结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌52例
刘飞龙，郝胜华，秦仁义，戴植本，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科 湖北省武汉市 430030
柳文保，湖北省宜昌市第一人民医院外科 湖北省宜昌市 443000
阮辉，湖北省云梦县人民医院外科 湖北省云梦县 432500
项目负责人 刘飞龙，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科 湖北省武汉市 430030
收稿日期 200201-10 接受日期 2002-02-07
摘要
目的:探讨中下段直肠癌保肛手术方法和疗效.
方法:采用抗癌药明胶海绵栓塞髂内动脉及自行设计的专科产品肛门直肠牵拉器行改良的结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌52例.
, http://www.100md.com
结果:5a生存率按Dukes分期A为100%，B期为80%；C期为43%.总的5a生存率为75%.局部盆腔复发率11.5%.
结论:采用抗癌药明胶海绵栓塞髂内动脉及改良的结肠肛管吻事术是治疗中下段直肠癌安全有效的方法.
刘飞龙，柳文保，阮辉，郝胜华，秦仁义，戴植本.结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌52例.世界华人消化杂志 2002;10(5):604-605
0 引言1988-01/1998-12，我们采用抗癌药明胶海绵碎块栓塞双侧髂内动脉，专利产品肛门直肠牵拉器应用于结肠肛管吻合术中，治疗中下段直肠癌52例，取得较好的近期疗效.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 中下段直肠癌52例，男42例，女10例.年龄26～68岁(平均45.5岁).肿瘤Dukes，A期4例、B期41例及C期7例.腺瘤及息肉恶变6例、中高分化性腺癌32例，乳突状腺癌6例，低分化性腺癌及黏液性腺癌8例.肿瘤下缘距齿状线3～5cm 29例，2～3cm 14例及<2cm 6例.
1.2 方法 经左侧腹直肌切口或下腹正中切口入腹腔，游离双侧骼内动脉，将氟脲嘧啶1500mg+丝裂霉素10mg+明胶海绵碎块混合液60ml，分别注入双侧骼内动脉，用3"0"丝线缝合骼内动脉穿刺处.腹部手术按Miles氏方法进行，即游离降结肠、乙状结肠及直肠至齿状线1～2cm，行全直肠系膜切除.并清扫腹腔盆腔淋巴结.于直肠肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠.后半部分病例作乙状结肠残端浆肌瓣，即剥离乙状结肠断端黏膜4cm，将浆肌层反套缝合于乙状结肠残端上方.会阴部手术是将自行设计的专利产品肛门直肠牵拉器，用粗丝线缝合固定于肛门处，显露肛管和直肠下段，粗丝线荷包缝合直肠下段，用电刀于齿状线上或以上0.5cm处全层切断直肠，向上游离直肠，将直肠肿瘤及部分乙状结肠由腹腔托出.把乙状结肠近端托至肛门口，行间断全层结肠肛管一层吻合，其上方减张缝合直肠与肛周组织6针，完成手术.重建盆腔腹膜，固定乙状结肠.盆腔放置双腔引流管一根，术后用氟脲嘧啶及抗菌素冲洗盆腔3d.用凡士林纱布包绕橡皮管(约15cm长)放置吻合口处.
, 百拇医药
2 结果本组52例，无手术死亡，吻合口瘘3例(5.8%).随访1～10a(平均5.6a).吻合口及局部盆腔复发7例(11.5%)，腹腔转移3例及肝转移1例.再次手术11例，其中施行Miles手术6例、双筒造瘘术4例、肝段切除1例.远期3a、5a生存率Dukes A期分别为100%及100%；B期分别为90%及80%；C期为86%及43%.总的5a生存率75%.肛门控便功能有效率为87%.
3 讨论近年来，保肛手术逐渐增加[1-3].大量研究证明直肠癌的逆行扩散是罕见的，仅发生于近端淋巴管已被癌栓堵塞，属于Dukes C期或高度恶性病例，但扩散的范围很少>2cm[4-5].因此，肿瘤远端切除2cm以上的正常肠管已足够[6].Goligher指出直肠躺于骶凹上呈弧形，当充分游离后可延长3～5cm.因而,原来认为无法保留括约肌者，多数可完成保肛手术.
