以变应变 对症下药
MDR-TB的传播，给全球结核病防治工作带来了挑战。要遏止其传播，就必须对其进行深入的了解，掌握其发生的机制，然后才能“对症下药”。在本次会议中，墨西哥国立医学院医学博士、礼来公司医学部总监朱国康的有关报告，使与嵴叨訫DR-TB有了全面的认识。/, http://www.100md.com
◆MDR-TB的定义/, http://www.100md.com
朱国康博士介绍说，对MDR—TB的定义目前有两种意见：有人认为，耐任何两种以上抗结核药物的结核病即为MDR—TB；另有人认为，MDR—TB是指同时耐异烟肼和利福平，而不论是否还耐其它抗结核药物。中国在MDR—TB的定义上倾向于后者。原发性MDR—TB是指无结核病史、未接受过抗结核治疗的患者首次感染MDR—TB菌株而发生的MDR—TB；获得性MDR—TB是指结核病患者在抗结核治疗中，由于不适当的治疗(如中断治疗等)，而出现的MDR—TB。/, http://www.100md.com
◆MDR-TB的发生机制/, http://www.100md.com
谈到MDR—TB的发生机制，朱国康博士认为其中包括人为因素和非人为因素，而起决定作用的当数人为因素。例如，药物联合应用不合理，不根据病人的具体情况用药，不追问病人的用药史，也不了解病人的药物敏感情况而盲目为病人设计不恰当的化疗方案，或应用药物不当、剂量不足、疗程不够等；对病人的治疗管理不善，特别是缺乏DOTS管理；病人不按医嘱有规律地用药，不能坚持完成化疗全疗程；药物供应存在问题——供应不足、种类不全、药物制剂质量差；政策不完善——贫困患者由于经济上的原因，或缺乏社会保障而难以获得其所需要的全部药品，相关卫生机构设置不合理等。此外，HIV感染者的增加以及结核病防治知识的缺乏，均是导致MDR—TB发生的重要原因。/, http://www.100md.com
国外有研究发现，结核分枝杆菌DNA中第83位氨基酸的变异，对于耐药的产生至关重要。有学者在对世界各地800多个结核分枝杆菌的基因进行比较后发现，结核分枝杆菌95%以上的基因变异直接由人们所接受的抗结核药物引起，结核分枝杆菌这些特有的结构改变仅发生于对抗结核药物耐药的结核分枝杆菌上。/, http://www.100md.com
◆MDR-TB的诊治/, http://www.100md.com
“对经菌型鉴定和药敏试验证实为MDR—TB者，即可确诊其为MDR—TB。”朱国康博士接着指出，按要求完成8个月抗结核复治化疗方案仍然排菌；按要求接受了至少两个疗程的抗结核药物治疗仍然排菌；接受不规则抗结核化疗仍然排菌≥两年——符合这三项条件中任何一项条件的结核病患者，即为MDR—TB可疑者。由于治疗MDR—TB的化疗方案毒副反应较明显，因此，对MDR—TB的诊断要极其慎重。当细菌学检查发现MDR—TB时，要对标本的采集和实验室的检菌过程进行认真的检查，避免因污染等因素而造成检测的假阳性。无条件进行细菌学鉴定时，应根据患者的其它临床资料，如病史、用药史、影像学、临床表现等加以仔细评估。/, http://www.100md.com
朱国康博士强调，实施DOTS是预防耐药结核病最有效的措施。世界卫生组织颁布的“耐多药结核病治疗指导原则”中明确指出，抵御耐药结核病的最有效措施是预防MDR-TB的发生。而要预防MDR-TB的发生，就必须在结核病治疗当中贯彻DOTS这一治疗策略。/, http://www.100md.com
结核病的短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期即在治疗开始时的2~3个月，联合应用4~5种抗结核药物，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生；继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4~6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少或避免结核病的复发。目前中国应用含有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素的6个月短程化疗方案，疗效确切，复发率低，是一个可靠的治疗方案。结核病的化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程用药。/, http://www.100md.com
治疗MDR—TB的依据主要来自于细菌敏感试验结果——以药敏试验结果为指导，选择5~7种对结核菌敏感的药物组成联合化疗方案，对患者进行治疗。无药敏试验条件时，应根据患者的用药史，选用至少三种可能对耐药菌敏感的药物或患者过去未曾用过的药物，如卡那霉素、卷曲霉素、环丙沙星、氧氟沙星、环丝氨酸、丁胺卡那霉素、阿米卡星、结核放射菌素-N、硫胺类(1321)、力排肺疾(Dipasic)等，对患者进行治疗。在得到患者药敏试验结果后，要及时调整其治疗方案，以防止因无药敏试验依据的治疗而可能产生的耐药和防止药物毒副反应的发生。对MDR—TB的治疗必须在医生的指导下进行，患者必须坚持规律地用药，坚持全疗程(一般为1.5~2年)。/, http://www.100md.com
