内镜下医用胶治疗十二指肠憩室6例
孙志为，莫一我，刘玉明，付德庄，金焰，陈天星，朱秀芳，董坤，王晓云，唐建中，云南省第一人民医院肝胆外科 云南省昆明市 650032 云南省科技攻关基金(95C17-6)和云南省中青年学术和技术带头人后备人才基 金课题，云科[1998]66号资助.
项目负责人 孙志为，650032,云南省第一人民医院肝胆外科,云南省昆明市金碧路157号.zwsun6345@163.net
收稿日期 2001-09-14 接受日期 2001-10-08
摘要
目的:寻找一种可永久性封闭和粘缩憩室、增强薄弱肠壁的强度、阻断 憩室所致胆胰液排泄异常和十二指肠梗阻、可预防胆胰疾病复发的、符合解剖生理、效果确 切、安全并发症少、费用不高、技术不复杂易于推广的憩室治疗方法.
, 百拇医药
方法:对6例十二指肠憩室用十二指肠镜将选用的医用胶(0.5ml～10ml、根 据憩室大小)注射到憩室内进行治疗.
结果:6例治疗后症状均明显减轻或消失，1wk～3mo复查钡餐憩室消 失.无腹痛、黄疸、胰腺炎、出血、穿孔等特殊症状和并发症.
结论:经内镜十二指肠憩室的医用胶填塞治疗是一种简单、安全、效果良好 、可首先选择的治疗方法.可望减少其并发症的发生率、预防胆胰疾病的复发、提高胆胰疾 病的手术质量.
孙志为，莫一我，刘玉明，付德庄，金焰，陈天星，朱秀芳，董坤，王晓云，唐 建中.内镜下医用胶治疗十二指肠憩室6例. 世界华人消化杂志 2002;10(1):112-113
, 百拇医药
0 引言十二指肠憩室是临床上较常见病变，钡餐的发现率0.1%～13.2%[1,2]，内镜的发现 率3%～9%[2]，人群尸检的发现率高达22%.大约10%的十二指肠憩室会出现症状，约 1%的患者需要确定性的手术治疗.由于憩室60%～81.3%发生于十二指肠降段乳头周围，其高 达88%的高胆囊胆管结石发生率，87.3%的胆胰疾病发生率，52%高出血率，逐渐引起临床医 生高度重视[2-5].由于憩室的解剖生理和病理特点，一般药物保守治疗效果不佳. 目前国内外治疗憩室的传统方法是手术切除或旷置.由于憩室位置特殊，手术治疗困难复杂 ，需改变消化道生理解剖、生理干扰大、治疗效果不理想，术后仅53%症状完全消失；由于 高而严重并发症率，使择期手术死亡率高达10%～30%[2-4]，成为腹部外科临床棘 手的难题.1999-06/2001-07，作者用医用胶治疗十二指肠憩室6例取得满意效果如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 纤维蛋白胶(广东倍特生物技术有限公司生产的“倍 特胶”)、快速医用胶(广州白云医用胶总公司生产的V2医用胃胶、TH医用拴塞胶).JF-1T20 纤维十二指肠镜、干燥的内镜医用胶注射导管等.本组6例，男3例，女3例.年龄37 岁～85岁，平均69岁.憩室单发5例，多发1例.憩室位于十二指肠降段内侧5例，水平段巨大 憩室1例.适应证： 内镜能达到的大于1cm的胃十二指肠憩室；口小底大的十二指肠乳头旁憩 室；禁忌证：十二指肠乳头位于憩室底或憩室侧壁；怀疑憩室癌变、穿孔；伴有严重心肺疾 病、精神障碍、或消化道改道的病人.