, 百拇医药
1980年初Heald et al [6-12]提出"直肠系膜全切除"在降低直肠癌局部复发的重要意义，本组改良的Parks结肠肛管吻合术时，不保留直肠远端肌套，而是属于齿状上0.5cm处全层切除直肠和直肠系膜全切除.在行明胶海绵栓塞髂内动脉后，术中出血少，直视下分离盆筋膜脏层与壁层，用电刀电切骶前间歇、直肠侧韧带和直肠系膜至肿瘤远端约3～5cm.彻底的清扫盆腔及腹腔淋巴结，同时术中抗癌药灌注骼内动脉及术后抗癌药冲洗盆腔，可杀死脱落或残留的癌细胞.Dukes A、 B期，无复发率.吻合口及局部盆腔复发7例,均为C期高恶性粘液性腺癌.远期5a生存率 Dukes A期100%，B期 80%，C期 43%.本组吻合口瘘3例(5.8%)全是利用肛门直肠牵拉器显露肛管和直肠下段，在直视下手工缝合结肠肛管，获得较满意的效果.近年来双吻合器的应用直肠低位前切除术安全可靠，吻合口瘘的发生率有所降低[13-15]，但价格昂贵，应用受到限制.
, 百拇医药
4 参考文献1 Morita T, Suzuki J, Yoshizaki T, Kimura Y, Nakamura F, Itoh T, MurataA, Nishi T, Koyama M, Sasaki M. Sphincter-preserving surgery
for lower rectal cancer aimed at improving postoperative bowel function. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2000;101:459-463
2 Bolognese A, Cardi M, Muttillo IA, Barbarosos A, Bocchetti T, Valabrega S. Total mesorectal excision for surgical treatment of
, 百拇医药
rectal cancer. J Surg Oncol 2000;74:21-23
3 Weiser MR, Milsom JW. Laparoscopic total mesorectal excision with autonomic nerve preservation.
Semin Surg Oncol 2000;19:396-403
4 Gamagami R, Istvan G, Cabarrot P, Liagre A, Chiotasso P, Lazorthes F. Fecal continence following partial resection of the anal
canal in distal rectal cancer: long-term results after coloanal anastomoses. Surgery 2000;127:291-295
, 百拇医药
5 Di Matteo G, Peparini N, Maturo A, Di Matteo FM, Zeri KP, Redler A, Mascagni D. Lateral pelvic lymphadenectomy and total nerve
sparing for locally advanced rectal cancer in Western patients. Panminerva Med 2001;43:95-101
6 Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van De Velde CJ, van Krieken JH. Pathology Review Committee* the Cooperative
Clinical Investigators dagger. Circumferential Margin Involvement Is Still an Important Predictor of Local Recurrence in Rectal
, 百拇医药
Carcinoma: Not One Millimeter but Two Millimeters Is the Limit. Am J Surg Pathol 2002;26:350-357
7 Marijnen CA, Kapiteijn E, van De Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, Kranenbarg EK, Leer JW. Acute side effects and
complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectalcancer:
report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002;20:817-825
, http://www.100md.com
8 Chung CC, Ha JP, Tsang WW, Li MK. Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the
treatment of rectal cancer. Surg Endosc 2001;15:1098-101
9 Maurer CA, Z'Graggen K, Renzulli P, Schilling MK, Netzer P, Buchler MW. Total mesorectal excision preserves male genital function
compared with conventional rectal cancer surgery. Br J Surg 2001;88:1501-1505
, 百拇医药
10 O'Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary
loop ileostomy for rectal carcinoma. Br J Surg 2001;88:1216-20
11 Heald RJ. Total mesorectal exsicion (TME). Acta Chir Iugosl 2000;47:17-18
12 Wiig JN, Wolff PA, Tveit KM, Giercksky KE. Location of pelvic recurrence after 'curative' low anterior resection for rectal cancer.
, http://www.100md.com
Eur J Surg Oncol 1999;25:590-594
13 Law WL, Chu KW. Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer. Br J Surg 2001;88:1607-12
14 Yu B, Li D, Zheng M. Total mesorectal excision in low anterior resection with double stapling technique.
Zhonghua WaiKe ZaZhi 2000;38:496-498
15 Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Caudry M, Saric J. Morbidity and functional outcome after double dynamic graciloplasty for
anorectal reconstruction. Br J Surg 2000;87:909-913, 百拇医药
柳文保，湖北省宜昌市第一人民医院外科 湖北省宜昌市 443000
阮辉，湖北省云梦县人民医院外科 湖北省云梦县 432500
项目负责人 刘飞龙，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科 湖北省武汉市 430030
收稿日期 200201-10 接受日期 2002-02-07
摘要
目的:探讨中下段直肠癌保肛手术方法和疗效.
