含纤维素肠内营养在消化道外科大手术患者中的应用
上海第二医科大学附属新华医院1 普外科2 临床营养中心 上海市200092
项目负责人 龚圣济上海第二医科大学附属新华医院普外科 上海市200092
收稿日期2001-01-06接受日期2001-01-11
主题词 消化系统外科手术学；肠营养；纤维素/治疗应用
龚圣济, 骆明德, 陈大伟, 全志伟, 沈军, 储冰峰, 张一楚, 蔡威, 汤庆娅, 夏韶明, 冯一. 含纤维素肠内营养在消化道外科大手术患者中的应用 .
世界华人消化杂志，2001；9(4)：483-484
, http://www.100md.com
外科重症患者常有内脏血流量减少和肠粘膜损伤[1,2]. 肠内营养可增加应激状态下胃肠道的血流量，给肠粘膜提供营养素，保护肠粘膜，减少应激反应的程度[3,4]. 自1990年以来，在给患者行营养支持时，越来越多的作者倡导用肠内营养[5,6]. 在国内，有关含纤维素的肠内营养制剂在外科重症患者的应用报道较少. 我们就纤维素型肠内营养制剂在外科重症患者的应用，作一临床研究.
1 材料和方法
1.1 材料 门脉高压症、胰腺癌、胃癌、大肠癌等21例行手术治疗的患者，术后2d起行肠内营养. 按Harris-Benedict公式，计算出基础能量需要量，每日实际能量供给为BEE×1.2，卡氮比为135∶1.
, 百拇医药
1.2 方法 经鼻置胃管或在手术时放置肠内营养喂养管，妥善固定. 根据放置位置的不同，选择不同规格专业肠内营养喂养管. 手术时放置肠内营养喂养管过最后一个吻合口约10cm. 将含纤维素的液体型肠内营养制剂(能全力)，通过喂养管均匀、持续滴注到患者的体内，速度为100mL～200mL·h-1[7,8]. 术前、术后3d以及术后8d早晨抽血查肝功能、转铁蛋白、纤维连接蛋白.
统计学方法用SPSS统计学软件进行统计学处理. 所有的数据用x±s表示，用配对的t检验,分析肠内营养支持前后，蛋白质及肝功能变化有无显著性差异. P<0.05认为有显著性差异，P<0.01认为有非常显著性差异.
2 结果
, http://www.100md.com
术后未出现吻合口漏、腹腔感染等严重并发症，无死亡. 术后3d患者清蛋白、纤维连接蛋白和转铁蛋白出现下降，其中清蛋白、纤维连接蛋白和术前相比有非常显著性差异(P<0.01). 术后8d清蛋白、纤维连接蛋白和转铁蛋白升高至术前水平(P>0.05)，其中清蛋白、纤维连接蛋白明显高于术后d3水平(P<0.01, 表1). GPT， γ-GT和胆红素值，基本无变化(P>0.05).
表1 术前后各项指标的变化
, 百拇医药
bP<0.01, vs d0, d8.
3 讨论
肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素提供不足最为敏感. 肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，还直接从肠内容物中摄取营养素，如从肠腔中摄取谷氨酰胺、葡萄糖和短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复. 如果营养底物提供不足，势必影响肠粘膜的更新. 外科重症患者常有内脏血流量的下降和肠腔营养素提供不足，给外科重症患者提供肠内营养，特别是含纤维素的肠内营养，可增加内脏的血流量，保护胃肠粘膜，促进肠功能的恢复，促进吻合口的愈合[9,10]. 更重要的是肠内营养直接给肠粘膜提供营养素，增强肠粘膜的屏障功能. 因此，含纤维素的肠内营养更有利于保护肠粘膜结构的完整性，防止细菌或毒素的易位，减轻机体炎症反应，使疾病朝着有利于机体修复的方向发展[11，12].纤维素是对人消化酶有抵抗力的植物细胞壁多糖. 纤维素在结肠经发酵产生的短链脂肪酸、维生素(VitK，VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳). 纤维素在结肠中经发酵产生的3种主要短链脂肪酸，它们分别是乙酸、丙酸和丁酸. 其中90%的丁酸和10%～50%的丙酸在结肠粘膜代谢，剩下的丙酸和乙酸通过静脉回流到门静脉，最后到肝脏代谢，作为脂质、糖的前质，或直接作为能量原料. 纤维素的生理作用主要是通过短链脂肪酸来完成的. 短链脂肪酸的主要作用如下：①为结肠粘膜细胞提供营养(丁酸是结肠最易使用的燃料)，从近端到远端结肠更加依赖丁酸作为供能物质[13]；②调节结肠粘膜上皮细胞的增殖和分化，包括可能影响基因的转录表达；③增加结肠的血流量；④降低结肠的pH值，调节结肠中微生物平衡[14]；⑤刺激胰腺分泌，刺激其他胃肠激素分泌；⑥促进钠和水的吸收[15]；⑦刺激自泌性神经系统；⑧可影响胃肠动力[16]. 能全力是一种营养全面、均衡的液体肠内营养制剂. 能量密度为4184kJ·L-1，可作为单一的能量来源供患者使用[17]. 能全力的最大特点是含有纤维素，每2000mL溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素. 在给患者为期8d的肠内营养支持中，能全力作为唯一的营养来源，有效地维持了患者的营养状态，防止了因外科手术，而导致的营养状况下降. 经肠内营养支持所有的患者均顺利度过手术关，无吻合口瘘或腹腔感染等严重并发症的发生. 由此可见，肠内营养完全可以作为患者术后唯一的营养来源. 我们的结果表明给外科重症患者，从胃肠道提供营养素，是一种完全、有效的营养支持方法. 由于纤维素独特的生理作用，所以含纤维素的肠内营养更适合在外科重症患者中应用.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Calvo Rey C, Ruza Tarrio F, Delgado Dominguez MA, Lopez-Herce Cid J. Effectiveness of hemodynamic treatment guided by
gastric intramucosal pH monitoring. [Article in Spanish] An Esp Pediatr, 2000;52:339-345