1.2 方法 术前准备同ERCP.治疗前先在十二指肠镜的 操作管道内注射2mL～3mL石蜡油或橄榄油等预防医用胶可能造成的内镜堵塞.按十二指肠镜 的操作常规循序进入十二指肠，直视下吸引器吸尽或用活检钳取尽憩室内的液体或食物残渣 ，根据憩室大小用适量的无水酒精用ERCP导管或医用蛋白胶专用导管注入憩室内以破坏其粘 膜，3min～5min后吸尽酒精再注入适量的医用胶，胶的注射量以胶刚好能填满憩室(生物蛋 白胶)或憩室的1/3～1/2(生物胶)为好.尽量拉大镜头与憩室间的距离后，轻微吸引 ，憩室即被粘缩，待胶凝固干燥后，观察有无医用胶意外粘堵十二指肠乳头，在不拔出注射 导管的情况下取出十二指肠镜，于内镜的操作管孔处剪去导管尾部，由镜头处取出注射管. 禁食3d，静脉补液，同时给予654-2和普鲁卡因等预防或减轻肠蠕动、预防酒精可能引起的 乳头水肿导致的胰腺炎等并发症.鉴于纤维蛋白胶的作用以充填为主、过量的纤维蛋白原封 闭剂可以导致生成过量的纤维组织，必须谨慎地控制FS用量.因乳头周围过量纤维组织有导 致乳头和胆胰管受压牵拉狭窄之虑，本组纤维蛋白胶仅用于治疗非十二指肠降段憩室.
, 百拇医药
2 结果本组6例，1例病人V2胃胶注射过多发生十二指肠乳头误粘，换用活检钳即可揭掉乳头开口 处的胶块.所有病人治疗后症状均明显减轻或消失，无腹痛、黄疸、胰腺炎、出血、穿孔等 特殊症状和并发症.仅OB肠吻合胶和V2胃胶的感觉口苦，d2即消失，考虑与该种胶的味道 有关.
3 讨论无症状十二指肠憩室，可不作治疗.对有时轻时重症状但没有严重并发症[5～14]( 如：溃疡、出血、十二指肠梗阻、胆胰管梗阻、继发胆胰管炎和结石、瘘或脓肿形成、穿孔 和癌变等)不到10%的患者，可先行一般综合保守治疗(调节饮食、给于适当抗酸解痉药、 采用体位引流等).对1%～8.74%有明显症状的病人或出现上述并发症之一者则需要积极手术 治疗.根据憩室位置和临床症状严重性选择适当方法:少见的腔内型憩室，可用内镜电圈套 器方法切除以避免外科手术的固有风险；非乳头旁较大找寻较易憩室：可选择外科手术切除 [2,10]；位于十二指肠后方、通过广泛Kocher后腹膜切口可充分暴露的憩室：若切 开憩室顶部后能确切区分憩室与十二指肠壁，也可切除憩室或作单层粘膜外贯穿缝合关闭缺损.但这种方法似乎有技术困难，且有损伤胰腺、胆管、胰管、甚或胆胰管皆损伤的危险( 假如憩室深埋入胰头、或交替陷入胆胰管中).此时可采用旷置十二指肠的转流术(胃部分 切除、胃空肠吻合、胆肠Roux-Y吻合术)，但可引起食物十二指肠滞留，仅起部分转流作 用，且不能解决憩室癌变问题，近几年已极少采用；对十二指肠乳头旁憩室，文献中强力推 荐经Vater乳头的逆行探查以确定其解剖结构，对逆行探查不成功的病例，则要求顺行的胆 总管探查术.只要充分考虑了十二指肠与胰头关系，且胆总管切开和胆总管顺行探查术可成 功进行，不一定要做十二指肠切开也可获得乳头的可靠证据，插入一根猪尾巴导管到胆总管 以引流胆胰管系统；对与十二指肠乳头关系密切(1cm以内)的十二指肠憩室，作憩室和乳头的整形(十二指肠乳头切开、憩室切开后再插入乳头)以避免胆胰管梗阻也是一种可选择 的适当方法，但严重的并发症率和死亡率仍较高(十二指肠瘘和胆瘘的发生率达37.5%)[12]；若胆胰疾病合并憩室的治疗无从选择时，可作十二指肠空肠吻合术，能有效地 消除十二指肠食物残留、操作较易、损伤较少、合并症较少、近期效果较好，但改变了消化 道生理解剖；憩室穿孔是一严重并发症，术后死亡率高达20%，如感染不明显或较小憩室可 切除、可用空肠浆肌层补片来闭合憩室；对感染严重病例，可用十二指肠造口术或胃空肠造 口术以转流憩室穿孔处肠液，若此技术仍不可行、则必须考虑Roux-en-Y胆肠吻合.靠近乳 头的憩室穿孔是很大的麻烦，在穿孔早期可用空肠浆肌瓣关闭十二指肠作简单的憩室转化， 但必须保证完好的胆胰管系统.一个可选择的方法是联合应用胆总管十二指肠吻合加憩室切 除术，但不主张胆胰管再植入十二指肠，因死亡率很高.Psathakis强调外科治疗十二指肠憩 室必须非常慎重，除非有前述并发症之一的明显证据.文献中即使是内镜憩室切开的电外科 治疗其术后死亡率也高达8%～12%.由于憩室位置特殊，憩室颈部与穿入肠壁的血管和胰胆管关系密切，甚至深嵌在胰腺组织中 ，至手术寻找困难甚或造成血管、胰腺和胆胰管的损伤产生严重并发症，加之手术常需改变 消化道的解剖和生理，对生理干扰大，使治疗效果不理想，术后仅53%症状完全消失.由于高 而严重并发症率和死亡率(超过20%的治疗憩室所致的出血、胆胰管梗阻或穿孔等严重并发 症死亡率)[12,13]，使择期手术死亡率高达10%～30%.鉴于憩室治疗较高并发症率 和死亡率、憩室与胆胰疾病密切的因果关系，作者经内镜用医用胶填塞治疗十二指肠憩室， 不需全麻、不需开腹手术、不改变消化道生理解剖，根据憩室发生的原因和病理解剖特点， 把胶快速填塞于憩室内，达到永久性封闭和粘缩憩室、增强薄弱肠壁、阻断憩室所致胆胰液 排泄异常和十二指肠梗阻、消除憩室所致并发症可能，为进一步预防和治疗胆胰和十二指肠 疾病打下基础.具有操作简单时间短、效果确切安全并发症少、可门诊治疗、费用不高等优 点.
, 百拇医药
由于十二指肠憩室多数为先天性，多为十二指肠凹面有血管走行，又有胆总管和胰腺管开口 ，此处肠壁薄弱、缺乏良好的平滑肌组织、多只有粘膜层而无肌层、无蠕动或蠕动较弱，这 是医用胶能稳定粘缩憩室的解剖基础.
