恶性血液病患者外科急腹症35例处理
董米连，卢永明，蔡时来，温州医学院附属台州医院普外科 浙江省临海市 317000
浙江省“151人才工程”基金资助,No.982095
项目负责人 董米连，317000，浙江省临海市，温州医学院附属台州医院普外科. milandong@hotmail.com
电话:0576-5112241-7251
收稿日期 2001-10-21 接受日期 2001-11-01
董米连，卢永明，蔡时来.恶性血液病患者外科急腹症35例处理.世界华人消化杂志 2002;10(1):113-114
, http://www.100md.com
0 引言恶性血液病患者外科急腹症临床上并不少见，但因其中性粒细胞减少和/或其功能减弱和 /或血小板降低，以及抗肿瘤治疗所造成的免疫功能低下等因素，使急腹症临床表现不典 型，术前诊断较为困难，治疗上也有其特殊性.我院1987/1998年收治外科急腹症3804例， 其中恶性血液病患者外科急腹症35例，占0.92%，报告如下.
1 临床资料全组35例，男16例，女19例，年龄8岁～72岁(平均39.5岁).急性白血病17例，其中急性淋巴 细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病12例；非霍奇金淋巴瘤9例；多发性骨髓瘤4例；恶 性组织细胞病3例；骨髓增生异常综合征并难治性贫血1例；霍奇金病1例.在并发外科急腹症 前白细胞和/或中性白细胞降低18例，血小板降低25例.外科急腹症：急性阑尾炎9例，肠梗阻7例，急性胆囊炎6例，小肠穿孔继发性腹膜炎4例，急 性胰腺炎4例，胃十二指肠溃疡穿孔3例，升结肠穿孔继发性腹膜炎1例，原发性腹膜炎1例.2 5例在化疗过程中，6例在化疗间歇期，4例尚未化疗即并发外科急腹症.手术治疗21例，其中 小肠部分或右半结肠切除术9例，阑尾切除术6例，胆囊切除术3例，胃十二指肠溃疡穿孔修 补术2例，剖腹探查术1例.非手术治疗14例，包括急性胰腺炎4例，急性阑尾炎3例，肠梗阻3 例，急性胆囊炎3例，胃十二指肠溃疡穿孔1例.
, 百拇医药
2 结果恶性血液病并发外科急腹症时外周血白细胞总数(WBC)5.2±1.6×109L-1、粒细 胞比例(GR) 以及血小板计数(PLT)82.1±27.7×109L-1均显著低于非血液病者( P<0.01).分别采用分子生物学方法和鲎三肽偶氮显色法测定恶性血液病患者并发外科 急腹症外周血肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)及血浆内毒素(ET)的水平，与 非血液病外科急腹症相比无显著性差异(P>0.05)，但均高于健康对照组(P<0.01 ). 本组手术21例，误诊的有7例，误诊率高达33.3%.21例手术除1例剖腹探查术未取病理 标本外，20例病理标本有4例见肿瘤细胞浸润，包括非霍奇金淋巴瘤3例，恶性组织细胞病1 例，病变部位肿瘤细胞浸润比率为20%(4/20).阑尾炎和胆囊炎虽然术前腹痛和体温增 高明显，但术后病理标本化脓性改变则不明显. 手术治疗21例，围手术期内死亡6 例(于术后3d-51d)，死亡率为29%，高于同期外科急腹症手术治疗死亡率0.72%(P<0 .01).非手术治疗14例，于并发外科急腹症51d内死亡3例，死亡率为21%，高于同期非手术 治疗死亡率0.6%(P<0.01).
, 百拇医药
3 讨论恶性血液病患者外科急腹症占同期 恶性血液病患者2.31%，占同期外科急腹症0.92%，与文 献报道相近[1].该病病情发展迅速，具有潜在的致命性，对此应有足够的认识 [2].外科急腹症的发生与恶性血液病有一定关系；有特殊的临床表现，误诊率及死亡率 较高.是否手术主要决定于所并发的外科急腹症疾病的本身，影响手术适应证的其他因素有 血粒细胞计数、血小板计数、与化疗关系以及脏器本身肿瘤细胞浸润情况等. 恶性血液病患者可以外科急腹症为首发症状，非霍奇金淋巴瘤首发症状常为腹痛或腹部包块 [3-6].非霍奇金淋巴瘤其浸润病灶在肠道时主要表现为局部肿块(可引起肠梗阻 )或肠穿孔，本组9例非霍奇金淋巴瘤有5例表现为肠梗组，3例表现为肠穿孔.外科急腹症除 了淋巴瘤引起的肠梗阻外，多为炎症性急腹症，这与恶性血液病的免疫功能降低、中性粒细 胞数及其功能低下以及化疗药物的应用有关.
