小儿腹腔黏连与黏连性肠梗阻 张金哲
张金哲,首都医科大学附属北京儿童医院 100045
张金哲,男，1920-09-25 生，天津市宁河县人，汉族，小儿外科教授，中国工程院院士
项目负责人 张金哲,100045，北京市西城南礼士路56号，首都医科大学附属北京儿童医院. jzhzhang@public.bta.net.cn
电话: 6802-1933 传真:6801-1503
收稿日期 2002-07-26 接受日期 2002-08-28
摘要
目的:阐明小儿黏连性肠梗阻诊断的科学标准与合理治疗.
, http://www.100md.com
方法:根据个人的临床经验与作过的动物实验结果制订诊断标准与治疗方案.
结果:诊断标准必须包括明确的梗阻点，近端扩张，远端瘪缩，梗阻点必须是腹腔内黏连.条索黏连多引起绞窄性肠梗阻，应立刻手术；广泛黏连多为非绞窄性肠梗阻，有可能通过减压治愈.防止黏连有多种方法，对预防黏连性肠梗阻均不成功.
结论:腹部手术后虽有黏连但很少引起腹痛或肠梗阻；黏连性肠梗阻首先要有肠梗阻，并且是因黏连引起；治疗目的是解除肠梗阻，不是清除黏连；术后要避免蠕动紊乱，不能企图依靠预防黏连.
张金哲. 小儿腹腔黏连与黏连性肠梗阻.世界华人消化杂志 2002;10(9):993-994
, 百拇医药
0 引言小儿肠梗阻一般是指机械性肠梗阻，常需外科治疗.近年来，随着胃肠动力学的发展，一种局限性动力性肠梗阻有时和机械性肠梗阻很相似，可以发生在小儿任何年龄，越来越多的被发现被认识，成为小儿肠梗阻的另一重要课题，本文暂不讨论.下面仍以小儿机械性肠梗阻为讨论内容.
机械性肠梗阻的定义为“由于机械性原因引起的肠腔不通”.临床表现为腹剧痛、吐黄水、肛门不排气.一般呈现为急性重症病容.发病率占小儿急腹症第三位(仅次于阑尾炎与肠套叠)但死亡率占第一位.
小儿机械性肠梗阻包括病种很多：(1) 从梗阻原因可分为二类 一为肠腔内堵塞：肠套叠就是肠腔内梗阻的一个病种，此外如粪石、异物团、肠内肿瘤、蛔虫团等，腹部多可摸到肿物.二为肠腔外闭塞：最常见为腹股沟疝嵌顿，腹内有内疝、扭转、肠外肿瘤压迫等，而以黏连性肠梗阻为典型代表. (2) 从病理也分两类 一为单纯性即肠腔梗阻；二为绞窄性即肠腔与血管同时梗阻，很快发生肠坏死. (3) 从临床主要分为完全性与不完全性梗阻两类.完全性肠梗阻临床上表现为上述定义中典型症状.不完全性梗阻又分为急性与慢性.急性指突然发生肠梗阻但肠内容物尚能艰难通过.慢性指原有腹痛腹胀偶见肠型，突然腹剧痛、呕吐、不排气.
, http://www.100md.com
上述各种情况在任何一种肠梗阻都可出现，表现为某种肠梗阻不同时间、不同阶段的发展过程，最终都以肠坏死、穿孔、中毒、死亡而告终.为了说明一个具体肠梗阻发展全过程，仅举小儿粘连性肠梗阻为典型代表讨论如下.
1 小儿黏连性肠梗阻
1.1 定义 “以黏连为梗阻点引起的机械性肠梗阻”.首先是必须存在机械性肠梗阻，并且梗阻的原因是腹腔内黏连.机械性肠梗阻的病理必须存在梗阻点，梗阻点近端膨胀，梗阻点远端空瘪，界限明确.梗阻点必须是黏连才能叫黏连性肠梗阻.
