胆道术后经双腔T管胆道冲洗的应用价值
滨州医学院附属医院肝胆外科 山东省滨州市 256603
项目负责人 陈强谱滨州医学院附属医院肝胆外科 山东省滨州市 256603
Tel. 0086-543-3324131
Email. drcqp@263.net
收稿日期 2000-06-22 接收日期 2000-06-29
Subject headings biliary tract surgery; irrigation; antibiotics; common bile duct calculi
主题词 胆道外科手术；冲洗法；抗生素类；双腔T管；胆总管结石
, http://www.100md.com
陈强谱, 欧琨, 邢雪, 周旭, 裴象昌. 胆道术后经双腔T管胆道冲洗的应用价值. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1435-1436
胆道手术患者的术后处理至关重要. 尽管已有许多进展[1-7],但目前仍有许多问题亟待改进. 近年来，我们对65例胆道手术患者术中放置自制双腔T管[8,9]，术后行胆道冲洗，取得良好效果,现报道如下.
1 材料和方法
1.1 材料 全组65例，男29例，女36例. 年龄18岁～72岁，平均45.6岁. 诊断：肝内外胆管结石60例，胆道蛔虫症2例，原发性肝癌并阻塞性黄疸、壶腹癌并急性重症胆管炎及胆道出血各1例. 术式：肝外胆管切开探查、取石术33例，各种类型胆肠内引流术32例(其中15例患者同时行肝叶切除术). 急诊手术30例，择期手术35例.
, 百拇医药
1.2 方法 全组患者均在处理完胆道病变后放置自制双腔T管. 其外管短臂放于肝外胆管，内管放于肝内二、三级胆管(依据情况放于右侧肝管或左侧肝管内). 手术结束后外管长臂接引流袋引流胆汁,内管连接冲洗液,采用重力滴注法持续冲洗胆道. 一般冲洗速度控制在15～20滴·min-1,每日冲洗液用量1500mL～2000mL. 冲洗液由生理盐水和抗生素配制而成，抗生素多采用庆大霉素和甲硝唑，或依据药敏试验而定. 患者胆道炎症得到控制、引流液颜色正常、无絮状物及细小结石流出后可停止冲洗,但外管仍引流胆道. 经胆道造影证实无残余结石或需进一步治疗的病变后可拔除双腔T管.
2 结果
全组患者除1例重症胆管炎术后12h死于多器官功能衰竭外，余顺利完成冲洗,治愈出院. 冲洗时间3d～15d，平均5.8d. 冲洗时患者均能耐受,无胆道逆行感染及胆瘘发生. 4例冲洗时出现轻度腹痛、腹泻，减慢滴速后症状消失. 2例出现双腔T管外管堵塞，及时处理后堵塞解除，继续完成冲洗. 1例术后d3发生胆道出血，在冲洗液中加入副肾素继续冲洗，4h后出血停止. 胆汁培养：全组术中胆汁细菌培养阳性率为86.9%，冲洗结束时胆汁培养阳性率为5.2%，同期普通T管引流者术中胆汁培养阳性率为85.3%，术后3d～9d，平均5.7d胆汁培养阳性率为36.5%. 残石率：本组中肝内外胆管结石患者术后经胆道造影示残石率为6.7%(4/60)，而同期未行冲洗者为21.8%(12/55). 另外，本组中重症急性胆管炎死亡率为3.4%(1/29)，而同期仅行T管引流者为20.0%(5/25).
, 百拇医药
3 讨论
T管是胆道外科最常用的引流管，置普通T管行胆道引流时,由于T管结构和胆道解剖特点所限一般不主张常规行胆道冲洗,因为可增加胆道压力,易诱发胆瘘和增加胆道感染机会[3,10,11]. 放置U型管可安全的进行胆道冲洗，但此管仅适用于一些胆道的特殊情况，应用范围较窄[3]. 双腔T管是我们对普通T管改进后创用的一种新型引流管，应用范围与普通T管相似，但功能更多，具有引流、冲洗、造影、采集胆汁标本及肠内营养等作用[8,9,12-14]. 胆道内放置双腔T管后,由于该管由放于肝内胆管的内管和放于肝外胆管的外管组成,故经内管注入液体,冲洗胆道后能及时由外管排出体外,不会过高增加胆道压力. 本组患者中，除4例在冲洗时因速度过快而出现暂时性腹痛、腹泻外，余无胆瘘、胆道逆行感染等严重并发症发生，说明经双腔T管行胆道冲洗是安全可行的.
