食管动力改变对食管静脉曲张破裂出血影响的研究
陈维雄，陈尼维，金涌，达炜，陈金联,上海市第六人民医院消化内科 上海市 200233
项目负责人 陈维雄， 200233，上海市第六人民医院消化内科
电话: 021-64369181
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-08
摘要
目的:探讨食管动力改变对肝硬化食管静脉曲张破裂出血(EVB)的影响.
方法:采用核素扫描测定59例肝硬化食管静脉曲张(EV)患者和29例健康人(HS)的食管液体通过时间和胃食管反流(GER)，将EV伴食管动力异常的患者分为治疗组和对照组，治疗组给予吗丁啉10mg tid、高舒达20mg bid 口服，随访1a.
, 百拇医药
结果:EV组的食管液体通过时间较HS 组显著延长(17.84±6.31 vs 6.20±1.45，P<0.01)；EV组GER发生率显著高于HS 组(69.49% vs 10.34，P<0.01)；EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高贓V食管动力正常组(65.00% vs 38.88%，P<0.05)；EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力异常治疗组(65.00% vs 38.10%，P<0.05).
结论:抑制胃酸分泌和促动力治疗对EV破裂再出血可能有一定的预防作用.
陈维雄，陈尼维，金涌，达炜，陈金联. 食管动力改变对食管静脉曲张破裂出血影响的研究.世界华人消化杂志 2002;10(6):736-737
0 引言肝硬化是我国的常见病，EVB是其严重并发症之一.尽管EVB有多种治疗及预防措施，但迄今尚无满意的方法.除门脉高压为EVB的主要因素外，肝硬化患者的食管动力学改变导致食管酸暴露时间延长也可能是其因素之一[1-4]. 有关药物降低门脉高压及内镜治疗防止EVB早有众多报道[5-8]，而通过抑制胃酸分泌和改善食管动力异常以预防EVB尚未见报道.本文通过测定EVB患者的食管通过时间及GER，并对部分伴有食管动力异常的患者给予抑酸剂和促动力药治疗，以期探讨食管动力学改变对EVB的影响.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 EV组：共59例，男30例，女29例，年龄范围32-67岁，平均54.8岁，均为肝炎后肝硬化，Child-pugh分级为B或C级，因上消化道出血住院经急诊胃镜证实有Ⅲ度食管静脉曲张(Soehendra分度法)伴出血.健康人(HS)对照组：共29名，男15名，女14名，年龄范围20-70岁，平均45.6岁. 无消化系统疾病史及胃肠道症状；无累及食管的全身性疾病；精神状态良好.所有对象在受试前1wk停用影响消化道动力的药物.
1.2 方法 测定食管液体通过时间时预先将99mTcDTPA74MBq加入15ml桔子水混合备用.受试前禁食12h，取仰卧位.受试者将标记的15ml桔子水含于口中，一口吞咽后不再吞咽.同时启动计算机，以0.5s/帧速度连续采集60s.视野应包括全食管和胃的近心端.数据经计算机处理得出食管全长的时间-放射性活性曲线.仪器采用Toshiba 90S/SA ECT低能高分辨率准直器.GER测定：在通过时间测定后即让受试者饮桔子水至食管内无放射性.然后以2帧/分速度连续采集20min.如在此期间食管内出现放射性浓集则为GER.EV患者食管通过时间大于HS对照组均值加两个标准差即为食管通过时间延长，其中食管通过时间延长和/或有GER定为食管动力异常；二项均阴性定为食管动力正常.在EV组伴有食管动力异常者中随机选出21例患者作为治疗组，除常规保肝治疗外，每天还给予吗丁啉(西安杨森公司)10mg tid po.、高舒达(沈阳山之内公司)20mg bid po.而对照组仅予保肝治疗，随访1a，观察有无复发EVB.
, 百拇医药
统计学处理 采用t检验和卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有显著性.
2 结果2.1 59例患者经上述检查后，发现食管动力异常41例，食管动力正常18例，食管动力异常治疗组为21例.