黏连的形成与转归： 黏连是人体免疫活动与创伤愈合过程的一部分.炎症引起渗出，渗液中纤维蛋白原激活为纤维蛋白沉积在脏器表面，互相黏连(俗称脓苔)，此时黏连可以分开.约一周后纤维蛋白黏连逐渐有纤维细胞产生纤维黏连，此时黏连不可分开，分离时出血.黏连形成时均为膜式黏连，1-2wk后因肠活动牵拉，黏连膜逐渐被拉开拉破，形成不少破洞及索条，1mo后大部索条被拉断吸收，6-12mo腹内黏连基本上全部吸收.一般不影响生理功能，也无任何症状.早期变化从阑尾炎手术记录中得到证实，晚期变化从肠造瘘关瘘手术记录中得到证实.个别后遗顽固性黏连主要因为：浆肌层严重破坏，异物存留，内瘘形成，仍有活动性炎症或肿瘤生长.然而，任何时间只要有黏连存在，就可能限制肠活动自由，妨碍肠内容通过通畅.条索黏连随时可发生内疝、扭绞，引起绞窄性肠梗阻.
, 百拇医药
1.2 黏连性肠梗阻的发病机制 黏连性肠梗阻的发生必须有两个条件：一是腹内黏连，为素因；一为肠蠕动紊乱，为诱因. (1) 黏连来源有三：一是后遗性，为腹内感染后(如阑尾炎、腹膜炎)或创伤后(包括手术后)瘢痕为主；二是浸润性，为炎症过程中的黏连(如阑尾脓肿、异物刺激、恶性肿瘤)同时有充血、细胞浸润及纤维蛋白沉积；三是先天性，如胎便性腹膜炎黏连、美克尔憩室索带及肠系膜缺损等随时可引起内疝扭绞. (2) 蠕动紊乱原因很多：包括寒冷、剧烈运动引起的肠缺血性痉挛，暴饮暴食后的蠕动亢进及膨胀，过敏引起的神经血管性反应等.在婴儿开腹手术及动物实验手术台上都可见到因空气寒冷或钳夹肠系膜血管引起的肠痉挛与蠕动亢进.在正常肠道中可能产生短暂性痉挛，当黏连存在时则可能发生曲折、压迫、内疝或扭绞.黏连的形成目前几乎不可预防，只能尽量减少损伤，促进早期肠蠕动，创造条件，等待黏连自然吸收.但引起蠕动紊乱的诱因则可注意回避.一般在黏连吸收期1a内避免过食、受凉、预防过敏，对预防蠕动紊乱有益.
, 百拇医药
1.3 黏连性肠梗阻的病理与转归 在家兔滑石粉肠黏连模型实验中，向小肠快速注气可制造高度膨胀肠管压迫远段肠管形成肠梗阻.家兔小肠一点固定于腹壁形成点状黏连模型，从近段快速注气可以制造扭转.肠襻置入黏连孔隙中，快速注气则发生内疝扭绞.由此推断黏连性肠梗阻可有两种病理. (1) 黏连压迫牵拉引起的单纯性肠腔梗阻.多见于广泛膜式黏连.梗阻点 (压迫点) 近端突然膨胀，使肠管在梗阻点处曲折，压迫远端，形成“梗阻恶性循环”.开始只是单纯性梗阻，无血运障碍.此时如能得到减压，使近端膨胀减轻 (医生减压治疗或自己使膨胀内容挤过梗阻点) 仍可恢复梗阻前状态，维持正常生理而无症状.但如治疗不当，恶性循环继续发展，则膨胀引起缺血、坏死、腹膜炎. (2)扭转、内疝引起的绞窄性肠梗阻，多见于个别条索黏连 (多处黏连限制肠管活动，不易发生内疝、扭转) ，扼住之肠管形成闭襻膨胀，不可能退回原状.因血管同时受阻，数小时内发生肠坏死、腹膜炎，治疗不及时则中毒、死亡.
病理上既有两种情况，诊断治疗当有两种要求：(1) 广泛粘连不易发生绞窄，可以通过减压治愈，手术探察分离多、出血多、危险大，因此首选保守疗法.(2) 条索黏连多绞窄，不容时间观察而手术探察较易，应立刻手术.