, 百拇医药
我们认为胆道手术后行胆道冲洗有以下作用：①清洁胆道:胆道手术后胆道内常可残留血凝块、炎性絮状物或泥沙结石等. 在普通T管引流时，这些有害物质排除缓慢或不能排除，对胆道炎症的控制及患者的康复十分不利. 胆道冲洗可及时使这些物质排出体外，保证了胆道的清洁; ②降低胆汁粘度：胆石症及胆道感染患者胆汁粘度常明显增高，这与结石的再发有很大关系[15-17]. 胆道冲洗时液体可稀释胆汁,改变胆汁的流变状态,不仅使引流容易保持通畅,而且减少了结石再发的机会;③减少了肠内容物向胆道反流:普通T管引流为负压引流，可使肠液频繁逆流入胆道，污染胆汁[18,19]. 胆道冲洗时，胆道内维持了一定的压力，具有正压引流的作用，避免了肠液的反流; ④充分发挥抗生素的作用：胆道疾病时，肝脏功能常有损害，妨碍了抗生素向胆道的排泄，即使静脉应用大剂量抗生素，但胆道内抗生素的浓度亦很低，起不到有效的抗菌作用[20-27]. 利用含有抗生素的溶液冲洗胆道，可使胆汁中的抗生素浓度明显提高，以便充分发挥其作用.本组冲洗结束时胆汁培养阳性率为5.2%，明显低于未行冲洗者的35.0%(P<0.05). 另外，本组中重症急性胆管炎患者胆道冲洗后的死亡率为3.4%，而未行冲洗者的死亡率为20.0%(P<0.05). 此结果充分证明了胆道冲洗在控制胆道感染和炎症方面的有益作用. 因此,本法对重症急性胆管炎患者尤为适用[28]; ⑤促进胆道残余结石的排出：残余结石一直是肝内外胆管结石患者术后的常见问题之一,尽管目前有许多方法用来处理之[4,5,7,29-32],但效果并不十分理想. 胆道冲洗对此有一定的价值.冲洗时胆汁的不断流动和胆汁的稀释可使胆道手术后残留的结石易于排出. 本组中残余结石率为6.7%，而未行冲洗者为21.8%(P<0.05)，表明胆道冲洗可促进残余结石的排出，从而降低残石率.
, 百拇医药
胆道冲洗时应注意以下事项: ①自制双腔T管时选择的普通T管不应太细, 一般选用F22～24 T管，而内管以直径0.2cm～0.3cm的硅胶管为宜; ②要密切观察外管的引流情况,如外管堵塞引流不畅,应立即停止冲洗,排出堵塞后再行冲洗; ③冲洗液悬挂的位置不应太高，一般高于患者床面50cm～60cm即可;④冲洗时，速度应快慢交替，如此可更有利于胆道内沉淀物的排出，提高冲洗效果.