2 Ritz MA, Fraser R, Tam W, Dent J. Impacts and patterns of disturbed gastrointestinal function in critically ill patients.
, 百拇医药 Am J Gastroenterol, 2000;95:3044-3052
3 Windsor AC, Kanwar S, Li AG. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and
improves disease severity in acute pancreatitis [see comments]. Gut, 1998;42:431-435
4 傅廷亮, 陈强谱. 肠内营养对肠道功能保护. 世界华人消化杂志，2000;8:1395-1396
5 Pierro A, van-Saene HK, Jones MO. Clinical impact of abnormal gut flora in infants receiving parenteral nutrition.
, http://www.100md.com
Ann Surg, 1998;227:547-552
6 李宁, 黎介寿. 肠道营养重要性的再认识. 肠外和肠内营养, 1998;5:1-2
7 陈强谱. 肠内营养的技术与应用. 世界华人消化杂志，2000;8:1389-1399
8 吴泰璜. 肠内营养的膳食及选择. 世界华人消化杂志，2000;8:1390-1391
9 Hanna MK, Kudsk KA. Nutritional and pharmacological enhancement of gut-associated lymphoid tissue. Can J Gastroenterol,2000;14(Suppl D):145D-151D
10 Kazamias P, Kotzampassi K, Koufogiannis D. Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin
, http://www.100md.com
of splanchnic ischemia. World J Surg, 1998;22:6-11
11 Minard G, Kudsk KA, Melton S, Patton JH, Tolley EA. Early versus delayed feeding with an immune-enhancing diet in patients
with severe head injuries. JPEN, 2000;24:145-149
12 Deng GY, Liu YW, He GZ, Jiang ZM. Effect of dietary fiber on intestinal barrier function of 5-Fu stressed rats.
Res Exp Med (Berl)，1999;199:111-119
, http://www.100md.com
13 Cummings JH, Beatty ER, Kingman SM. Digestion and physiological properties of resistant starch in the human large bowel.
Br J Nutr, 1996;75:733-747
14 Flickinger EA, Wolf BW, Garleb KA, Chow J, Leyer GJ, Johns PW, Fahey GC . Glucose-based oligosaccharides exhibit different in
vitro fermentation patterns and affect in vivo apparent nutrient digestibility and microbial populations in dogs.
, 百拇医药
J Nutr, 2000;130:1267-1273
15 Schultz AA, Ashby-Hughes B, Taylor R, Gillis DE, Wilkins M. Effects of pectin on diarrhea in critically ill tube-fed patients
receiving antibiotics.Am J Crit Care, 2000;9:403-411
16 Bouin M, Savoye G, Maillot C, Hellot MF, Guedon C, Denis P, Ducrotte P. How do fiber-supplemented formulas affect
antroduodenal motility during enteral nutrition A comparative study between mixed and insoluble fibers.
Am J Clin Nutr, 2000;72:1040-1046
17 陈大伟, 全志伟, 骆明德, 张文杰, 蔡威, 夏韶民. 肠内营养和肠外营养在腹部手术患者中的应用. 中国临床营养杂志，2000;8：255-256, http://www.100md.com(龚圣济1 骆明德1 陈大伟1 全志伟1 沈军1 储冰峰1 张一楚1 蔡威2 汤庆娅2 )
项目负责人 龚圣济上海第二医科大学附属新华医院普外科 上海市200092
收稿日期2001-01-06接受日期2001-01-11
主题词 消化系统外科手术学；肠营养；纤维素/治疗应用
龚圣济, 骆明德, 陈大伟, 全志伟, 沈军, 储冰峰, 张一楚, 蔡威, 汤庆娅, 夏韶明, 冯一. 含纤维素肠内营养在消化道外科大手术患者中的应用 .