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1.4 腹腔手术后早期合并肠梗阻 按粘连发生规律，术后早期很少发生黏连性肠梗阻.但是术中不慎将肠壁缝于伤口或腹内遗留异物必须排除，此外蠕动紊乱引起小肠套叠也应想到，北京儿童医院就报告了1956-2000年的26例术后小肠套叠.一般术后蠕动不恢复多为腹膜炎、肠麻痹，只有蠕动亢进同时结肠空瘪才能诊断术后合并肠梗阻.不可盲目开腹分离黏连.
1.5 复发性黏连性肠梗阻 多有顽固性黏连，特别是存在潜在性梗阻点，如瘢痕性肠狭窄，每当蠕动紊乱都可引起肠梗阻.系统胃肠造影可以看到固定的扩张段及钡滞留.手术目的只在切除狭窄及有关的顽固黏连.广泛分离黏连永远是禁忌.过去曾有人行肠排列手术，现早已被淘汰.在家兔实验中，三种肠排列手术，1a内均发生多处零乱黏连，并不能预防肠梗阻.提高粘连肠梗阻手术质量，复发性粘连性肠梗阻，基本上可得到预防.
腹腔镜的应用： 目前腹腔镜治疗腹腔粘连多视为禁忌，认为腹腔镜的价值在急腹症中不比腹腔穿刺更大.急症患儿情况又常很危重，现行的腹腔镜技术确实不够安全.然而，肠梗阻患儿常需开腹探察，腹腔镜的利用急待开发.只要测得有部分自由腹腔，腹腔镜就有可能代替一部分开腹.具体技术尚有待进一步研究.
总之，对于黏连性肠梗阻强调以下几点尤为重要: 术后腹痛很少是黏连性肠梗阻；黏连性肠梗阻首先要有肠梗阻，并且是因黏连引起；治疗目的是解除肠梗阻，不是清除黏连；术后要避免蠕动紊乱，不能企图依靠预防黏连., http://www.100md.com(小儿腹腔黏连与黏连性肠梗阻 张金哲)
张金哲,男，1920-09-25 生，天津市宁河县人，汉族，小儿外科教授，中国工程院院士
项目负责人 张金哲,100045，北京市西城南礼士路56号，首都医科大学附属北京儿童医院. jzhzhang@public.bta.net.cn
电话: 6802-1933 传真:6801-1503
收稿日期 2002-07-26 接受日期 2002-08-28
摘要
目的:阐明小儿黏连性肠梗阻诊断的科学标准与合理治疗.
, http://www.100md.com
方法:根据个人的临床经验与作过的动物实验结果制订诊断标准与治疗方案.
结果:诊断标准必须包括明确的梗阻点，近端扩张，远端瘪缩，梗阻点必须是腹腔内黏连.条索黏连多引起绞窄性肠梗阻，应立刻手术；广泛黏连多为非绞窄性肠梗阻，有可能通过减压治愈.防止黏连有多种方法，对预防黏连性肠梗阻均不成功.
结论:腹部手术后虽有黏连但很少引起腹痛或肠梗阻；黏连性肠梗阻首先要有肠梗阻，并且是因黏连引起；治疗目的是解除肠梗阻，不是清除黏连；术后要避免蠕动紊乱，不能企图依靠预防黏连.
张金哲. 小儿腹腔黏连与黏连性肠梗阻.世界华人消化杂志 2002;10(9):993-994
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0 引言小儿肠梗阻一般是指机械性肠梗阻，常需外科治疗.近年来，随着胃肠动力学的发展，一种局限性动力性肠梗阻有时和机械性肠梗阻很相似，可以发生在小儿任何年龄，越来越多的被发现被认识，成为小儿肠梗阻的另一重要课题，本文暂不讨论.下面仍以小儿机械性肠梗阻为讨论内容.
