特殊状态下的逆行胰胆管造影检查术
智发朝,中国人民解放军第一军医大学南方医院 广东省广州市 510515
项目负责人:智发朝,510515,广东省广州市,中国人民解放军第一军医大学南方医院. zfc@fimmu.com
电话:020-61641534 传真:020-87280770
收稿日期:2002-09-20 接受日期:2002-11-29
智发朝.特殊状态下的逆行胰胆管造影检查术.世界华人消化杂志 2003;11(6):823
0 引言所谓特殊状态下的逆行胰胆管造影，主要是指由各种原因所造成的十二指肠乳头的位置异常，或内镜到达十二指肠乳头的路径与常规不同等状态下的逆行胰胆管造影.主要包括十二指肠憩室、乳头部畸形、胃大部切除B-Ⅱ式术后、胆肠吻合术后等[1].
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1 术前准备和所用器械同常规ERCP检查.
2 十二指肠憩室十二指肠憩室是造成ERCP插管困难的最常见因素，憩室可单发或多发，离乳头较远的憩室，对插管无明显影响，而靠近乳头的憩室，会对插管造成困难，尤其十二指肠乳头位于憩室内者，插管更为困难.对虽然受憩室影响，但乳头尚可看见者，可用导管或切开刀将覆盖乳头的皱襞挑开，再插管，一旦插管成功，尽可能放置导丝，以确保后续的操作.对于十二指肠乳头位于憩室内者，由于很难直接看到乳头，不能进行直视下插管，可用导管或切开刀轻轻试插，边插边少量注射造影剂，若未能确定插入胰胆管，且不可用力插入或插入过深，否则容易穿孔.超滑导丝配合应用，能提高插管成功率.有人将内镜送入憩室内进行插管，应非常小心，以免造成穿孔.
3 乳头部畸形乳头顶部不平、充血、肿胀、结石嵌顿等都会造成乳头部的畸形.对乳头顶部不平、充血、肿胀者，插管可选用锥形造影导管或切开刀，必要时以超滑导丝配合.反复插管不能成功者，可以做预切开.结石嵌顿可以引起明显的乳头肿胀、开口阻塞，或胆总管十二指肠瘘.直接插管可能并不困难，但通常先用电刀(针式电刀更适宜)将乳头做小或中切开，之后用电刀或导管将嵌顿的结石拨出，再插管造影.如果从乳头开口处插管困难，可从瘘口处插管造影.
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4 胃大部切除B-Ⅱ式术后逆行胰胆管造影术胃大部切除B-Ⅱ式术后，内镜从胃到达十二指肠降部乳头处的路径发生改变，使得逆行胰胆管造影更为困难，并发症也明显增多(尤其是穿孔)[2].先将十二指肠镜送达残胃的胃小肠吻合口，观察吻合口及鞍部情况，一般来说，输入襻开口没有输出襻开口明显，进入输入襻也比较困难，输入襻常位于视野的2-5点时钟位，且输入襻内常有胆汁.据此特征，可循腔进入输入襻，直到十二指肠残端或发现十二指肠乳头.某些病例，可能输入襻和输出襻的位置与常规位置相反.对进入输入襻困难者，可以在X线监视下进镜，如首先进入的是输出襻，可以在退镜靠近输出襻开口处，用活检钳钳取少量黏膜组织以留下血迹做标记，以免反复进入输出襻.注意在进入输入(出)襻较长时，要防止结襻过长，否则易引起穿孔，老年者更甚.对疑难病例，先用直视胃镜观察，并做标记，对确定输入襻和寻找乳头有很大帮助.直视镜直接用于插管造影，因没有抬钳器，操作更为困难，成功率不高.
B-Ⅱ式术后内镜到达十二指肠乳头的途径及方向与正常结构者相反，图像的上下方位与正常状态相反.这就使得用标准导管在自然弯曲下插管非常困难，胆管造影也比胰管造影困难.但以下方法有助于插管:(1)选用新导管，新导管较旧导管直，插管容易成功；目前有专门用于B-Ⅱ式术后造影用的导管，建议选用.(2)将内镜前端置于十二指肠第二部分和第三部分的连接处，保持内镜前端和乳头的适当距离，有助于插管成功.(3)运用导丝(或放置支架用的内引导导管)，将导丝伸出造影导管的前端，通过改变导丝的长度和抬钳器的角度，使得导丝和导管易于进入胰、胆管.(4)插管成功后，放置塑料内支架，利于后续治疗.行Rouxen-Y者，ERCP几乎是不可能的.
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5 胆肠吻合术后胆肠吻合术的吻合口多位于十二指肠球部左侧壁，如吻合口不狭窄，则很容易发现，插管多不困难.吻合口狭窄者，可用导丝辅助插管；吻合口过大者，可用球囊造影，使球囊堵塞开口处，造影剂充分充盈胆管，获得良好造影结果.
6 其他胃大部切除B-I式术后、胰腺手术后，一般对ERCP影响不大.