4 参考文献1 张瑾.钡餐上消化道造影759例普查分析.华人消化杂志 1998;6(特刊7)：399
2 陈文斌，王伟林，郑树森，朱伟芳. 十二指肠憩室99例临床分析. 浙江医学 1998;20: 3 55-356
3 石景森. 十二指肠憩室的诊断与治疗. 中国实用外科杂志 1998;18:395-397
4 宫玲利，吕维富，陈晓燕. 十二指肠乳头旁憩室炎的X线诊断及临床意义. 实用放射医学 杂志 1999；15: 95-96
, 百拇医药
5 何之彦，王兴鹏，杨秀军，缪竟陶，蔡为民，陶勇浩，蒋忠浩. 十二指肠乳头旁憩室CT诊断的价值. 世界华人消化杂志 2001;9:312-315
6 李国虹. 1000例上消化道出血的内镜检查. 华人消化杂志 1998; 6(特刊7)：452
7 陈传福，吴广利，牟卫平，许春华，刘成霞，牛琼. 消化道出血病因学研究. 世界华人 消化杂志 2000; 8(特刊8)：9
8 王炳元. 日本对十二指肠憩室出血的治疗现况. 中国实用内科杂志 2000;20:111-112
9 Wu NH, Wang HP, Yang CS, Wang HH, Wu MS, Lin JT. Endoscopic hemoclip therapy of a bleeding duodenal diverticulum.
, 百拇医药
Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51:489
10 卢木发，郑国勤，熊浩. 十二指肠憩室内溃疡的X线诊断. 中外医用放 射技术 1998;2:88-89
11 卢云，石景森，韩王月，于跃利. 十二指肠憩室74例的手术治疗体会 .中国普外基础与临床杂志 1999; 6:179-180
12 王胜甲，冯志毅，仗义，张成仁，薛晨星.十二指肠憩室的外科手术治疗32例. 华人消化杂志 1998; 6(特刊7)：422-423
13 孙立新，张能维，徐智，周孝思.十二指肠憩室内乳头的诊断和治疗.中国普通 外科杂志 2000;9:143-144
14 邢国璋，张增海，潘秀峰.十二指肠憩室与胆结石关系的探讨.中国内镜杂志 199 8;4:19-20, 百拇医药(孙志为，莫一我，刘玉明，付德庄，金 焰，陈天星，朱秀芳，董 坤，王晓云，唐建中)
项目负责人 孙志为，650032,云南省第一人民医院肝胆外科,云南省昆明市金碧路157号.zwsun6345@163.net
收稿日期 2001-09-14 接受日期 2001-10-08
摘要
目的:寻找一种可永久性封闭和粘缩憩室、增强薄弱肠壁的强度、阻断 憩室所致胆胰液排泄异常和十二指肠梗阻、可预防胆胰疾病复发的、符合解剖生理、效果确 切、安全并发症少、费用不高、技术不复杂易于推广的憩室治疗方法.
, 百拇医药
方法:对6例十二指肠憩室用十二指肠镜将选用的医用胶(0.5ml～10ml、根 据憩室大小)注射到憩室内进行治疗.
结果:6例治疗后症状均明显减轻或消失，1wk～3mo复查钡餐憩室消 失.无腹痛、黄疸、胰腺炎、出血、穿孔等特殊症状和并发症.
结论:经内镜十二指肠憩室的医用胶填塞治疗是一种简单、安全、效果良好 、可首先选择的治疗方法.可望减少其并发症的发生率、预防胆胰疾病的复发、提高胆胰疾 病的手术质量.
