胸导管结扎防止食管癌术后乳糜胸的发生
广州医学院第二附属医院胸心外科 广东省广州市 510260
项目负责人 彭品贤 广州医学院第二附属医院胸心外科 广东省广州市 510260
收稿日期 2000-07-26 接受日期 2000-08-19
主题词 中上段食管癌切除术；乳糜胸；胸导管结扎
彭品贤, 谢远财, 梁建辉, 林清文, 蔡平, 张鑫. 胸导管结扎防止食管癌术后乳糜胸的发生. 世界华人消化杂志，2001；9(3)：360
食管癌切除术后乳糜胸是一种严重的并发症，乳糜液的大量丢失，迅速引起患者脱水，营养障碍，水及电解质失调，免疫力下降和全身衰竭. 对于乳糜胸的治疗，目前多数学者主张积极的手术治疗，疗效显著，已无大的争议. 但毕竟需两次手术，加重了创伤，并造成患者精神负担和经济损失. 我院1989-01/1999-12施行中上段食管癌手术328例，其中156例术中常规行胸导管结扎作为实验组，另172例术中未作胸导管结扎，作为对照组. 比较两组术后乳糜胸的发生情况，探讨预防性结扎胸导管对防止或减少食管癌术后乳糜胸的作用. 现报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 对照组172例，男144例，女28例，年龄26岁～86岁，平均65岁，中段食管癌153例，上段食管癌19例，术后发生乳糜胸5例，发生率2.9%. 实验组156例，男121例，女35例，年龄42岁～76岁，平均64岁，中段食管癌129例，上段食管癌27例，术中常规行胸导管结扎，术后无一例发生乳糜胸.
1.2 方法 对照组行食管胃颈吻合术148例，主动脉弓上食管胃吻合24例. 实验组行食管胃颈吻合术142例，主动脉弓上食管胃吻合14例，术中常规在膈上5cm处(第8，9胸椎水平)，纵行打开纵隔胸膜，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，辨认胸导管后，用10号丝线结扎两次，结扎后仔细检查有无胸导管损伤.
2 结果
, 百拇医药
对照组术后发生乳糜胸5例，全为左侧乳糜胸，发生率为2.9%，全在1wk以内经左侧原开胸切口入路进胸，行低位胸导管结扎，疗效显著. 实验组无一例发生术后乳糜胸，两组对比有显著性差异(P<0.01 ).
3 讨论
食管癌切除术后乳糜胸是一种严重的并发症，国内外文献报导其发生率为0.4%～2.6%和1.8%～4.0%[1]，主要是术中损伤了胸导管未能及时发现和处理所造成. 食管癌切除术后乳糜胸的发生与食管癌的生长部位及吻合部位密切相关. 术中损伤胸导管的常见部位有二：①是肿瘤所在部位，常因肿瘤外侵较重需行较广泛剥离肿瘤时损伤胸导管；②是上纵隔，往往因在此处游离食管进行弓上吻合时伤及胸导管[2]. 邵令方等统计65例乳糜胸中，中段食管癌占62例，绝大多数发生在行颈部和胸内弓上吻合术后，我们的结果与之相同. 术后乳糜胸的治疗，已有不少文章报道，多数主张积极的手术治疗，即采用第2次开胸行低位胸导管结扎，手术时机宁早勿迟，手术入路基本上是选手术侧开胸，疗效确切.然而，关于食管癌切除术中预防性结扎胸导管是否可以防止术后乳糜胸的发生尚有争议. 文献报道预防性结扎胸导管对防止或减少乳糜胸具有重要作用，Dougenis et al[3]报道术中预防结扎胸导管189例，术后乳糜胸发生率为2.1%；未结扎者66例，术后乳糜胸的发生率为9%. 卫功铨et al[4]对1008例食管癌术中结扎胸导管，术后无一例发生乳糜胸，而对照组2080例术后乳糜胸的发生率为0.81%. 然而，张毓德et al[2]认为乳糜胸渗漏的途径，一是在结扎处远端经壁层胸膜和脏层胸膜的淋巴管渗入胸腔；二是经断裂的分支淋巴管渗漏，如果结扎胸导管主干，势必导致其远端管腔内压力增高，损伤的分支反而不易闭合，因而不赞成过多地应用所谓的预防性结扎胸导管. 王云杰对72例食管癌术中预防性结扎胸导管后乳糜胸反而增多. 这可能是以下原因所致：一是术中结扎时位置过高，未起到预防的作用；二是在寻找、分离、结扎胸导管的过程中又损伤了胸导管，从而造成医源性乳糜胸；三是有的患者虽然结扎了胸导管主干，但仍存在小的分支，手术过程中损伤了这些小的分支而致乳糜胸.