, 百拇医药
恶性血液病患者的免疫功能降低，中性粒细胞数及其功能的低下，使感染的发生率很高，在 化疗期间更为明显.患者免疫活性细胞及特异性抗体的合成受到破坏，单核-巨噬细胞的吞噬作用受到抑制，而毛细血管的通透性则有所增加.临床可表现为腹痛和呕吐[7] ，体温升高，腹膜炎体征，甚至休克[8]，有腹部肿块表现者，超声诊断有一定价 值[9].但血白细胞总数及中性粒细胞比例多不增高，脏器炎细胞浸润及化脓性病灶 改变不明显，从而给诊断带来一定困难，造成较高的误诊率.
恶性血液病患者并发外科急腹症，常因中性粒细胞及血小板功能低下，术中易出血及术后易 感染，使外科医师较难掌握手术适应证及手术时机的选择[10].是否手术主要决定 于所并发的外科急腹症疾病的本身，例如并发急性阑尾炎，是否手术治疗及手术时机尚可以 选择，但有一些则必须手术治疗[11]，如升结肠穿孔继发性腹膜炎，且应及早手术 .某些血液病并发外科急腹症手术是可行的和安全的[12，13]. 粒细胞及血小板中 度减少时手术是安全的，但对于粒细胞及血小板重度低下者，尤其是血小板低于20×109L -1，易引起颅内等部位出血，以非手术治疗为宜，如非手术不可，则需同时检测血 小板功能及输注血小板.在诱导化疗过程中并发腹膜炎，而之前又无明确某个脏器炎症或穿 孔征象时，应考虑原发性腹膜炎的可能而采取内科治疗为主的措施，特别是高龄患者，应尽 量避免急诊手术，某些疾病的非手术治疗也能取得较理想效果[14].手术脏器本身 肿瘤细胞浸润情况也是影响手术适应证的一个因素[1].恶性血液病患者一旦并发外 科急腹症，治疗相当困难.手术方式以较简单且安全为原则，如胃溃疡穿孔则行修补术，而 不行胃大部切除术；急诊行右半结肠切除术时，行造瘘术，而不行一期吻合术.术后送无菌 层流病房，根据细菌培养结果使用抗生素.
, http://www.100md.com
很多资料表明，内毒素在多器官功能不全及对死亡率影响中起重要作用，肠道中大量需氧革 兰氏阴性细菌及其所产生的内毒素，当肠壁损伤、肠粘膜通透性增加、肠粘膜屏障破坏时， 即可引起细菌移位和内毒素血症(ET)，某些患者长期使用免疫抑制剂，则更易产生一系列 细胞因子和炎症递质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)[15]等，即 可导致严重感染、多器官功能不全综合症以及颅内出血、原发病恶化.
4 参考文献1 闵碧荷.血液病并发急腹症的处理.中国实用内科杂志 1998;18:518-519
2 Brito D, Barton E, Spears KL, Cranmer HH, Karp SJ, Anglin D, Hutson HR.Acute right lower quadrant pain in a patient
, http://www.100md.com
with leukemia. Ann Emerg Med 1998;32:98-101
3 毛伟, 程震峰. 以胃肠道症状为首发表现的急性白血病. 临床误诊误治 1999；12:358
4 吉明柱, 张永健, 潘令嘉. 以大肠多发性溃疡为首发表现的幼稚淋巴细胞白血病1例.世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):107
5 小肠非霍奇金淋巴瘤致急腹症5例临床分析.徐州医学院学报 2000；20:385-386
6 张素珠, 张凤英, 杨义民. 阑尾原发性恶性淋巴瘤1例. 世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):218
7 Balcerska A, Maciejka-Kapuscinska L, Kosiak W.Clinical manifestation of toxic pancreas lesion in children with hematopoietic
, 百拇医药
malignancies.Wiad Lek 1998;51 (Suppl 4):90-96
8 Bernat S, Garcia Boyero R, Guinot M, Lopez F, Gozalbo T, Canigral G.Pathologic rupture of the spleen as the initial manifestation
in acutelymphoblastic leukemia. Haematologica 1998;83:760-761
9 吴永土, 泮国武, 陈晓. 超声诊断肠系膜恶性淋巴瘤11例. 世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):178