孙志为，莫一我，刘玉明，付德庄，金焰，陈天星，朱秀芳，董坤，王晓云，唐 建中.内镜下医用胶治疗十二指肠憩室6例. 世界华人消化杂志 2002;10(1):112-113
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0 引言十二指肠憩室是临床上较常见病变，钡餐的发现率0.1%～13.2%[1,2]，内镜的发现 率3%～9%[2]，人群尸检的发现率高达22%.大约10%的十二指肠憩室会出现症状，约 1%的患者需要确定性的手术治疗.由于憩室60%～81.3%发生于十二指肠降段乳头周围，其高 达88%的高胆囊胆管结石发生率，87.3%的胆胰疾病发生率，52%高出血率，逐渐引起临床医 生高度重视[2-5].由于憩室的解剖生理和病理特点，一般药物保守治疗效果不佳. 目前国内外治疗憩室的传统方法是手术切除或旷置.由于憩室位置特殊，手术治疗困难复杂 ，需改变消化道生理解剖、生理干扰大、治疗效果不理想，术后仅53%症状完全消失；由于 高而严重并发症率，使择期手术死亡率高达10%～30%[2-4]，成为腹部外科临床棘 手的难题.1999-06/2001-07，作者用医用胶治疗十二指肠憩室6例取得满意效果如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 纤维蛋白胶(广东倍特生物技术有限公司生产的“倍 特胶”)、快速医用胶(广州白云医用胶总公司生产的V2医用胃胶、TH医用拴塞胶).JF-1T20 纤维十二指肠镜、干燥的内镜医用胶注射导管等.本组6例，男3例，女3例.年龄37 岁～85岁，平均69岁.憩室单发5例，多发1例.憩室位于十二指肠降段内侧5例，水平段巨大 憩室1例.适应证： 内镜能达到的大于1cm的胃十二指肠憩室；口小底大的十二指肠乳头旁憩 室；禁忌证：十二指肠乳头位于憩室底或憩室侧壁；怀疑憩室癌变、穿孔；伴有严重心肺疾 病、精神障碍、或消化道改道的病人.
1.2 方法 术前准备同ERCP.治疗前先在十二指肠镜的 操作管道内注射2mL～3mL石蜡油或橄榄油等预防医用胶可能造成的内镜堵塞.按十二指肠镜 的操作常规循序进入十二指肠，直视下吸引器吸尽或用活检钳取尽憩室内的液体或食物残渣 ，根据憩室大小用适量的无水酒精用ERCP导管或医用蛋白胶专用导管注入憩室内以破坏其粘 膜，3min～5min后吸尽酒精再注入适量的医用胶，胶的注射量以胶刚好能填满憩室(生物蛋 白胶)或憩室的1/3～1/2(生物胶)为好.尽量拉大镜头与憩室间的距离后，轻微吸引 ，憩室即被粘缩，待胶凝固干燥后，观察有无医用胶意外粘堵十二指肠乳头，在不拔出注射 导管的情况下取出十二指肠镜，于内镜的操作管孔处剪去导管尾部，由镜头处取出注射管. 禁食3d，静脉补液，同时给予654-2和普鲁卡因等预防或减轻肠蠕动、预防酒精可能引起的 乳头水肿导致的胰腺炎等并发症.鉴于纤维蛋白胶的作用以充填为主、过量的纤维蛋白原封 闭剂可以导致生成过量的纤维组织，必须谨慎地控制FS用量.因乳头周围过量纤维组织有导 致乳头和胆胰管受压牵拉狭窄之虑，本组纤维蛋白胶仅用于治疗非十二指肠降段憩室.
