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21世纪,循证医学主天下
http://www.100md.com 2003年5月15日 《当代健康报》 2003.05.15
     当你满怀虔诚走进医院的时候,当你手持一大摞检验单在医院里上下奔波、进行各种各样检查的时候,当你“谨遵医嘱”打针输液,或把各种药物吞进肚中的时候,当你心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候,不知你是否产生过这样的疑问:医生为我们所做的这一切都是最好的吗?有效的吗?是有所值的吗?

    假如你产生了这样的疑问,那么,你就已经站到了循证医学的门槛边了,跨过这道门槛,你将看到一幅21世纪医学的壮美画卷。

    一、太多的选择等于没有选择

    1956年,当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说:医学生在校期间接受的知识中,有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是,没有一位教师知道哪一半是错误的。

    此后的几十年里,世界逐渐进入了一个知识爆炸的年代。以医学为例,新知识以6.7%/年的速率递增,各种治疗方法和药物层出不穷地增长,有人算过一笔账,一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果,那么他必须坚持每天阅读至少19篇文献,而这事实上不现实。面对信息轰炸,医师们只能望洋兴叹。在基层实际的医疗活动中,他们常常只能凭经验医疗病人,无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院,医师用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告,这虽然非常有用,但缺陷是因过时或不全面而有偏差。
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    那么,有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中挑选出最有用信息的方法?这正是循证医学奠基人最初的想法。沿着这条思路走下去,一个崭新的学科——循证医学诞生了。

    二、循证医学即遵循科学依据的医学

    循证医学是建立在传统医学基础之上的一门崭新学科,其核心是无论医生治病,还是国家制定决策,都应以现有的、可获得的最佳科学研究证据为依据。它不排斥医生的专业技能和经验,而是强调二者的结合。

    循证医学和以往的医学所关注的对象不同。循证医学关注“病人”,其中人是中心;而传统医学关注“疾病”,其中病是中心。由于这个根本上的区别,致使两者形成了鲜明对比。

    在治疗方法是否“有效”的判断上,以往的医学依据的是动物试验或是仪器检查的结果,被称作替代指标和中间指标。而循证医学依据的是,在人体上进行的临床对照试验和与病人的病死率、生活自理能力、生命质量等最终结局指标,被称做“终点指标”。例如一个糖尿病患者,以往的医学关注的是怎样改变患者的血糖水平,而循证医学关注的是如何降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症,如中风、心脏病、肾脏病等的发生率。由于出发点不同,得出的结果往往会大相径庭。一个典型的例子是被人们长期用于防治心肌梗死后心律失常的利多卡因,经证实虽的确能起到控制室性心律失常的作用,但却增加了患者死亡的风险,即远期预后较差。
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    循证医学使传统的医患关系发生了质的变化。在以往的医学中,医生是绝对主宰,病人只能被动地接受治疗。而在循证医学中,医生有义务将自己从互联网或循证医学光盘上获得的证据如实告知患者,告诉对方有哪些有效诊疗方法及这些诊疗方法的副作用和价格等,供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。换句话说,在循证医学中,患者有了说“不”和决策的权利。

    在以往的医学中,医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。例如,我国用于治疗乙肝的中成药多达300余种,但迄今还没有一种被确凿证明有效。与之相反的是,循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病,而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准。

    循证医学将临床医学研究证据分为四个等级,可靠性依次降低。1.按特定病种的特定疗法,收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价。2.单个的大样本随机对照试验。3.设计很好的队列研究、病例对照研究完成系列病例观察。4.专家的个人经验。在以往的医学中占主导地位的专家意见,在循证医学中仅排列相对可靠性最低的第四等级。

    当然,毋庸讳言,由于问世时间太短和人力有限,循证医学的发展还远不能回答所有关于疾病的问题,但从这一新兴学科的发展势头和潜力来看,人们不能不相信:21世纪必将是循证医学的天下。 (薛建兰), 百拇医药