4 参考文献
1 Huang ZQ. New development of biliary surgery in China. World J Gastroenterol, 2000;6:187-192
2 黄志强. 我国胆道外科近年发展的状况. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):1-2
, 百拇医药
3 黄志强. 黄志强胆道外科手术学. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 1995:139-143
4 杜运生, 郭振武, 史美媛, 王连福, 王翠兰. 声频液压振动碎石治疗术后肝内胆管残石61例. 新消化病学杂志, 1996;4:268-269
5 章建东, 李兆申. 胆结石的直接灌注溶解疗法. 新消化病学杂志, 1997;5:60-61
6 赵波, 金龙标. 老年胆道T管放置及术后处理. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):362-363
7 陶云卿. 通里攻下法治疗胆道术后残余结石的临床观察. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):382
8 陈强谱. 双腔T管的临床应用. 山东医药, 1992;32:54
, 百拇医药
9 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 双腔T管的应用体会. 中国普通外科杂志, 1994;3:50-51
10 方永亮. 胆道手术中胆总管切开探查的适应证和T管引流. 普外临床, 1991;6:175-177
11 陈强谱. 胆道外科手术. 见:张作峰, 郭玮, 杨宏新. 普通外科常用手术图谱. 第1版. 北京: 科学技术文献出版社, 1993:202-216
12 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 胆道术后肠内营养置管方法的改进. 中国临床营养杂志, 1994;2:87-88
13 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 胰十二指肠切除术后经双腔T管胃肠道营养的体会. 实用外科杂志, 1993;13:159-160
14 张兰英, 陈强谱, 高绍会, 邓乃美. 自制双腔T型管的应用及护理. 中华护理杂志, 1993;28:490-491
, 百拇医药
15 Muntians SA, Pererva AN. Bile viscosity study as a precursor to stone formation. Klin Khir, 1996;9:17-19
16 诸建初. 化脓性胆管炎术后胆汁粘度测定的临床价值. 生物医学工程学杂志, 1985;2:251-257
17 王继建, 高根五. 胆道感染与胆汁粘度变化关系的探讨. 肝胆胰外科杂志, 1999;11:130-133
18 李小庆, 冉瑞图, 钟大昌. T管引流时肠内容物逆流入胆管的临床研究. 中华外科杂志, 1992;30:81-83
19 Lygidakis NJ. Incidence of infection in biliary lithiasis-effects on postoperative bacteremia of choledochoduodenostomy,T-tube drainage, and primary closure of the common bile duct after choledochotomy: a peospective clinical trial.
, 百拇医药
Am Surg, 1984;50:236-240
20 Nagar H. The excreation of antiboitics by the biliary tract. Surg Gynet Obstet, 1984;158:601-604
21 Yaita A, Kanamori H, Masuo K, Taniura H, Nakamura T. Clinical studies on excretion in biliary tract with the antibiotic cefotiam.
Jpn J Antibiot, 1985;38:1566-1570
22 徐叔云. 急性胆道感染时抗菌药物的合理应用. 临床肝胆病杂志, 1985;2:72-75
, 百拇医药
23 Chalfine A. Antibiotic prophylaxis in hepatobiliary surgery. Ann Fr Anesth Reanim, 1994;13(Suppl 5):S138-144
24 郑显理. 胆道外科抗生素的应用. 实用外科杂志, 1988;8:115-117
25 Westphal JF, Jehl F, Schloegel M, Monteil H, Brogard JM. Biliary excretion of cefixime: assessment in patients provided with
T-tube drainage. Antimicrob Agents Chemother, 1993;37:1488-1491
26 Rosenthal RJ, Steigerwald SD, Bockhorn H. Bile composition and antibiotic excretion. Observations with T-drainage. Z Gesamte
, 百拇医药
Inn Med, 1993;48:18-22
27 Zuccarini F, Bottegoni G, Leombruni E, Filippini A, Bastonno O, Costantini D, Picardi N. Significance of antibiotic prophylaxis in
infection prevention in biliary surgery. Personal experience. Ann Ital Chir, 1995;66:665-669
28 陈强谱, 欧琨, 边风国, 周旭, 裴象昌. 重症急性胆管炎术后经双腔T管行胆道冲洗的临床观察. 肝胆外科杂志, 1999;7:39-41
29 章建东, 李兆申. 胆石介入性溶解的研究及应用. 新消化病学杂志, 1997;5:116-118
30 杨昭徐, 朱东, 杨毅恒, 孟雅君, 王全华. 留置鼻胆管灌注中药溶石1号的研究. 新消化病学杂志, 1996;4:489-491
31 王卫东. 肝胆管残余结石的非手术疗法. 中国实用外科杂志, 2000;20:523-524
32 姚礼庆, 徐美东, 周平红, 高卫东, 何国杰, 唐竞, 塔西乌. 内镜在胆总管残留结石或复发性结石治疗中的应用价值.