, 百拇医药
2 结果本组6例，1例病人V2胃胶注射过多发生十二指肠乳头误粘，换用活检钳即可揭掉乳头开口 处的胶块.所有病人治疗后症状均明显减轻或消失，无腹痛、黄疸、胰腺炎、出血、穿孔等 特殊症状和并发症.仅OB肠吻合胶和V2胃胶的感觉口苦，d2即消失，考虑与该种胶的味道 有关.
3 讨论无症状十二指肠憩室，可不作治疗.对有时轻时重症状但没有严重并发症[5～14]( 如：溃疡、出血、十二指肠梗阻、胆胰管梗阻、继发胆胰管炎和结石、瘘或脓肿形成、穿孔 和癌变等)不到10%的患者，可先行一般综合保守治疗(调节饮食、给于适当抗酸解痉药、 采用体位引流等).对1%～8.74%有明显症状的病人或出现上述并发症之一者则需要积极手术 治疗.根据憩室位置和临床症状严重性选择适当方法:少见的腔内型憩室，可用内镜电圈套 器方法切除以避免外科手术的固有风险；非乳头旁较大找寻较易憩室：可选择外科手术切除 [2,10]；位于十二指肠后方、通过广泛Kocher后腹膜切口可充分暴露的憩室：若切 开憩室顶部后能确切区分憩室与十二指肠壁，也可切除憩室或作单层粘膜外贯穿缝合关闭缺损.但这种方法似乎有技术困难，且有损伤胰腺、胆管、胰管、甚或胆胰管皆损伤的危险( 假如憩室深埋入胰头、或交替陷入胆胰管中).此时可采用旷置十二指肠的转流术(胃部分 切除、胃空肠吻合、胆肠Roux-Y吻合术)，但可引起食物十二指肠滞留，仅起部分转流作 用，且不能解决憩室癌变问题，近几年已极少采用；对十二指肠乳头旁憩室，文献中强力推 荐经Vater乳头的逆行探查以确定其解剖结构，对逆行探查不成功的病例，则要求顺行的胆 总管探查术.只要充分考虑了十二指肠与胰头关系，且胆总管切开和胆总管顺行探查术可成 功进行，不一定要做十二指肠切开也可获得乳头的可靠证据，插入一根猪尾巴导管到胆总管 以引流胆胰管系统；对与十二指肠乳头关系密切(1cm以内)的十二指肠憩室，作憩室和乳头的整形(十二指肠乳头切开、憩室切开后再插入乳头)以避免胆胰管梗阻也是一种可选择 的适当方法，但严重的并发症率和死亡率仍较高(十二指肠瘘和胆瘘的发生率达37.5%)[12]；若胆胰疾病合并憩室的治疗无从选择时，可作十二指肠空肠吻合术，能有效地 消除十二指肠食物残留、操作较易、损伤较少、合并症较少、近期效果较好，但改变了消化 道生理解剖；憩室穿孔是一严重并发症，术后死亡率高达20%，如感染不明显或较小憩室可 切除、可用空肠浆肌层补片来闭合憩室；对感染严重病例，可用十二指肠造口术或胃空肠造 口术以转流憩室穿孔处肠液，若此技术仍不可行、则必须考虑Roux-en-Y胆肠吻合.靠近乳 头的憩室穿孔是很大的麻烦，在穿孔早期可用空肠浆肌瓣关闭十二指肠作简单的憩室转化， 但必须保证完好的胆胰管系统.一个可选择的方法是联合应用胆总管十二指肠吻合加憩室切 除术，但不主张胆胰管再植入十二指肠，因死亡率很高.Psathakis强调外科治疗十二指肠憩 室必须非常慎重，除非有前述并发症之一的明显证据.文献中即使是内镜憩室切开的电外科 治疗其术后死亡率也高达8%～12%.由于憩室位置特殊，憩室颈部与穿入肠壁的血管和胰胆管关系密切，甚至深嵌在胰腺组织中 ，至手术寻找困难甚或造成血管、胰腺和胆胰管的损伤产生严重并发症，加之手术常需改变 消化道的解剖和生理，对生理干扰大，使治疗效果不理想，术后仅53%症状完全消失.由于高 而严重并发症率和死亡率(超过20%的治疗憩室所致的出血、胆胰管梗阻或穿孔等严重并发 症死亡率)[12,13]，使择期手术死亡率高达10%～30%.