10 Sayfan J, Shoavi O, Koltun L, Benyamin N. Acute abdomen caused by neutropenic enterocolitis: surgeon's dilemma.
, http://www.100md.com
Eur J Surg 1999;165:502-504
11 Zhou W, Vasquez JC, O'Donnell MR, Paz BI. Clinical manifestations of gastrointestinal granulocytic sarcoma requiring surgical
treatment. Am Surg 2001; 67:764-766
12 Antoun S, Elias D, Lasser P, Bourhis JH, Treich G, Blot F, Nitenberg G. The medical and surgical management of acute
abdominal complications in neutropenic cancer patient: description of 21 cases. Bull Cancer 2001; 88:426-434
, http://www.100md.com
13 Sbragia NL, Oliveira-Filho AG, Epelman S, Koeller HF, Bustorff-Silva JM, Brandalise SR. Selective surgical indication in the
management of neutropenic children presenting with acute abdomen. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17:483-487
14 纪小龙, 王淑琴. 胃外淋巴瘤抗Hp治疗也能消退. 世界华人消化杂志 1998; 6:359-360
15 Shimamoto T,Hayashi S,Ando K,Yguchi M,Miyazawa K,Kimura Y,Mukai K,Seri zawa H,Ohyashiki K.Anaplastic large-cell lymphoma
which showed severe inflammat ory status and myelodysplasia with increased VEGF and IL-6 serum levels after l ong-term
immunosuppressive therapy. Am J Hematol 2001;66:49-52, 百拇医药
浙江省“151人才工程”基金资助,No.982095
项目负责人 董米连，317000，浙江省临海市，温州医学院附属台州医院普外科. milandong@hotmail.com
电话:0576-5112241-7251
收稿日期 2001-10-21 接受日期 2001-11-01
董米连，卢永明，蔡时来.恶性血液病患者外科急腹症35例处理.世界华人消化杂志 2002;10(1):113-114
, http://www.100md.com
0 引言恶性血液病患者外科急腹症临床上并不少见，但因其中性粒细胞减少和/或其功能减弱和 /或血小板降低，以及抗肿瘤治疗所造成的免疫功能低下等因素，使急腹症临床表现不典 型，术前诊断较为困难，治疗上也有其特殊性.我院1987/1998年收治外科急腹症3804例， 其中恶性血液病患者外科急腹症35例，占0.92%，报告如下.
1 临床资料全组35例，男16例，女19例，年龄8岁～72岁(平均39.5岁).急性白血病17例，其中急性淋巴 细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病12例；非霍奇金淋巴瘤9例；多发性骨髓瘤4例；恶 性组织细胞病3例；骨髓增生异常综合征并难治性贫血1例；霍奇金病1例.在并发外科急腹症 前白细胞和/或中性白细胞降低18例，血小板降低25例.外科急腹症：急性阑尾炎9例，肠梗阻7例，急性胆囊炎6例，小肠穿孔继发性腹膜炎4例，急 性胰腺炎4例，胃十二指肠溃疡穿孔3例，升结肠穿孔继发性腹膜炎1例，原发性腹膜炎1例.2 5例在化疗过程中，6例在化疗间歇期，4例尚未化疗即并发外科急腹症.手术治疗21例，其中 小肠部分或右半结肠切除术9例，阑尾切除术6例，胆囊切除术3例，胃十二指肠溃疡穿孔修 补术2例，剖腹探查术1例.非手术治疗14例，包括急性胰腺炎4例，急性阑尾炎3例，肠梗阻3 例，急性胆囊炎3例，胃十二指肠溃疡穿孔1例.