中国实用外科杂志, 2000;20:537-540, 百拇医药(陈强谱 欧 琨 邢 雪 周 旭 裴象昌)
项目负责人 陈强谱滨州医学院附属医院肝胆外科 山东省滨州市 256603
Tel. 0086-543-3324131
Email. drcqp@263.net
收稿日期 2000-06-22 接收日期 2000-06-29
Subject headings biliary tract surgery; irrigation; antibiotics; common bile duct calculi
主题词 胆道外科手术；冲洗法；抗生素类；双腔T管；胆总管结石
, http://www.100md.com
陈强谱, 欧琨, 邢雪, 周旭, 裴象昌. 胆道术后经双腔T管胆道冲洗的应用价值. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1435-1436
胆道手术患者的术后处理至关重要. 尽管已有许多进展[1-7],但目前仍有许多问题亟待改进. 近年来，我们对65例胆道手术患者术中放置自制双腔T管[8,9]，术后行胆道冲洗，取得良好效果,现报道如下.
1 材料和方法
1.1 材料 全组65例，男29例，女36例. 年龄18岁～72岁，平均45.6岁. 诊断：肝内外胆管结石60例，胆道蛔虫症2例，原发性肝癌并阻塞性黄疸、壶腹癌并急性重症胆管炎及胆道出血各1例. 术式：肝外胆管切开探查、取石术33例，各种类型胆肠内引流术32例(其中15例患者同时行肝叶切除术). 急诊手术30例，择期手术35例.
, 百拇医药
1.2 方法 全组患者均在处理完胆道病变后放置自制双腔T管. 其外管短臂放于肝外胆管，内管放于肝内二、三级胆管(依据情况放于右侧肝管或左侧肝管内). 手术结束后外管长臂接引流袋引流胆汁,内管连接冲洗液,采用重力滴注法持续冲洗胆道. 一般冲洗速度控制在15～20滴·min-1,每日冲洗液用量1500mL～2000mL. 冲洗液由生理盐水和抗生素配制而成，抗生素多采用庆大霉素和甲硝唑，或依据药敏试验而定. 患者胆道炎症得到控制、引流液颜色正常、无絮状物及细小结石流出后可停止冲洗,但外管仍引流胆道. 经胆道造影证实无残余结石或需进一步治疗的病变后可拔除双腔T管.
2 结果
全组患者除1例重症胆管炎术后12h死于多器官功能衰竭外，余顺利完成冲洗,治愈出院. 冲洗时间3d～15d，平均5.8d. 冲洗时患者均能耐受,无胆道逆行感染及胆瘘发生. 4例冲洗时出现轻度腹痛、腹泻，减慢滴速后症状消失. 2例出现双腔T管外管堵塞，及时处理后堵塞解除，继续完成冲洗. 1例术后d3发生胆道出血，在冲洗液中加入副肾素继续冲洗，4h后出血停止. 胆汁培养：全组术中胆汁细菌培养阳性率为86.9%，冲洗结束时胆汁培养阳性率为5.2%，同期普通T管引流者术中胆汁培养阳性率为85.3%，术后3d～9d，平均5.7d胆汁培养阳性率为36.5%. 残石率：本组中肝内外胆管结石患者术后经胆道造影示残石率为6.7%(4/60)，而同期未行冲洗者为21.8%(12/55). 另外，本组中重症急性胆管炎死亡率为3.4%(1/29)，而同期仅行T管引流者为20.0%(5/25).
, 百拇医药
3 讨论
T管是胆道外科最常用的引流管，置普通T管行胆道引流时,由于T管结构和胆道解剖特点所限一般不主张常规行胆道冲洗,因为可增加胆道压力,易诱发胆瘘和增加胆道感染机会[3,10,11]. 放置U型管可安全的进行胆道冲洗，但此管仅适用于一些胆道的特殊情况，应用范围较窄[3]. 双腔T管是我们对普通T管改进后创用的一种新型引流管，应用范围与普通T管相似，但功能更多，具有引流、冲洗、造影、采集胆汁标本及肠内营养等作用[8,9,12-14]. 胆道内放置双腔T管后,由于该管由放于肝内胆管的内管和放于肝外胆管的外管组成,故经内管注入液体,冲洗胆道后能及时由外管排出体外,不会过高增加胆道压力. 本组患者中，除4例在冲洗时因速度过快而出现暂时性腹痛、腹泻外，余无胆瘘、胆道逆行感染等严重并发症发生，说明经双腔T管行胆道冲洗是安全可行的.