鉴于憩室治疗较高并发症率 和死亡率、憩室与胆胰疾病密切的因果关系，作者经内镜用医用胶填塞治疗十二指肠憩室， 不需全麻、不需开腹手术、不改变消化道生理解剖，根据憩室发生的原因和病理解剖特点， 把胶快速填塞于憩室内，达到永久性封闭和粘缩憩室、增强薄弱肠壁、阻断憩室所致胆胰液 排泄异常和十二指肠梗阻、消除憩室所致并发症可能，为进一步预防和治疗胆胰和十二指肠 疾病打下基础.具有操作简单时间短、效果确切安全并发症少、可门诊治疗、费用不高等优 点.
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由于十二指肠憩室多数为先天性，多为十二指肠凹面有血管走行，又有胆总管和胰腺管开口 ，此处肠壁薄弱、缺乏良好的平滑肌组织、多只有粘膜层而无肌层、无蠕动或蠕动较弱，这 是医用胶能稳定粘缩憩室的解剖基础.
4 参考文献1 张瑾.钡餐上消化道造影759例普查分析.华人消化杂志 1998;6(特刊7)：399
2 陈文斌，王伟林，郑树森，朱伟芳. 十二指肠憩室99例临床分析. 浙江医学 1998;20: 3 55-356
3 石景森. 十二指肠憩室的诊断与治疗. 中国实用外科杂志 1998;18:395-397
4 宫玲利，吕维富，陈晓燕. 十二指肠乳头旁憩室炎的X线诊断及临床意义. 实用放射医学 杂志 1999；15: 95-96
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5 何之彦，王兴鹏，杨秀军，缪竟陶，蔡为民，陶勇浩，蒋忠浩. 十二指肠乳头旁憩室CT诊断的价值. 世界华人消化杂志 2001;9:312-315
6 李国虹. 1000例上消化道出血的内镜检查. 华人消化杂志 1998; 6(特刊7)：452
7 陈传福，吴广利，牟卫平，许春华，刘成霞，牛琼. 消化道出血病因学研究. 世界华人 消化杂志 2000; 8(特刊8)：9
8 王炳元. 日本对十二指肠憩室出血的治疗现况. 中国实用内科杂志 2000;20:111-112
9 Wu NH, Wang HP, Yang CS, Wang HH, Wu MS, Lin JT. Endoscopic hemoclip therapy of a bleeding duodenal diverticulum.
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Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51:489
10 卢木发，郑国勤，熊浩. 十二指肠憩室内溃疡的X线诊断. 中外医用放 射技术 1998;2:88-89
11 卢云，石景森，韩王月，于跃利. 十二指肠憩室74例的手术治疗体会 .中国普外基础与临床杂志 1999; 6:179-180
12 王胜甲，冯志毅，仗义，张成仁，薛晨星.十二指肠憩室的外科手术治疗32例. 华人消化杂志 1998; 6(特刊7)：422-423
13 孙立新，张能维，徐智，周孝思.十二指肠憩室内乳头的诊断和治疗.中国普通 外科杂志 2000;9:143-144
14 邢国璋，张增海，潘秀峰.十二指肠憩室与胆结石关系的探讨.中国内镜杂志 199 8;4:19-20, 百拇医药(孙志为，莫一我，刘玉明，付德庄，金 焰，陈天星，朱秀芳，董 坤，王晓云，唐建中)