, 百拇医药
2 结果恶性血液病并发外科急腹症时外周血白细胞总数(WBC)5.2±1.6×109L-1、粒细 胞比例(GR) 以及血小板计数(PLT)82.1±27.7×109L-1均显著低于非血液病者( P<0.01).分别采用分子生物学方法和鲎三肽偶氮显色法测定恶性血液病患者并发外科 急腹症外周血肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)及血浆内毒素(ET)的水平，与 非血液病外科急腹症相比无显著性差异(P>0.05)，但均高于健康对照组(P<0.01 ). 本组手术21例，误诊的有7例，误诊率高达33.3%.21例手术除1例剖腹探查术未取病理 标本外，20例病理标本有4例见肿瘤细胞浸润，包括非霍奇金淋巴瘤3例，恶性组织细胞病1 例，病变部位肿瘤细胞浸润比率为20%(4/20).阑尾炎和胆囊炎虽然术前腹痛和体温增 高明显，但术后病理标本化脓性改变则不明显. 手术治疗21例，围手术期内死亡6 例(于术后3d-51d)，死亡率为29%，高于同期外科急腹症手术治疗死亡率0.72%(P<0 .01).非手术治疗14例，于并发外科急腹症51d内死亡3例，死亡率为21%，高于同期非手术 治疗死亡率0.6%(P<0.01).
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3 讨论恶性血液病患者外科急腹症占同期 恶性血液病患者2.31%，占同期外科急腹症0.92%，与文 献报道相近[1].该病病情发展迅速，具有潜在的致命性，对此应有足够的认识 [2].外科急腹症的发生与恶性血液病有一定关系；有特殊的临床表现，误诊率及死亡率 较高.是否手术主要决定于所并发的外科急腹症疾病的本身，影响手术适应证的其他因素有 血粒细胞计数、血小板计数、与化疗关系以及脏器本身肿瘤细胞浸润情况等. 恶性血液病患者可以外科急腹症为首发症状，非霍奇金淋巴瘤首发症状常为腹痛或腹部包块 [3-6].非霍奇金淋巴瘤其浸润病灶在肠道时主要表现为局部肿块(可引起肠梗阻 )或肠穿孔，本组9例非霍奇金淋巴瘤有5例表现为肠梗组，3例表现为肠穿孔.外科急腹症除 了淋巴瘤引起的肠梗阻外，多为炎症性急腹症，这与恶性血液病的免疫功能降低、中性粒细 胞数及其功能低下以及化疗药物的应用有关.
, 百拇医药
恶性血液病患者的免疫功能降低，中性粒细胞数及其功能的低下，使感染的发生率很高，在 化疗期间更为明显.患者免疫活性细胞及特异性抗体的合成受到破坏，单核-巨噬细胞的吞噬作用受到抑制，而毛细血管的通透性则有所增加.临床可表现为腹痛和呕吐[7] ，体温升高，腹膜炎体征，甚至休克[8]，有腹部肿块表现者，超声诊断有一定价 值[9].但血白细胞总数及中性粒细胞比例多不增高，脏器炎细胞浸润及化脓性病灶 改变不明显，从而给诊断带来一定困难，造成较高的误诊率.
恶性血液病患者并发外科急腹症，常因中性粒细胞及血小板功能低下，术中易出血及术后易 感染，使外科医师较难掌握手术适应证及手术时机的选择[10].是否手术主要决定 于所并发的外科急腹症疾病的本身，例如并发急性阑尾炎，是否手术治疗及手术时机尚可以 选择，但有一些则必须手术治疗[11]，如升结肠穿孔继发性腹膜炎，且应及早手术 .某些血液病并发外科急腹症手术是可行的和安全的[12，13]. 粒细胞及血小板中 度减少时手术是安全的，但对于粒细胞及血小板重度低下者，尤其是血小板低于20×109L -1，易引起颅内等部位出血，以非手术治疗为宜，如非手术不可，则需同时检测血 小板功能及输注血小板.在诱导化疗过程中并发腹膜炎，而之前又无明确某个脏器炎症或穿 孔征象时，应考虑原发性腹膜炎的可能而采取内科治疗为主的措施，特别是高龄患者，应尽 量避免急诊手术，某些疾病的非手术治疗也能取得较理想效果[14].手术脏器本身 肿瘤细胞浸润情况也是影响手术适应证的一个因素[1].恶性血液病患者一旦并发外 科急腹症，治疗相当困难.手术方式以较简单且安全为原则，如胃溃疡穿孔则行修补术，而 不行胃大部切除术；急诊行右半结肠切除术时，行造瘘术，而不行一期吻合术.术后送无菌 层流病房，根据细菌培养结果使用抗生素.