, 百拇医药
我们认为胆道手术后行胆道冲洗有以下作用：①清洁胆道:胆道手术后胆道内常可残留血凝块、炎性絮状物或泥沙结石等. 在普通T管引流时，这些有害物质排除缓慢或不能排除，对胆道炎症的控制及患者的康复十分不利. 胆道冲洗可及时使这些物质排出体外，保证了胆道的清洁; ②降低胆汁粘度：胆石症及胆道感染患者胆汁粘度常明显增高，这与结石的再发有很大关系[15-17]. 胆道冲洗时液体可稀释胆汁,改变胆汁的流变状态,不仅使引流容易保持通畅,而且减少了结石再发的机会;③减少了肠内容物向胆道反流:普通T管引流为负压引流，可使肠液频繁逆流入胆道，污染胆汁[18,19]. 胆道冲洗时，胆道内维持了一定的压力，具有正压引流的作用，避免了肠液的反流; ④充分发挥抗生素的作用：胆道疾病时，肝脏功能常有损害，妨碍了抗生素向胆道的排泄，即使静脉应用大剂量抗生素，但胆道内抗生素的浓度亦很低，起不到有效的抗菌作用[20-27]. 利用含有抗生素的溶液冲洗胆道，可使胆汁中的抗生素浓度明显提高，以便充分发挥其作用.本组冲洗结束时胆汁培养阳性率为5.2%，明显低于未行冲洗者的35.0%(P<0.05). 另外，本组中重症急性胆管炎患者胆道冲洗后的死亡率为3.4%，而未行冲洗者的死亡率为20.0%(P<0.05). 此结果充分证明了胆道冲洗在控制胆道感染和炎症方面的有益作用. 因此,本法对重症急性胆管炎患者尤为适用[28]; ⑤促进胆道残余结石的排出：残余结石一直是肝内外胆管结石患者术后的常见问题之一,尽管目前有许多方法用来处理之[4,5,7,29-32],但效果并不十分理想. 胆道冲洗对此有一定的价值.冲洗时胆汁的不断流动和胆汁的稀释可使胆道手术后残留的结石易于排出. 本组中残余结石率为6.7%，而未行冲洗者为21.8%(P<0.05)，表明胆道冲洗可促进残余结石的排出，从而降低残石率.
, 百拇医药
胆道冲洗时应注意以下事项: ①自制双腔T管时选择的普通T管不应太细, 一般选用F22～24 T管，而内管以直径0.2cm～0.3cm的硅胶管为宜; ②要密切观察外管的引流情况,如外管堵塞引流不畅,应立即停止冲洗,排出堵塞后再行冲洗; ③冲洗液悬挂的位置不应太高，一般高于患者床面50cm～60cm即可;④冲洗时，速度应快慢交替，如此可更有利于胆道内沉淀物的排出，提高冲洗效果.