世界华人消化杂志，2001；9(4)：483-484
, http://www.100md.com
外科重症患者常有内脏血流量减少和肠粘膜损伤[1,2]. 肠内营养可增加应激状态下胃肠道的血流量，给肠粘膜提供营养素，保护肠粘膜，减少应激反应的程度[3,4]. 自1990年以来，在给患者行营养支持时，越来越多的作者倡导用肠内营养[5,6]. 在国内，有关含纤维素的肠内营养制剂在外科重症患者的应用报道较少. 我们就纤维素型肠内营养制剂在外科重症患者的应用，作一临床研究.
1 材料和方法
1.1 材料 门脉高压症、胰腺癌、胃癌、大肠癌等21例行手术治疗的患者，术后2d起行肠内营养. 按Harris-Benedict公式，计算出基础能量需要量，每日实际能量供给为BEE×1.2，卡氮比为135∶1.
, 百拇医药
1.2 方法 经鼻置胃管或在手术时放置肠内营养喂养管，妥善固定. 根据放置位置的不同，选择不同规格专业肠内营养喂养管. 手术时放置肠内营养喂养管过最后一个吻合口约10cm. 将含纤维素的液体型肠内营养制剂(能全力)，通过喂养管均匀、持续滴注到患者的体内，速度为100mL～200mL·h-1[7,8]. 术前、术后3d以及术后8d早晨抽血查肝功能、转铁蛋白、纤维连接蛋白.
统计学方法用SPSS统计学软件进行统计学处理. 所有的数据用x±s表示，用配对的t检验,分析肠内营养支持前后，蛋白质及肝功能变化有无显著性差异. P<0.05认为有显著性差异，P<0.01认为有非常显著性差异.
2 结果
, http://www.100md.com
术后未出现吻合口漏、腹腔感染等严重并发症，无死亡. 术后3d患者清蛋白、纤维连接蛋白和转铁蛋白出现下降，其中清蛋白、纤维连接蛋白和术前相比有非常显著性差异(P<0.01). 术后8d清蛋白、纤维连接蛋白和转铁蛋白升高至术前水平(P>0.05)，其中清蛋白、纤维连接蛋白明显高于术后d3水平(P<0.01, 表1). GPT， γ-GT和胆红素值，基本无变化(P>0.05).
表1 术前后各项指标的变化
| ALB(g·L-1) | TF(g·L-1) | FN(mg·L-1) | |
| d0 | 36.7±3.90 | 2.5±0.3 | 146±13 |
| d3 | 35.8±4.2b | 2.3±0.8 | 128±15b |
| d8 | 37.0±3.5 | 2.5±0.3 | 149±21 |
, 百拇医药
bP<0.01, vs d0, d8.
3 讨论
肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素提供不足最为敏感. 肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，还直接从肠内容物中摄取营养素，如从肠腔中摄取谷氨酰胺、葡萄糖和短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复. 如果营养底物提供不足，势必影响肠粘膜的更新. 外科重症患者常有内脏血流量的下降和肠腔营养素提供不足，给外科重症患者提供肠内营养，特别是含纤维素的肠内营养，可增加内脏的血流量，保护胃肠粘膜，促进肠功能的恢复，促进吻合口的愈合[9,10]. 更重要的是肠内营养直接给肠粘膜提供营养素，增强肠粘膜的屏障功能. 因此，含纤维素的肠内营养更有利于保护肠粘膜结构的完整性，防止细菌或毒素的易位，减轻机体炎症反应，使疾病朝着有利于机体修复的方向发展[11，12].纤维素是对人消化酶有抵抗力的植物细胞壁多糖. 纤维素在结肠经发酵产生的短链脂肪酸、维生素(VitK，VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳). 纤维素在结肠中经发酵产生的3种主要短链脂肪酸，它们分别是乙酸、丙酸和丁酸. 其中90%的丁酸和10%～50%的丙酸在结肠粘膜代谢，剩下的丙酸和乙酸通过静脉回流到门静脉，最后到肝脏代谢，作为脂质、糖的前质，或直接作为能量原料. 纤维素的生理作用主要是通过短链脂肪酸来完成的. 短链脂肪酸的主要作用如下：①为结肠粘膜细胞提供营养(丁酸是结肠最易使用的燃料)，从近端到远端结肠更加依赖丁酸作为供能物质[13]；②调节结肠粘膜上皮细胞的增殖和分化，包括可能影响基因的转录表达；③增加结肠的血流量；④降低结肠的pH值，调节结肠中微生物平衡[14]；⑤刺激胰腺分泌，刺激其他胃肠激素分泌；⑥促进钠和水的吸收[15]；⑦刺激自泌性神经系统；⑧可影响胃肠动力[16]. 能全力是一种营养全面、均衡的液体肠内营养制剂. 能量密度为4184kJ·L-1，可作为单一的能量来源供患者使用[17]. 能全力的最大特点是含有纤维素，每2000mL溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素. 在给患者为期8d的肠内营养支持中，能全力作为唯一的营养来源，有效地维持了患者的营养状态，防止了因外科手术，而导致的营养状况下降. 经肠内营养支持所有的患者均顺利度过手术关，无吻合口瘘或腹腔感染等严重并发症的发生. 由此可见，肠内营养完全可以作为患者术后唯一的营养来源. 我们的结果表明给外科重症患者，从胃肠道提供营养素，是一种完全、有效的营养支持方法. 由于纤维素独特的生理作用，所以含纤维素的肠内营养更适合在外科重症患者中应用.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Calvo Rey C, Ruza Tarrio F, Delgado Dominguez MA, Lopez-Herce Cid J. Effectiveness of hemodynamic treatment guided by