机械性肠梗阻的定义为“由于机械性原因引起的肠腔不通”.临床表现为腹剧痛、吐黄水、肛门不排气.一般呈现为急性重症病容.发病率占小儿急腹症第三位(仅次于阑尾炎与肠套叠)但死亡率占第一位.
小儿机械性肠梗阻包括病种很多：(1) 从梗阻原因可分为二类 一为肠腔内堵塞：肠套叠就是肠腔内梗阻的一个病种，此外如粪石、异物团、肠内肿瘤、蛔虫团等，腹部多可摸到肿物.二为肠腔外闭塞：最常见为腹股沟疝嵌顿，腹内有内疝、扭转、肠外肿瘤压迫等，而以黏连性肠梗阻为典型代表. (2) 从病理也分两类 一为单纯性即肠腔梗阻；二为绞窄性即肠腔与血管同时梗阻，很快发生肠坏死. (3) 从临床主要分为完全性与不完全性梗阻两类.完全性肠梗阻临床上表现为上述定义中典型症状.不完全性梗阻又分为急性与慢性.急性指突然发生肠梗阻但肠内容物尚能艰难通过.慢性指原有腹痛腹胀偶见肠型，突然腹剧痛、呕吐、不排气.
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上述各种情况在任何一种肠梗阻都可出现，表现为某种肠梗阻不同时间、不同阶段的发展过程，最终都以肠坏死、穿孔、中毒、死亡而告终.为了说明一个具体肠梗阻发展全过程，仅举小儿粘连性肠梗阻为典型代表讨论如下.
1 小儿黏连性肠梗阻
1.1 定义 “以黏连为梗阻点引起的机械性肠梗阻”.首先是必须存在机械性肠梗阻，并且梗阻的原因是腹腔内黏连.机械性肠梗阻的病理必须存在梗阻点，梗阻点近端膨胀，梗阻点远端空瘪，界限明确.梗阻点必须是黏连才能叫黏连性肠梗阻.
黏连的形成与转归： 黏连是人体免疫活动与创伤愈合过程的一部分.炎症引起渗出，渗液中纤维蛋白原激活为纤维蛋白沉积在脏器表面，互相黏连(俗称脓苔)，此时黏连可以分开.约一周后纤维蛋白黏连逐渐有纤维细胞产生纤维黏连，此时黏连不可分开，分离时出血.黏连形成时均为膜式黏连，1-2wk后因肠活动牵拉，黏连膜逐渐被拉开拉破，形成不少破洞及索条，1mo后大部索条被拉断吸收，6-12mo腹内黏连基本上全部吸收.一般不影响生理功能，也无任何症状.早期变化从阑尾炎手术记录中得到证实，晚期变化从肠造瘘关瘘手术记录中得到证实.个别后遗顽固性黏连主要因为：浆肌层严重破坏，异物存留，内瘘形成，仍有活动性炎症或肿瘤生长.然而，任何时间只要有黏连存在，就可能限制肠活动自由，妨碍肠内容通过通畅.条索黏连随时可发生内疝、扭绞，引起绞窄性肠梗阻.
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1.2 黏连性肠梗阻的发病机制 黏连性肠梗阻的发生必须有两个条件：一是腹内黏连，为素因；一为肠蠕动紊乱，为诱因. (1) 黏连来源有三：一是后遗性，为腹内感染后(如阑尾炎、腹膜炎)或创伤后(包括手术后)瘢痕为主；二是浸润性，为炎症过程中的黏连(如阑尾脓肿、异物刺激、恶性肿瘤)同时有充血、细胞浸润及纤维蛋白沉积；三是先天性，如胎便性腹膜炎黏连、美克尔憩室索带及肠系膜缺损等随时可引起内疝扭绞. (2) 蠕动紊乱原因很多：包括寒冷、剧烈运动引起的肠缺血性痉挛，暴饮暴食后的蠕动亢进及膨胀，过敏引起的神经血管性反应等.在婴儿开腹手术及动物实验手术台上都可见到因空气寒冷或钳夹肠系膜血管引起的肠痉挛与蠕动亢进.在正常肠道中可能产生短暂性痉挛，当黏连存在时则可能发生曲折、压迫、内疝或扭绞.黏连的形成目前几乎不可预防，只能尽量减少损伤，促进早期肠蠕动，创造条件，等待黏连自然吸收.但引起蠕动紊乱的诱因则可注意回避.一般在黏连吸收期1a内避免过食、受凉、预防过敏，对预防蠕动紊乱有益.