, http://www.100md.com
我们认为，对于中上段食管癌，由于术中分离肿瘤，在弓上或颈部吻合时很难避免损伤胸导管；而胸导管流量小且呈清水样，加上手术渗血，受损胸导管在术中很难被发现. 在此部位多损伤胸导管的主干，自行愈合的机会很少. 根据我们的经验，主张中上段食管癌在行切除术中常规行胸导管预防性结扎，结扎时位置应低位，并注意分离、结扎胸导管时勿损伤之，是可以起到防止或减少术后乳糜胸的作用.
4 参考文献
1 张安庆, 董正, 林刚, 李伟, 马艳波. 食管癌切除术后乳糜胸4例分析. 中国实用外科杂志, 1995;15:69
2 黄国俊, 王洁, 张毓德, 杜喜群, 王其璋, 乔峻, 张广忖. 乳糜胸的诊断和治疗问题. 陕西新医药, 1985;14:3-9
3 Dougenis D, Walker WS, Cameron EWJ, Walbaum PR. Management of chylothorax complicating extensive esophageal
resection. Surg Gynecol Obstetrics, 1992;174:501-506
4 卫功铨, 邵令方，高宗人，许金良，王文光，陈健华，刘先本，刑文群. 结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸的临床观察.
中华外科杂志, 1994;32:759, http://www.100md.com(彭品贤 谢远财 梁建辉 林清文 蔡 平 张 鑫)
项目负责人 彭品贤 广州医学院第二附属医院胸心外科 广东省广州市 510260
收稿日期 2000-07-26 接受日期 2000-08-19
主题词 中上段食管癌切除术；乳糜胸；胸导管结扎
彭品贤, 谢远财, 梁建辉, 林清文, 蔡平, 张鑫. 胸导管结扎防止食管癌术后乳糜胸的发生. 世界华人消化杂志，2001；9(3)：360
食管癌切除术后乳糜胸是一种严重的并发症，乳糜液的大量丢失，迅速引起患者脱水，营养障碍，水及电解质失调，免疫力下降和全身衰竭. 对于乳糜胸的治疗，目前多数学者主张积极的手术治疗，疗效显著，已无大的争议. 但毕竟需两次手术，加重了创伤，并造成患者精神负担和经济损失. 我院1989-01/1999-12施行中上段食管癌手术328例，其中156例术中常规行胸导管结扎作为实验组，另172例术中未作胸导管结扎，作为对照组. 比较两组术后乳糜胸的发生情况，探讨预防性结扎胸导管对防止或减少食管癌术后乳糜胸的作用. 现报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 对照组172例，男144例，女28例，年龄26岁～86岁，平均65岁，中段食管癌153例，上段食管癌19例，术后发生乳糜胸5例，发生率2.9%. 实验组156例，男121例，女35例，年龄42岁～76岁，平均64岁，中段食管癌129例，上段食管癌27例，术中常规行胸导管结扎，术后无一例发生乳糜胸.
1.2 方法 对照组行食管胃颈吻合术148例，主动脉弓上食管胃吻合24例. 实验组行食管胃颈吻合术142例，主动脉弓上食管胃吻合14例，术中常规在膈上5cm处(第8，9胸椎水平)，纵行打开纵隔胸膜，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，辨认胸导管后，用10号丝线结扎两次，结扎后仔细检查有无胸导管损伤.