此外，免疫调节、将抗结核药物注射到空洞病变部位、手术、伍用中医中药等综合疗法，也可应用于MDR—TB的治疗。
◆MDR-TB的定义/, http://www.100md.com
朱国康博士介绍说，对MDR—TB的定义目前有两种意见：有人认为，耐任何两种以上抗结核药物的结核病即为MDR—TB；另有人认为，MDR—TB是指同时耐异烟肼和利福平，而不论是否还耐其它抗结核药物。中国在MDR—TB的定义上倾向于后者。原发性MDR—TB是指无结核病史、未接受过抗结核治疗的患者首次感染MDR—TB菌株而发生的MDR—TB；获得性MDR—TB是指结核病患者在抗结核治疗中，由于不适当的治疗(如中断治疗等)，而出现的MDR—TB。/, http://www.100md.com
◆MDR-TB的发生机制/, http://www.100md.com
谈到MDR—TB的发生机制，朱国康博士认为其中包括人为因素和非人为因素，而起决定作用的当数人为因素。例如，药物联合应用不合理，不根据病人的具体情况用药，不追问病人的用药史，也不了解病人的药物敏感情况而盲目为病人设计不恰当的化疗方案，或应用药物不当、剂量不足、疗程不够等；对病人的治疗管理不善，特别是缺乏DOTS管理；病人不按医嘱有规律地用药，不能坚持完成化疗全疗程；药物供应存在问题——供应不足、种类不全、药物制剂质量差；政策不完善——贫困患者由于经济上的原因，或缺乏社会保障而难以获得其所需要的全部药品，相关卫生机构设置不合理等。此外，HIV感染者的增加以及结核病防治知识的缺乏，均是导致MDR—TB发生的重要原因。/, http://www.100md.com
国外有研究发现，结核分枝杆菌DNA中第83位氨基酸的变异，对于耐药的产生至关重要。有学者在对世界各地800多个结核分枝杆菌的基因进行比较后发现，结核分枝杆菌95%以上的基因变异直接由人们所接受的抗结核药物引起，结核分枝杆菌这些特有的结构改变仅发生于对抗结核药物耐药的结核分枝杆菌上。/, http://www.100md.com
◆MDR-TB的诊治/, http://www.100md.com
“对经菌型鉴定和药敏试验证实为MDR—TB者，即可确诊其为MDR—TB。”朱国康博士接着指出，按要求完成8个月抗结核复治化疗方案仍然排菌；按要求接受了至少两个疗程的抗结核药物治疗仍然排菌；接受不规则抗结核化疗仍然排菌≥两年——符合这三项条件中任何一项条件的结核病患者，即为MDR—TB可疑者。由于治疗MDR—TB的化疗方案毒副反应较明显，因此，对MDR—TB的诊断要极其慎重。当细菌学检查发现MDR—TB时，要对标本的采集和实验室的检菌过程进行认真的检查，避免因污染等因素而造成检测的假阳性。无条件进行细菌学鉴定时，应根据患者的其它临床资料，如病史、用药史、影像学、临床表现等加以仔细评估。/, http://www.100md.com
朱国康博士强调，实施DOTS是预防耐药结核病最有效的措施。世界卫生组织颁布的“耐多药结核病治疗指导原则”中明确指出，抵御耐药结核病的最有效措施是预防MDR-TB的发生。而要预防MDR-TB的发生，就必须在结核病治疗当中贯彻DOTS这一治疗策略。/, http://www.100md.com
结核病的短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期即在治疗开始时的2~3个月，联合应用4~5种抗结核药物，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生；继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4~6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少或避免结核病的复发。目前中国应用含有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素的6个月短程化疗方案，疗效确切，复发率低，是一个可靠的治疗方案。结核病的化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程用药。/, http://www.100md.com
治疗MDR—TB的依据主要来自于细菌敏感试验结果——以药敏试验结果为指导，选择5~7种对结核菌敏感的药物组成联合化疗方案，对患者进行治疗。无药敏试验条件时，应根据患者的用药史，选用至少三种可能对耐药菌敏感的药物或患者过去未曾用过的药物，如卡那霉素、卷曲霉素、环丙沙星、氧氟沙星、环丝氨酸、丁胺卡那霉素、阿米卡星、结核放射菌素-N、硫胺类(1321)、力排肺疾(Dipasic)等，对患者进行治疗。在得到患者药敏试验结果后，要及时调整其治疗方案，以防止因无药敏试验依据的治疗而可能产生的耐药和防止药物毒副反应的发生。对MDR—TB的治疗必须在医生的指导下进行，患者必须坚持规律地用药，坚持全疗程(一般为1.5~2年)。/, http://www.100md.com
此外，免疫调节、将抗结核药物注射到空洞病变部位、手术、伍用中医中药等综合疗法，也可应用于MDR—TB的治疗。