7 参考文献1 Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy.fourth edition. Oxford: Blackwell Scientific
Publication, 1996:105-138
2 Faylona JM, Qadir A, Chan AC, Lau JY, Chung SC. Small-bowelperforations related to endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP)in patients with billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31:546-549, 百拇医药
项目负责人:智发朝,510515,广东省广州市,中国人民解放军第一军医大学南方医院. zfc@fimmu.com
电话:020-61641534 传真:020-87280770
收稿日期:2002-09-20 接受日期:2002-11-29
智发朝.特殊状态下的逆行胰胆管造影检查术.世界华人消化杂志 2003;11(6):823
0 引言所谓特殊状态下的逆行胰胆管造影，主要是指由各种原因所造成的十二指肠乳头的位置异常，或内镜到达十二指肠乳头的路径与常规不同等状态下的逆行胰胆管造影.主要包括十二指肠憩室、乳头部畸形、胃大部切除B-Ⅱ式术后、胆肠吻合术后等[1].
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1 术前准备和所用器械同常规ERCP检查.
2 十二指肠憩室十二指肠憩室是造成ERCP插管困难的最常见因素，憩室可单发或多发，离乳头较远的憩室，对插管无明显影响，而靠近乳头的憩室，会对插管造成困难，尤其十二指肠乳头位于憩室内者，插管更为困难.对虽然受憩室影响，但乳头尚可看见者，可用导管或切开刀将覆盖乳头的皱襞挑开，再插管，一旦插管成功，尽可能放置导丝，以确保后续的操作.对于十二指肠乳头位于憩室内者，由于很难直接看到乳头，不能进行直视下插管，可用导管或切开刀轻轻试插，边插边少量注射造影剂，若未能确定插入胰胆管，且不可用力插入或插入过深，否则容易穿孔.超滑导丝配合应用，能提高插管成功率.有人将内镜送入憩室内进行插管，应非常小心，以免造成穿孔.
3 乳头部畸形乳头顶部不平、充血、肿胀、结石嵌顿等都会造成乳头部的畸形.对乳头顶部不平、充血、肿胀者，插管可选用锥形造影导管或切开刀，必要时以超滑导丝配合.反复插管不能成功者，可以做预切开.结石嵌顿可以引起明显的乳头肿胀、开口阻塞，或胆总管十二指肠瘘.直接插管可能并不困难，但通常先用电刀(针式电刀更适宜)将乳头做小或中切开，之后用电刀或导管将嵌顿的结石拨出，再插管造影.如果从乳头开口处插管困难，可从瘘口处插管造影.
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4 胃大部切除B-Ⅱ式术后逆行胰胆管造影术胃大部切除B-Ⅱ式术后，内镜从胃到达十二指肠降部乳头处的路径发生改变，使得逆行胰胆管造影更为困难，并发症也明显增多(尤其是穿孔)[2].先将十二指肠镜送达残胃的胃小肠吻合口，观察吻合口及鞍部情况，一般来说，输入襻开口没有输出襻开口明显，进入输入襻也比较困难，输入襻常位于视野的2-5点时钟位，且输入襻内常有胆汁.据此特征，可循腔进入输入襻，直到十二指肠残端或发现十二指肠乳头.某些病例，可能输入襻和输出襻的位置与常规位置相反.对进入输入襻困难者，可以在X线监视下进镜，如首先进入的是输出襻，可以在退镜靠近输出襻开口处，用活检钳钳取少量黏膜组织以留下血迹做标记，以免反复进入输出襻.注意在进入输入(出)襻较长时，要防止结襻过长，否则易引起穿孔，老年者更甚.对疑难病例，先用直视胃镜观察，并做标记，对确定输入襻和寻找乳头有很大帮助.直视镜直接用于插管造影，因没有抬钳器，操作更为困难，成功率不高.
B-Ⅱ式术后内镜到达十二指肠乳头的途径及方向与正常结构者相反，图像的上下方位与正常状态相反.这就使得用标准导管在自然弯曲下插管非常困难，胆管造影也比胰管造影困难.但以下方法有助于插管:(1)选用新导管，新导管较旧导管直，插管容易成功；目前有专门用于B-Ⅱ式术后造影用的导管，建议选用.(2)将内镜前端置于十二指肠第二部分和第三部分的连接处，保持内镜前端和乳头的适当距离，有助于插管成功.(3)运用导丝(或放置支架用的内引导导管)，将导丝伸出造影导管的前端，通过改变导丝的长度和抬钳器的角度，使得导丝和导管易于进入胰、胆管.(4)插管成功后，放置塑料内支架，利于后续治疗.行Rouxen-Y者，ERCP几乎是不可能的.
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5 胆肠吻合术后胆肠吻合术的吻合口多位于十二指肠球部左侧壁，如吻合口不狭窄，则很容易发现，插管多不困难.吻合口狭窄者，可用导丝辅助插管；吻合口过大者，可用球囊造影，使球囊堵塞开口处，造影剂充分充盈胆管，获得良好造影结果.
6 其他胃大部切除B-I式术后、胰腺手术后，一般对ERCP影响不大.
7 参考文献1 Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy.fourth edition. Oxford: Blackwell Scientific
Publication, 1996:105-138
2 Faylona JM, Qadir A, Chan AC, Lau JY, Chung SC. Small-bowelperforations related to endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP)in patients with billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31:546-549, 百拇医药