2.2 EV组的食管液体通过时间较HS组显著延长，(17.84±6.31 vs 6.20±1.45，P<0.01).
2.3 EV组胃食管反流发生率显著高于HS组(69.49% vs 10.34%，P<0.01).
2.4 EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力正常组(P<0.05)，见表1.
表1 EV食管动力正常组与EV食管动力异常非治疗组再出血率比较
, 百拇医药
aP<0.05，vs 食管动力正常组
表2 EV食管动力异常治疗组与EV食管动力异常非治疗组再出血率比较
aP<0.05，vs食管动力异常治疗组
2.5 EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力异常治疗组(P<0.05)，见表2.
, http://www.100md.com
2.6 EV食管动力正常组再出血率与EV食管动力异常治疗组间无显著差异(38.88% vs 38.10%，P>0.05).
3 讨论EVB是肝硬化的严重并发症之一，虽然有多种治疗及预防措施，但均不理想.目前报道其出血死亡率为40-70%，约有50%患者在6mo内再出血[2,9]. 除门脉高压为主要因素外，肝硬化患者的衾管动力学改变导致食管酸暴露时间处长也可能是参与因素之一[1,2]. 本研究结果显示：EV组的食管液体通过时间较HS组显著延长(P<0.01)；EV组胃食管反流发生率显著高于HS组(P<0.01).这可能与肝硬化患者肝功能失代偿后引起的胃肠激素变化有关，近年来研究发现，肝硬化肝功能失代偿的患者血管活性肠肽、一氧化氮、胰高血糖素含量显著增高，而胃泌素含量则下降[10,11].上述胃肠激素浓度的变化均可使食管平滑肌张力和下食管括约肌(LES)功能减退，加之EV患者食管内壁的机械作用导致食管液体通过时间延长和GER，而使食管酸暴露时间延长，此为产生反流性食管炎的主要病理基础[12，13]，这可能增加了患者在门脉高压基础上EVB的机会.EV伴食管动力异常组再出血率显著高于EV食管动力正常组(P<0.05)；本研究结果支持上述观点.也有研究认为食管炎与EVB无关，这可能与测定GER方法和对象的不同有关.本研究采用核素显像方法，是几近生理状态下进行的，故较为准确，且因非侵入性，较为安全，患者易接受，缺点是不能长时间观察.
, 百拇医药
我们进一步将EV伴食管动力异常患者分为两组，治疗组予吗丁啉和法莫替丁，吗丁啉能增强食管蠕动、增加LES压力，并使奇静脉血流量减少.法莫替丁则通过抑制胃酸分泌从而减少胃酸对食管黏膜的损害作用[14，15].研究结果发现：EV食管动力异常治疗组的再出血率显著低于EV食管动力异常非治疗组；而与EV食管动力正常组的再出血率相比较则无显著差异.这就进一步证实了EV患者食管动力学异常是EVB的重要因素之一，并为预防EVB提供了一条新的途径，尤其适用于既不愿接受内镜下治疗又不能耐受心得安治疗的患者.至于其远期疗效以及与其他方法之间的疗效比较尚有待于进一步研究证实.
4 参考文献1 陈维雄,陈尼维,朱金水,蒋西华,金常青,陈玮.肝硬化食管 静脉曲张患者食管动力变化探讨.肝脏 1999;3:137
2 林庚金主编.消化病新概念.第1版.上海：上海医科大学出版社，1997：159-160
, 百拇医药
3 王进海,罗金燕,董蕾,赵万红.肝硬变患者食管胃的运动功能.新消化病学杂志 1996;4:554-555
4 陈湖,陈慧,林金坤,任明,李初俊,胡品津.肝硬变胃食管反流与食管静脉曲张破裂出血的关系.华人消化杂志 1998;6:358-339
5 李发耀.门脉高压药物治疗的现况及未来.临床医学(台湾) 2001；47：242-247
6 Vuillemin E，Oberti F，Cales P. Prevention de la rupture des varices oesophagiennes. Presse Med 2001;30:703-710
7 曹延哲,程镭,张俊富,苑淑芳,崔丽安.内镜下食道静脉曲张连续结扎术治疗食道静脉曲张的评价.中西医结合肝病杂志 1999;9:11-13
, 百拇医药
8 李孝生,沈鼎明,刘长安,邹建忠,张炼.心得安与消心痛联用预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的研究.重庆医学 1998;27:373-375
9 吴云林 主编.食管和胃静脉曲张出血的现代治疗.第1版.上海：上海 科学技术文献出版社，1996：1-12
10 陈维雄,陈尼维,朱金水,达炜,蒋西华.肝硬化患者血浆VIP与食管动力学关系的研究.肝脏 2000;5:95-96
11 杨川杰,甑承得,姚希贤.肝硬化患者血中NO、VIP、胰高血糖素与生殖激素水平关系的研究.胃肠病学 1998;3:17
12 高飞,李兆申.胃食管反流病食管动力学研究进展.华人消化杂志 1998;6:1087-1089
13 李宝杰.反流性食管炎的病理生理.世界华人消化杂志 2000;8:1128-1130
14 Groszmann RJ. Hyperdynamic ciculation of liver disease later: Pathophysiology And clincl consequence. Hepatology 1994; 20: 356
15 朱春兰,徐晓红,孙晓梅.反流性食管炎的药物治疗.世界华人消化杂志 2000;8:1133-1134, http://www.100md.com(陈维雄，陈尼维，金 涌，达 炜，陈金联)
项目负责人 陈维雄， 200233，上海市第六人民医院消化内科
电话: 021-64369181
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-08
摘要
目的:探讨食管动力改变对肝硬化食管静脉曲张破裂出血(EVB)的影响.