, http://www.100md.com
很多资料表明，内毒素在多器官功能不全及对死亡率影响中起重要作用，肠道中大量需氧革 兰氏阴性细菌及其所产生的内毒素，当肠壁损伤、肠粘膜通透性增加、肠粘膜屏障破坏时， 即可引起细菌移位和内毒素血症(ET)，某些患者长期使用免疫抑制剂，则更易产生一系列 细胞因子和炎症递质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)[15]等，即 可导致严重感染、多器官功能不全综合症以及颅内出血、原发病恶化.
4 参考文献1 闵碧荷.血液病并发急腹症的处理.中国实用内科杂志 1998;18:518-519
2 Brito D, Barton E, Spears KL, Cranmer HH, Karp SJ, Anglin D, Hutson HR.Acute right lower quadrant pain in a patient
, http://www.100md.com
with leukemia. Ann Emerg Med 1998;32:98-101
3 毛伟, 程震峰. 以胃肠道症状为首发表现的急性白血病. 临床误诊误治 1999；12:358
4 吉明柱, 张永健, 潘令嘉. 以大肠多发性溃疡为首发表现的幼稚淋巴细胞白血病1例.世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):107
5 小肠非霍奇金淋巴瘤致急腹症5例临床分析.徐州医学院学报 2000；20:385-386
6 张素珠, 张凤英, 杨义民. 阑尾原发性恶性淋巴瘤1例. 世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):218
7 Balcerska A, Maciejka-Kapuscinska L, Kosiak W.Clinical manifestation of toxic pancreas lesion in children with hematopoietic
, 百拇医药
malignancies.Wiad Lek 1998;51 (Suppl 4):90-96
8 Bernat S, Garcia Boyero R, Guinot M, Lopez F, Gozalbo T, Canigral G.Pathologic rupture of the spleen as the initial manifestation
in acutelymphoblastic leukemia. Haematologica 1998;83:760-761
9 吴永土, 泮国武, 陈晓. 超声诊断肠系膜恶性淋巴瘤11例. 世界华人消化杂志 1998;6(特刊7):178
10 Sayfan J, Shoavi O, Koltun L, Benyamin N. Acute abdomen caused by neutropenic enterocolitis: surgeon's dilemma.
, http://www.100md.com
Eur J Surg 1999;165:502-504
11 Zhou W, Vasquez JC, O'Donnell MR, Paz BI. Clinical manifestations of gastrointestinal granulocytic sarcoma requiring surgical
treatment. Am Surg 2001; 67:764-766
12 Antoun S, Elias D, Lasser P, Bourhis JH, Treich G, Blot F, Nitenberg G. The medical and surgical management of acute
abdominal complications in neutropenic cancer patient: description of 21 cases. Bull Cancer 2001; 88:426-434
, http://www.100md.com
13 Sbragia NL, Oliveira-Filho AG, Epelman S, Koeller HF, Bustorff-Silva JM, Brandalise SR. Selective surgical indication in the
management of neutropenic children presenting with acute abdomen. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17:483-487
14 纪小龙, 王淑琴. 胃外淋巴瘤抗Hp治疗也能消退. 世界华人消化杂志 1998; 6:359-360
15 Shimamoto T,Hayashi S,Ando K,Yguchi M,Miyazawa K,Kimura Y,Mukai K,Seri zawa H,Ohyashiki K.Anaplastic large-cell lymphoma
which showed severe inflammat ory status and myelodysplasia with increased VEGF and IL-6 serum levels after l ong-term
immunosuppressive therapy. Am J Hematol 2001;66:49-52, 百拇医药