方法:采用抗癌药明胶海绵栓塞髂内动脉及自行设计的专科产品肛门直肠牵拉器行改良的结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌52例.
, http://www.100md.com
结果:5a生存率按Dukes分期A为100%，B期为80%；C期为43%.总的5a生存率为75%.局部盆腔复发率11.5%.
结论:采用抗癌药明胶海绵栓塞髂内动脉及改良的结肠肛管吻事术是治疗中下段直肠癌安全有效的方法.
刘飞龙，柳文保，阮辉，郝胜华，秦仁义，戴植本.结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌52例.世界华人消化杂志 2002;10(5):604-605
0 引言1988-01/1998-12，我们采用抗癌药明胶海绵碎块栓塞双侧髂内动脉，专利产品肛门直肠牵拉器应用于结肠肛管吻合术中，治疗中下段直肠癌52例，取得较好的近期疗效.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 中下段直肠癌52例，男42例，女10例.年龄26～68岁(平均45.5岁).肿瘤Dukes，A期4例、B期41例及C期7例.腺瘤及息肉恶变6例、中高分化性腺癌32例，乳突状腺癌6例，低分化性腺癌及黏液性腺癌8例.肿瘤下缘距齿状线3～5cm 29例，2～3cm 14例及<2cm 6例.
1.2 方法 经左侧腹直肌切口或下腹正中切口入腹腔，游离双侧骼内动脉，将氟脲嘧啶1500mg+丝裂霉素10mg+明胶海绵碎块混合液60ml，分别注入双侧骼内动脉，用3"0"丝线缝合骼内动脉穿刺处.腹部手术按Miles氏方法进行，即游离降结肠、乙状结肠及直肠至齿状线1～2cm，行全直肠系膜切除.并清扫腹腔盆腔淋巴结.于直肠肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠.后半部分病例作乙状结肠残端浆肌瓣，即剥离乙状结肠断端黏膜4cm，将浆肌层反套缝合于乙状结肠残端上方.会阴部手术是将自行设计的专利产品肛门直肠牵拉器，用粗丝线缝合固定于肛门处，显露肛管和直肠下段，粗丝线荷包缝合直肠下段，用电刀于齿状线上或以上0.5cm处全层切断直肠，向上游离直肠，将直肠肿瘤及部分乙状结肠由腹腔托出.把乙状结肠近端托至肛门口，行间断全层结肠肛管一层吻合，其上方减张缝合直肠与肛周组织6针，完成手术.重建盆腔腹膜，固定乙状结肠.盆腔放置双腔引流管一根，术后用氟脲嘧啶及抗菌素冲洗盆腔3d.用凡士林纱布包绕橡皮管(约15cm长)放置吻合口处.
, 百拇医药
2 结果本组52例，无手术死亡，吻合口瘘3例(5.8%).随访1～10a(平均5.6a).吻合口及局部盆腔复发7例(11.5%)，腹腔转移3例及肝转移1例.再次手术11例，其中施行Miles手术6例、双筒造瘘术4例、肝段切除1例.远期3a、5a生存率Dukes A期分别为100%及100%；B期分别为90%及80%；C期为86%及43%.总的5a生存率75%.肛门控便功能有效率为87%.
3 讨论近年来，保肛手术逐渐增加[1-3].大量研究证明直肠癌的逆行扩散是罕见的，仅发生于近端淋巴管已被癌栓堵塞，属于Dukes C期或高度恶性病例，但扩散的范围很少>2cm[4-5].因此，肿瘤远端切除2cm以上的正常肠管已足够[6].Goligher指出直肠躺于骶凹上呈弧形，当充分游离后可延长3～5cm.因而,原来认为无法保留括约肌者，多数可完成保肛手术.