方法:采用核素扫描测定59例肝硬化食管静脉曲张(EV)患者和29例健康人(HS)的食管液体通过时间和胃食管反流(GER)，将EV伴食管动力异常的患者分为治疗组和对照组，治疗组给予吗丁啉10mg tid、高舒达20mg bid 口服，随访1a.
, 百拇医药
结果:EV组的食管液体通过时间较HS 组显著延长(17.84±6.31 vs 6.20±1.45，P<0.01)；EV组GER发生率显著高于HS 组(69.49% vs 10.34，P<0.01)；EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高贓V食管动力正常组(65.00% vs 38.88%，P<0.05)；EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力异常治疗组(65.00% vs 38.10%，P<0.05).
结论:抑制胃酸分泌和促动力治疗对EV破裂再出血可能有一定的预防作用.
陈维雄，陈尼维，金涌，达炜，陈金联. 食管动力改变对食管静脉曲张破裂出血影响的研究.世界华人消化杂志 2002;10(6):736-737
0 引言肝硬化是我国的常见病，EVB是其严重并发症之一.尽管EVB有多种治疗及预防措施，但迄今尚无满意的方法.除门脉高压为EVB的主要因素外，肝硬化患者的食管动力学改变导致食管酸暴露时间延长也可能是其因素之一[1-4]. 有关药物降低门脉高压及内镜治疗防止EVB早有众多报道[5-8]，而通过抑制胃酸分泌和改善食管动力异常以预防EVB尚未见报道.本文通过测定EVB患者的食管通过时间及GER，并对部分伴有食管动力异常的患者给予抑酸剂和促动力药治疗，以期探讨食管动力学改变对EVB的影响.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 EV组：共59例，男30例，女29例，年龄范围32-67岁，平均54.8岁，均为肝炎后肝硬化，Child-pugh分级为B或C级，因上消化道出血住院经急诊胃镜证实有Ⅲ度食管静脉曲张(Soehendra分度法)伴出血.健康人(HS)对照组：共29名，男15名，女14名，年龄范围20-70岁，平均45.6岁. 无消化系统疾病史及胃肠道症状；无累及食管的全身性疾病；精神状态良好.所有对象在受试前1wk停用影响消化道动力的药物.
1.2 方法 测定食管液体通过时间时预先将99mTcDTPA74MBq加入15ml桔子水混合备用.受试前禁食12h，取仰卧位.受试者将标记的15ml桔子水含于口中，一口吞咽后不再吞咽.同时启动计算机，以0.5s/帧速度连续采集60s.视野应包括全食管和胃的近心端.数据经计算机处理得出食管全长的时间-放射性活性曲线.仪器采用Toshiba 90S/SA ECT低能高分辨率准直器.GER测定：在通过时间测定后即让受试者饮桔子水至食管内无放射性.然后以2帧/分速度连续采集20min.如在此期间食管内出现放射性浓集则为GER.EV患者食管通过时间大于HS对照组均值加两个标准差即为食管通过时间延长，其中食管通过时间延长和/或有GER定为食管动力异常；二项均阴性定为食管动力正常.在EV组伴有食管动力异常者中随机选出21例患者作为治疗组，除常规保肝治疗外，每天还给予吗丁啉(西安杨森公司)10mg tid po.、高舒达(沈阳山之内公司)20mg bid po.而对照组仅予保肝治疗，随访1a，观察有无复发EVB.
, 百拇医药
统计学处理 采用t检验和卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有显著性.
2 结果2.1 59例患者经上述检查后，发现食管动力异常41例，食管动力正常18例，食管动力异常治疗组为21例.
