手术时机和指征选择目前尚无统一标准. 一般国外指征选择较宽,国内较严,但近年来随着手术技术的成熟和效果的提高,国内手术指征亦有逐渐放宽的趋势. 我们认为以下情况应行手术：①结肠穿孔或疑有穿孔. ②大量血便. ③中毒性巨结肠症. ④爆发型重症病例，经内科治疗5d～7d无效，病情急剧恶化. ⑤慢性反复发作，内科治疗效果不佳，难以维持正常生活和工作. ⑥全结肠型病例，结肠已形成纤维狭窄管状物，失去功能. ⑦有局部并发症，如梗阻、狭窄、肠瘘等. ⑧癌变或疑有癌变. ⑨有严重的肠道外并发症，如关节炎、皮肤粘膜病变、结膜炎、硬化性胆管炎等. 切除病变结肠后对缓解和控制肠症状很有价值. ⑩青少年患者，出现生长发育障碍.
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2 术前准备
UC患者术前应进行充分准备,除一般术前准备外，有两个问题应特别重视. 一是营养问题. UC患者病情反复发作消耗增加、营养摄入不足、消化道吸收障碍，多伴有营养不良,故术前应给予充分的营养支持. 一般可选择肠外营养或(和)肠内营养. 近来主张行肠内营养，此法不仅可提供足够的营养物质，且有利于控制急性期症状及维护肠粘膜功能[1]. 二是抗炎药物应用. 急性期患者手术时,术前应使用抗炎药物如柳氮磺胺吡啶、5-氨基水杨酸及激素等，以控制症状，从而有利于手术进行. 但长期应用会产生许多副作用，对手术不利. 因此应选择合适剂量和疗程. 一般选用最小剂量，时间1wk～2wk为宜.
3 手术方式及选择
3.1 急诊手术 目的是控制病情恶化，挽救生命. 此类患者病情重、全身情况差，故手术应力求简单有效. 可选用的方法有：①结肠大部切除，回肠及乙状结肠造口. ②回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口. 适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者. ③回肠断端造口. 适用于因全身或局部原因不能行以上两种手术者. 经急诊手术者，待患者病情稳定、一般情况改善后，应行择期根治性手术.
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3.2 择期手术 目的是彻底治愈UC. 可选术式有以下几种：①乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合. ②全结肠直肠切除、回肠造口. ③全结肠直肠切除、回肠贮袋造口. ④全结肠切除、回直肠吻合. ⑤全结肠直肠切除、回肛吻合(IAA). ⑥全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合(IPAA). 乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合术适应于病变局限于结肠远端和直肠的UC患者. 手术时，切除病变的乙状结肠、直肠或直肠粘膜，然后将降结肠或横结肠与肛管吻合. Brunel et al[2] 为27例病变局限于结肠远端的UC患者施行了该术式，结果腹泻等症状得到有效控制，效果满意. 全结肠切除、回直肠吻合术仅适用于少数直肠无病变者. 该术式简单、易于操作，术后可保留直肠的贮便功能及排尿和男性性功能. 由于残留的直肠仍有发生UC及癌变的可能，术后须定期随访.
全结肠直肠切除、回肠造口对UC来说是彻底性的治疗方法，但术后的回肠造口常令患者难以接受，目前已被其他保肛术式所代替. 如患者年龄大、体质差、肛门括约肌功能不全或合并低位直肠癌时，仍需采用该术式. 不过应行回肠贮袋式造口. 贮袋远侧回肠段可制成一可控性乳头状活瓣，以便定期插管排泄肠液，提高生活质量. IAA及IPAA是近年来手术治疗UC颇受推崇的方法. 这类手术既切除了结直肠(或直肠粘膜)，又能保留有一定功能的肛门，尤其是IPAA，既能保留较好的排尿功能及男性性功能，又因其贮袋的贮粪功能可减少排便次数，生活质量较好，更受患者欢迎. 手术时，切除全结肠及直肠中上段，剥除直肠下段粘膜，充分游离末段回肠，使回肠末端能顺利地拉至盆腔，经直肠肌鞘与肛管吻合. 如采用IPAA术式，系膜充分游离后，将末端回肠制成贮袋，然后与肛管吻合. 回肠贮袋的形式有4种：J型、S型、H型、W型. 何种贮袋为优，目前尚难定论. 从术后效果看，以W型贮袋最佳，但其操作复杂，手术时间长，不能应用吻合器. 因此，目前仍以操作简单、与吻合器配合方便的J型袋术式应用较广[3]. 最近，Meagher et al[4]总结了1310例UC施行J型袋回肠肛管吻合术长期随访结果，效果良好，失败率仅为10%. 不少学者认为，行IAA和IPAA时应同时行预防性回肠造口，但我们认为不能一概而论，应视患者情况而定.
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4 术后处理
应注意以下几点：①继续进行营养支持，可选择深静脉置管行肠外营养. 如术中已行空肠造口，可进行早期肠内营养. ②对有回肠造口者，应及早开放造口，配用合适的造口袋. 造口袋应为透明，易于观察造口粘膜的血运及排泄肠液的颜色，记录排泄液的量. 同时要加强造口周围皮肤的护理工作. ③为减少消化液的分泌，减轻腹泻，可应用生长抑素类药物如善宁、施他宁等，我们体会可明显减少吻合口瘘的发生率. ④盆腔或骶前放置的引流管应在7d～9d后拔除. ⑤定期扩肛，2次/d，持续3mo，以防止吻合口狭窄. ⑥对于没有切除全部病变肠管者，术后应继续应用SASP或5-ASA等抗炎药物. 但IPAA术后一般无需应用.
5 并发症
UC患者择期手术死亡率为l%，但手术并发症可达30%～57.7%[5]. 常见并发症有盆腔感染和吻合口瘘、吻合口狭窄、贮袋炎、肛瘘、回肠阴道瘘、性功能障碍、肾结石等. 盆腔感染和吻合口瘘是术后最严重的并发症，一旦发生，对IAA和IPAA来讲，常意味着手术失败，可能最终需行回肠造口，故必需十分注意防治. 预防的关键在于手术时保证回肠的血运、无张力及妥善缝合，另外保留的肌鞘不要过长、过紧，避免肌鞘肠壁间积液. 对高危患者应行暂时性回肠造口. 术后应用善宁等药物亦起一定作用. 引流要保持通畅，不要拔除过早. 发生吻合口瘘后,应给予禁食、充分引流、应用善宁及肠外营养. 2wk后如仍不能治愈，应行回肠造口. 贮袋炎是常见的晚期并发症之一，病因不清，可能与贮袋内细菌过增殖，或与有些类型贮袋的输出肠管过长有关，后者属技术问题. 贮袋炎也较难治，可试用甲硝唑等抗菌药物和其他抗炎药如SASP或5-ASA等可能奏效，如药物久治不愈，则需切除贮袋方能消除症状.
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6 参考文献
1 陈强谱编著. 临床肠内营养. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1998:213-218
2 Brunel M, Penna C, Tiret E, Balladur P, Parc R. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut, 1999;45:542
3 Corman ML. Ucerative colitis in colon and rectal surgery. 4ed. Philadelphia: Ippincott-Raven Publish, 1998:1079
4 Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis complications
and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg, 1998;85:800-803
5 Belliveau P, Trudel J, Vasilevsky CA, Stein B, Gordon PH. Ileoanal anastomosis with reservoirs: complications and long-term
results. Can J Surg, 1999 ;42:345-352, 百拇医药(陈强谱)