gastric intramucosal pH monitoring. [Article in Spanish] An Esp Pediatr, 2000;52:339-345
2 Ritz MA, Fraser R, Tam W, Dent J. Impacts and patterns of disturbed gastrointestinal function in critically ill patients.
, 百拇医药 Am J Gastroenterol, 2000;95:3044-3052
3 Windsor AC, Kanwar S, Li AG. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and
improves disease severity in acute pancreatitis [see comments]. Gut, 1998;42:431-435
4 傅廷亮, 陈强谱. 肠内营养对肠道功能保护. 世界华人消化杂志，2000;8:1395-1396
5 Pierro A, van-Saene HK, Jones MO. Clinical impact of abnormal gut flora in infants receiving parenteral nutrition.
, http://www.100md.com
Ann Surg, 1998;227:547-552
6 李宁, 黎介寿. 肠道营养重要性的再认识. 肠外和肠内营养, 1998;5:1-2
7 陈强谱. 肠内营养的技术与应用. 世界华人消化杂志，2000;8:1389-1399
8 吴泰璜. 肠内营养的膳食及选择. 世界华人消化杂志，2000;8:1390-1391
9 Hanna MK, Kudsk KA. Nutritional and pharmacological enhancement of gut-associated lymphoid tissue. Can J Gastroenterol,2000;14(Suppl D):145D-151D
10 Kazamias P, Kotzampassi K, Koufogiannis D. Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin
, http://www.100md.com
of splanchnic ischemia. World J Surg, 1998;22:6-11
11 Minard G, Kudsk KA, Melton S, Patton JH, Tolley EA. Early versus delayed feeding with an immune-enhancing diet in patients
with severe head injuries. JPEN, 2000;24:145-149
12 Deng GY, Liu YW, He GZ, Jiang ZM. Effect of dietary fiber on intestinal barrier function of 5-Fu stressed rats.
Res Exp Med (Berl)，1999;199:111-119
, http://www.100md.com
13 Cummings JH, Beatty ER, Kingman SM. Digestion and physiological properties of resistant starch in the human large bowel.
Br J Nutr, 1996;75:733-747
14 Flickinger EA, Wolf BW, Garleb KA, Chow J, Leyer GJ, Johns PW, Fahey GC . Glucose-based oligosaccharides exhibit different in
vitro fermentation patterns and affect in vivo apparent nutrient digestibility and microbial populations in dogs.
, 百拇医药
J Nutr, 2000;130:1267-1273
15 Schultz AA, Ashby-Hughes B, Taylor R, Gillis DE, Wilkins M. Effects of pectin on diarrhea in critically ill tube-fed patients
receiving antibiotics.Am J Crit Care, 2000;9:403-411
16 Bouin M, Savoye G, Maillot C, Hellot MF, Guedon C, Denis P, Ducrotte P. How do fiber-supplemented formulas affect
antroduodenal motility during enteral nutrition A comparative study between mixed and insoluble fibers.
Am J Clin Nutr, 2000;72:1040-1046
17 陈大伟, 全志伟, 骆明德, 张文杰, 蔡威, 夏韶民. 肠内营养和肠外营养在腹部手术患者中的应用. 中国临床营养杂志，2000;8：255-256, http://www.100md.com(龚圣济1 骆明德1 陈大伟1 全志伟1 沈军1 储冰峰1 张一楚1 蔡威2 汤庆娅2 )