2.2 EV组的食管液体通过时间较HS组显著延长，(17.84±6.31 vs 6.20±1.45，P<0.01).
2.3 EV组胃食管反流发生率显著高于HS组(69.49% vs 10.34%，P<0.01).
2.4 EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力正常组(P<0.05)，见表1.
表1 EV食管动力正常组与EV食管动力异常非治疗组再出血率比较
| 再出血数 | 总例数 | EV再出血率% | |
| EV食管动力正常组 | 7 | 18 | 38.88 |
| EV食管动力异常非治疗组 | 13 | 20 | 65.00a |
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aP<0.05，vs 食管动力正常组
表2 EV食管动力异常治疗组与EV食管动力异常非治疗组再出血率比较
| 再出血数 | 总例数 | EV再出血率% | |
| EV食管动力异常治疗组 | 8 | 21 | 38.10 |
| EV食管动力异常非治疗组 | 13 | 20 | 65.00a |
aP<0.05，vs食管动力异常治疗组
2.5 EV食管动力异常非治疗组再出血率显著高于EV食管动力异常治疗组(P<0.05)，见表2.
, http://www.100md.com
2.6 EV食管动力正常组再出血率与EV食管动力异常治疗组间无显著差异(38.88% vs 38.10%，P>0.05).
3 讨论EVB是肝硬化的严重并发症之一，虽然有多种治疗及预防措施，但均不理想.目前报道其出血死亡率为40-70%，约有50%患者在6mo内再出血[2,9]. 除门脉高压为主要因素外，肝硬化患者的衾管动力学改变导致食管酸暴露时间处长也可能是参与因素之一[1,2]. 本研究结果显示：EV组的食管液体通过时间较HS组显著延长(P<0.01)；EV组胃食管反流发生率显著高于HS组(P<0.01).这可能与肝硬化患者肝功能失代偿后引起的胃肠激素变化有关，近年来研究发现，肝硬化肝功能失代偿的患者血管活性肠肽、一氧化氮、胰高血糖素含量显著增高，而胃泌素含量则下降[10,11].上述胃肠激素浓度的变化均可使食管平滑肌张力和下食管括约肌(LES)功能减退，加之EV患者食管内壁的机械作用导致食管液体通过时间延长和GER，而使食管酸暴露时间延长，此为产生反流性食管炎的主要病理基础[12，13]，这可能增加了患者在门脉高压基础上EVB的机会.EV伴食管动力异常组再出血率显著高于EV食管动力正常组(P<0.05)；本研究结果支持上述观点.也有研究认为食管炎与EVB无关，这可能与测定GER方法和对象的不同有关.本研究采用核素显像方法，是几近生理状态下进行的，故较为准确，且因非侵入性，较为安全，患者易接受，缺点是不能长时间观察.
, 百拇医药
我们进一步将EV伴食管动力异常患者分为两组，治疗组予吗丁啉和法莫替丁，吗丁啉能增强食管蠕动、增加LES压力，并使奇静脉血流量减少.法莫替丁则通过抑制胃酸分泌从而减少胃酸对食管黏膜的损害作用[14，15].研究结果发现：EV食管动力异常治疗组的再出血率显著低于EV食管动力异常非治疗组；而与EV食管动力正常组的再出血率相比较则无显著差异.这就进一步证实了EV患者食管动力学异常是EVB的重要因素之一，并为预防EVB提供了一条新的途径，尤其适用于既不愿接受内镜下治疗又不能耐受心得安治疗的患者.至于其远期疗效以及与其他方法之间的疗效比较尚有待于进一步研究证实.
4 参考文献1 陈维雄,陈尼维,朱金水,蒋西华,金常青,陈玮.肝硬化食管 静脉曲张患者食管动力变化探讨.肝脏 1999;3:137
2 林庚金主编.消化病新概念.第1版.上海：上海医科大学出版社，1997：159-160
, 百拇医药
3 王进海,罗金燕,董蕾,赵万红.肝硬变患者食管胃的运动功能.新消化病学杂志 1996;4:554-555
4 陈湖,陈慧,林金坤,任明,李初俊,胡品津.肝硬变胃食管反流与食管静脉曲张破裂出血的关系.华人消化杂志 1998;6:358-339
5 李发耀.门脉高压药物治疗的现况及未来.临床医学(台湾) 2001；47：242-247
6 Vuillemin E，Oberti F，Cales P. Prevention de la rupture des varices oesophagiennes. Presse Med 2001;30:703-710
7 曹延哲,程镭,张俊富,苑淑芳,崔丽安.内镜下食道静脉曲张连续结扎术治疗食道静脉曲张的评价.中西医结合肝病杂志 1999;9:11-13
, 百拇医药
8 李孝生,沈鼎明,刘长安,邹建忠,张炼.心得安与消心痛联用预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的研究.重庆医学 1998;27:373-375
9 吴云林 主编.食管和胃静脉曲张出血的现代治疗.第1版.上海：上海 科学技术文献出版社，1996：1-12
10 陈维雄,陈尼维,朱金水,达炜,蒋西华.肝硬化患者血浆VIP与食管动力学关系的研究.肝脏 2000;5:95-96
11 杨川杰,甑承得,姚希贤.肝硬化患者血中NO、VIP、胰高血糖素与生殖激素水平关系的研究.胃肠病学 1998;3:17
12 高飞,李兆申.胃食管反流病食管动力学研究进展.华人消化杂志 1998;6:1087-1089
13 李宝杰.反流性食管炎的病理生理.世界华人消化杂志 2000;8:1128-1130
14 Groszmann RJ. Hyperdynamic ciculation of liver disease later: Pathophysiology And clincl consequence. Hepatology 1994; 20: 356
15 朱春兰,徐晓红,孙晓梅.反流性食管炎的药物治疗.世界华人消化杂志 2000;8:1133-1134, http://www.100md.com(陈维雄，陈尼维，金 涌，达 炜，陈金联)