2 结果
, 百拇医药
对照组术后发生乳糜胸5例，全为左侧乳糜胸，发生率为2.9%，全在1wk以内经左侧原开胸切口入路进胸，行低位胸导管结扎，疗效显著. 实验组无一例发生术后乳糜胸，两组对比有显著性差异(P<0.01 ).
3 讨论
食管癌切除术后乳糜胸是一种严重的并发症，国内外文献报导其发生率为0.4%～2.6%和1.8%～4.0%[1]，主要是术中损伤了胸导管未能及时发现和处理所造成. 食管癌切除术后乳糜胸的发生与食管癌的生长部位及吻合部位密切相关. 术中损伤胸导管的常见部位有二：①是肿瘤所在部位，常因肿瘤外侵较重需行较广泛剥离肿瘤时损伤胸导管；②是上纵隔，往往因在此处游离食管进行弓上吻合时伤及胸导管[2]. 邵令方等统计65例乳糜胸中，中段食管癌占62例，绝大多数发生在行颈部和胸内弓上吻合术后，我们的结果与之相同. 术后乳糜胸的治疗，已有不少文章报道，多数主张积极的手术治疗，即采用第2次开胸行低位胸导管结扎，手术时机宁早勿迟，手术入路基本上是选手术侧开胸，疗效确切.然而，关于食管癌切除术中预防性结扎胸导管是否可以防止术后乳糜胸的发生尚有争议. 文献报道预防性结扎胸导管对防止或减少乳糜胸具有重要作用，Dougenis et al[3]报道术中预防结扎胸导管189例，术后乳糜胸发生率为2.1%；未结扎者66例，术后乳糜胸的发生率为9%. 卫功铨et al[4]对1008例食管癌术中结扎胸导管，术后无一例发生乳糜胸，而对照组2080例术后乳糜胸的发生率为0.81%. 然而，张毓德et al[2]认为乳糜胸渗漏的途径，一是在结扎处远端经壁层胸膜和脏层胸膜的淋巴管渗入胸腔；二是经断裂的分支淋巴管渗漏，如果结扎胸导管主干，势必导致其远端管腔内压力增高，损伤的分支反而不易闭合，因而不赞成过多地应用所谓的预防性结扎胸导管. 王云杰对72例食管癌术中预防性结扎胸导管后乳糜胸反而增多. 这可能是以下原因所致：一是术中结扎时位置过高，未起到预防的作用；二是在寻找、分离、结扎胸导管的过程中又损伤了胸导管，从而造成医源性乳糜胸；三是有的患者虽然结扎了胸导管主干，但仍存在小的分支，手术过程中损伤了这些小的分支而致乳糜胸.
, http://www.100md.com
我们认为，对于中上段食管癌，由于术中分离肿瘤，在弓上或颈部吻合时很难避免损伤胸导管；而胸导管流量小且呈清水样，加上手术渗血，受损胸导管在术中很难被发现. 在此部位多损伤胸导管的主干，自行愈合的机会很少. 根据我们的经验，主张中上段食管癌在行切除术中常规行胸导管预防性结扎，结扎时位置应低位，并注意分离、结扎胸导管时勿损伤之，是可以起到防止或减少术后乳糜胸的作用.
4 参考文献
1 张安庆, 董正, 林刚, 李伟, 马艳波. 食管癌切除术后乳糜胸4例分析. 中国实用外科杂志, 1995;15:69
2 黄国俊, 王洁, 张毓德, 杜喜群, 王其璋, 乔峻, 张广忖. 乳糜胸的诊断和治疗问题. 陕西新医药, 1985;14:3-9
3 Dougenis D, Walker WS, Cameron EWJ, Walbaum PR. Management of chylothorax complicating extensive esophageal
resection. Surg Gynecol Obstetrics, 1992;174:501-506
4 卫功铨, 邵令方，高宗人，许金良，王文光，陈健华，刘先本，刑文群. 结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸的临床观察.
中华外科杂志, 1994;32:759, http://www.100md.com(彭品贤 谢远财 梁建辉 林清文 蔡 平 张 鑫)