, 百拇医药
1980年初Heald et al [6-12]提出"直肠系膜全切除"在降低直肠癌局部复发的重要意义，本组改良的Parks结肠肛管吻合术时，不保留直肠远端肌套，而是属于齿状上0.5cm处全层切除直肠和直肠系膜全切除.在行明胶海绵栓塞髂内动脉后，术中出血少，直视下分离盆筋膜脏层与壁层，用电刀电切骶前间歇、直肠侧韧带和直肠系膜至肿瘤远端约3～5cm.彻底的清扫盆腔及腹腔淋巴结，同时术中抗癌药灌注骼内动脉及术后抗癌药冲洗盆腔，可杀死脱落或残留的癌细胞.Dukes A、 B期，无复发率.吻合口及局部盆腔复发7例,均为C期高恶性粘液性腺癌.远期5a生存率 Dukes A期100%，B期 80%，C期 43%.本组吻合口瘘3例(5.8%)全是利用肛门直肠牵拉器显露肛管和直肠下段，在直视下手工缝合结肠肛管，获得较满意的效果.近年来双吻合器的应用直肠低位前切除术安全可靠，吻合口瘘的发生率有所降低[13-15]，但价格昂贵，应用受到限制.
, 百拇医药
4 参考文献1 Morita T, Suzuki J, Yoshizaki T, Kimura Y, Nakamura F, Itoh T, MurataA, Nishi T, Koyama M, Sasaki M. Sphincter-preserving surgery
for lower rectal cancer aimed at improving postoperative bowel function. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2000;101:459-463
2 Bolognese A, Cardi M, Muttillo IA, Barbarosos A, Bocchetti T, Valabrega S. Total mesorectal excision for surgical treatment of
, 百拇医药
rectal cancer. J Surg Oncol 2000;74:21-23
3 Weiser MR, Milsom JW. Laparoscopic total mesorectal excision with autonomic nerve preservation.
Semin Surg Oncol 2000;19:396-403
4 Gamagami R, Istvan G, Cabarrot P, Liagre A, Chiotasso P, Lazorthes F. Fecal continence following partial resection of the anal
canal in distal rectal cancer: long-term results after coloanal anastomoses. Surgery 2000;127:291-295
, 百拇医药
5 Di Matteo G, Peparini N, Maturo A, Di Matteo FM, Zeri KP, Redler A, Mascagni D. Lateral pelvic lymphadenectomy and total nerve
sparing for locally advanced rectal cancer in Western patients. Panminerva Med 2001;43:95-101
6 Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van De Velde CJ, van Krieken JH. Pathology Review Committee* the Cooperative
Clinical Investigators dagger. Circumferential Margin Involvement Is Still an Important Predictor of Local Recurrence in Rectal
, 百拇医药
Carcinoma: Not One Millimeter but Two Millimeters Is the Limit. Am J Surg Pathol 2002;26:350-357
7 Marijnen CA, Kapiteijn E, van De Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, Kranenbarg EK, Leer JW. Acute side effects and
complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectalcancer:
report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002;20:817-825
, http://www.100md.com
8 Chung CC, Ha JP, Tsang WW, Li MK. Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the
treatment of rectal cancer. Surg Endosc 2001;15:1098-101
9 Maurer CA, Z'Graggen K, Renzulli P, Schilling MK, Netzer P, Buchler MW. Total mesorectal excision preserves male genital function
compared with conventional rectal cancer surgery. Br J Surg 2001;88:1501-1505
, 百拇医药
10 O'Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary
loop ileostomy for rectal carcinoma. Br J Surg 2001;88:1216-20
11 Heald RJ. Total mesorectal exsicion (TME). Acta Chir Iugosl 2000;47:17-18
12 Wiig JN, Wolff PA, Tveit KM, Giercksky KE. Location of pelvic recurrence after 'curative' low anterior resection for rectal cancer.
, http://www.100md.com
Eur J Surg Oncol 1999;25:590-594
13 Law WL, Chu KW. Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer. Br J Surg 2001;88:1607-12
14 Yu B, Li D, Zheng M. Total mesorectal excision in low anterior resection with double stapling technique.
Zhonghua WaiKe ZaZhi 2000;38:496-498
15 Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Caudry M, Saric J. Morbidity and functional outcome after double dynamic graciloplasty for
anorectal reconstruction. Br J Surg 2000;87:909-913, 百拇医药