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1.3 黏连性肠梗阻的病理与转归 在家兔滑石粉肠黏连模型实验中，向小肠快速注气可制造高度膨胀肠管压迫远段肠管形成肠梗阻.家兔小肠一点固定于腹壁形成点状黏连模型，从近段快速注气可以制造扭转.肠襻置入黏连孔隙中，快速注气则发生内疝扭绞.由此推断黏连性肠梗阻可有两种病理. (1) 黏连压迫牵拉引起的单纯性肠腔梗阻.多见于广泛膜式黏连.梗阻点 (压迫点) 近端突然膨胀，使肠管在梗阻点处曲折，压迫远端，形成“梗阻恶性循环”.开始只是单纯性梗阻，无血运障碍.此时如能得到减压，使近端膨胀减轻 (医生减压治疗或自己使膨胀内容挤过梗阻点) 仍可恢复梗阻前状态，维持正常生理而无症状.但如治疗不当，恶性循环继续发展，则膨胀引起缺血、坏死、腹膜炎. (2)扭转、内疝引起的绞窄性肠梗阻，多见于个别条索黏连 (多处黏连限制肠管活动，不易发生内疝、扭转) ，扼住之肠管形成闭襻膨胀，不可能退回原状.因血管同时受阻，数小时内发生肠坏死、腹膜炎，治疗不及时则中毒、死亡.
病理上既有两种情况，诊断治疗当有两种要求：(1) 广泛粘连不易发生绞窄，可以通过减压治愈，手术探察分离多、出血多、危险大，因此首选保守疗法.(2) 条索黏连多绞窄，不容时间观察而手术探察较易，应立刻手术.
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1.4 腹腔手术后早期合并肠梗阻 按粘连发生规律，术后早期很少发生黏连性肠梗阻.但是术中不慎将肠壁缝于伤口或腹内遗留异物必须排除，此外蠕动紊乱引起小肠套叠也应想到，北京儿童医院就报告了1956-2000年的26例术后小肠套叠.一般术后蠕动不恢复多为腹膜炎、肠麻痹，只有蠕动亢进同时结肠空瘪才能诊断术后合并肠梗阻.不可盲目开腹分离黏连.
1.5 复发性黏连性肠梗阻 多有顽固性黏连，特别是存在潜在性梗阻点，如瘢痕性肠狭窄，每当蠕动紊乱都可引起肠梗阻.系统胃肠造影可以看到固定的扩张段及钡滞留.手术目的只在切除狭窄及有关的顽固黏连.广泛分离黏连永远是禁忌.过去曾有人行肠排列手术，现早已被淘汰.在家兔实验中，三种肠排列手术，1a内均发生多处零乱黏连，并不能预防肠梗阻.提高粘连肠梗阻手术质量，复发性粘连性肠梗阻，基本上可得到预防.
腹腔镜的应用： 目前腹腔镜治疗腹腔粘连多视为禁忌，认为腹腔镜的价值在急腹症中不比腹腔穿刺更大.急症患儿情况又常很危重，现行的腹腔镜技术确实不够安全.然而，肠梗阻患儿常需开腹探察，腹腔镜的利用急待开发.只要测得有部分自由腹腔，腹腔镜就有可能代替一部分开腹.具体技术尚有待进一步研究.
总之，对于黏连性肠梗阻强调以下几点尤为重要: 术后腹痛很少是黏连性肠梗阻；黏连性肠梗阻首先要有肠梗阻，并且是因黏连引起；治疗目的是解除肠梗阻，不是清除黏连；术后要避免蠕动紊乱，不能企图依靠预防黏连., http://www.100md.com(小儿腹腔黏连与黏连性肠梗阻 张金哲)