4 参考文献
1 Huang ZQ. New development of biliary surgery in China. World J Gastroenterol, 2000;6:187-192
2 黄志强. 我国胆道外科近年发展的状况. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):1-2
, 百拇医药
3 黄志强. 黄志强胆道外科手术学. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 1995:139-143
4 杜运生, 郭振武, 史美媛, 王连福, 王翠兰. 声频液压振动碎石治疗术后肝内胆管残石61例. 新消化病学杂志, 1996;4:268-269
5 章建东, 李兆申. 胆结石的直接灌注溶解疗法. 新消化病学杂志, 1997;5:60-61
6 赵波, 金龙标. 老年胆道T管放置及术后处理. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):362-363
7 陶云卿. 通里攻下法治疗胆道术后残余结石的临床观察. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):382
8 陈强谱. 双腔T管的临床应用. 山东医药, 1992;32:54
, 百拇医药
9 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 双腔T管的应用体会. 中国普通外科杂志, 1994;3:50-51
10 方永亮. 胆道手术中胆总管切开探查的适应证和T管引流. 普外临床, 1991;6:175-177
11 陈强谱. 胆道外科手术. 见:张作峰, 郭玮, 杨宏新. 普通外科常用手术图谱. 第1版. 北京: 科学技术文献出版社, 1993:202-216
12 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 胆道术后肠内营养置管方法的改进. 中国临床营养杂志, 1994;2:87-88
13 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 欧琨. 胰十二指肠切除术后经双腔T管胃肠道营养的体会. 实用外科杂志, 1993;13:159-160
14 张兰英, 陈强谱, 高绍会, 邓乃美. 自制双腔T型管的应用及护理. 中华护理杂志, 1993;28:490-491
, 百拇医药
15 Muntians SA, Pererva AN. Bile viscosity study as a precursor to stone formation. Klin Khir, 1996;9:17-19
16 诸建初. 化脓性胆管炎术后胆汁粘度测定的临床价值. 生物医学工程学杂志, 1985;2:251-257
17 王继建, 高根五. 胆道感染与胆汁粘度变化关系的探讨. 肝胆胰外科杂志, 1999;11:130-133
18 李小庆, 冉瑞图, 钟大昌. T管引流时肠内容物逆流入胆管的临床研究. 中华外科杂志, 1992;30:81-83
19 Lygidakis NJ. Incidence of infection in biliary lithiasis-effects on postoperative bacteremia of choledochoduodenostomy,T-tube drainage, and primary closure of the common bile duct after choledochotomy: a peospective clinical trial.
, 百拇医药
Am Surg, 1984;50:236-240
20 Nagar H. The excreation of antiboitics by the biliary tract. Surg Gynet Obstet, 1984;158:601-604
21 Yaita A, Kanamori H, Masuo K, Taniura H, Nakamura T. Clinical studies on excretion in biliary tract with the antibiotic cefotiam.
Jpn J Antibiot, 1985;38:1566-1570
22 徐叔云. 急性胆道感染时抗菌药物的合理应用. 临床肝胆病杂志, 1985;2:72-75
, 百拇医药
23 Chalfine A. Antibiotic prophylaxis in hepatobiliary surgery. Ann Fr Anesth Reanim, 1994;13(Suppl 5):S138-144
24 郑显理. 胆道外科抗生素的应用. 实用外科杂志, 1988;8:115-117
25 Westphal JF, Jehl F, Schloegel M, Monteil H, Brogard JM. Biliary excretion of cefixime: assessment in patients provided with
T-tube drainage. Antimicrob Agents Chemother, 1993;37:1488-1491
26 Rosenthal RJ, Steigerwald SD, Bockhorn H. Bile composition and antibiotic excretion. Observations with T-drainage. Z Gesamte
, 百拇医药
Inn Med, 1993;48:18-22
27 Zuccarini F, Bottegoni G, Leombruni E, Filippini A, Bastonno O, Costantini D, Picardi N. Significance of antibiotic prophylaxis in
infection prevention in biliary surgery. Personal experience. Ann Ital Chir, 1995;66:665-669
28 陈强谱, 欧琨, 边风国, 周旭, 裴象昌. 重症急性胆管炎术后经双腔T管行胆道冲洗的临床观察. 肝胆外科杂志, 1999;7:39-41
29 章建东, 李兆申. 胆石介入性溶解的研究及应用. 新消化病学杂志, 1997;5:116-118
30 杨昭徐, 朱东, 杨毅恒, 孟雅君, 王全华. 留置鼻胆管灌注中药溶石1号的研究. 新消化病学杂志, 1996;4:489-491
31 王卫东. 肝胆管残余结石的非手术疗法. 中国实用外科杂志, 2000;20:523-524
32 姚礼庆, 徐美东, 周平红, 高卫东, 何国杰, 唐竞, 塔西乌. 内镜在胆总管残留结石或复发性结石治疗中的应用价值.
中国实用外科杂志, 2000;20:537-540, 百拇医药(陈强谱 欧 琨 邢 雪 周 旭 裴象昌)