DN的中医药治疗研究新思路
糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的严重的慢性并发症，是糖尿病致残致死的重要原因之一。目前中医药治疗DN呈现出了可喜的苗头，但在中药治疗与研究的思路上还应有所改革。n+!p^, 百拇医药
◆严格概念内涵扩大病名范畴n+!p^, 百拇医药
DN为西医病名。一般根据《圣济总录》：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿，”认为DN属于中医“水肿”范畴，但水肿多见于终末期DN患者，对大部分早期或没有水肿症状的患者不能涵盖，况且有些DN患者并发高血压、白内障、脑梗塞等，均不可单以“水肿”命名。DN临床主要表现为腰酸腰痛、疲乏无力、蛋白尿、水肿、高血压、氮质血症等，此外尚有多饮、多食、多尿、消瘦、皮肤瘙痒等症状，因此可将其主要临床表现归入中医不同病症讨论：如以蛋白尿为主者，可归入中医“精气下泄”、“虚劳”等范畴；主要表现为水肿、肾功能不全者，当属“虚损”、“水肿”范畴；合并动脉硬化、冠心病、视网膜病变等，当考虑与中医“眩晕”、“胸痹”、“雀目”等病名的交叉渗透；处于白蛋白尿期，无临床症状者仍属中医“消渴”范畴。n+!p^, 百拇医药
DN的中医命名应以中西医结合为原则，探讨一种既符合西医诊断，又能反映中医病症诊断的∶H鏒NⅠ～Ⅲ期患者，可根据微观辨证(尿白蛋白及肾脏超微结构等)命名为“DN气阴两虚证”、“DN肝肾阴虚证”等；对于Ⅳ期患者可视突出临床表现命名为“DN水肿”、“DN眩晕”、“DN胸痹”、“DN虚损”等；Ⅴ期患者可考虑为“DN虚损”、“DN关格”等。n+!p^, 百拇医药
◆重视病因的多元性整体把握病机n+!p^, 百拇医药
糖尿病为机体内胰岛素绝对或相对不足，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱之疾，DN为其继发症。糖、脂肪、蛋白质等可归属于中医“精气”的范畴。正常情况下，精气的蒸腾气化靠胃的“游溢精气”、脾的“散精”、肺的“通调水道”以及小肠的“泌别清浊”而实现。无论是内因的禀赋不足、脾肾气虚、肝郁气滞，还是外因的六淫乘袭、饮食劳倦、七情刺激，均可使脏腑功能发生紊乱，体内气血津液的生成、输布、排泄产生障碍，形成水、湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，损伤肾络发为DN。肾虚蒸腾气化不利，升清降浊失职是发病的关键，肺、脾、肝等也起重要作用，六淫、七情是主要的诱发因素。因此，DN的病因是多元性的，病机以脾肾气虚为基础，主要病位在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关，瘀血、痰浊、水湿是主要兼挟之邪。n+!p^, 百拇医药
DN的病机是以脾肾虚损为基础的动态过程。脾肾气虚或肝肾阴虚日久，阴虚及气，气虚及阴，均可转化为气阴两虚，气阴两虚又可进一步发展为阴阳两虚。气阴两虚兼有气虚和阴虚的共同特点，临床上既有脾气虚损表现，又有肾阴不足症状，因此，气阴两虚是DN的基本病机，也是整个病程从重转轻、从轻转重的关键。瘀血、痰浊、水湿等兼挟之邪常使病机更加错综复杂。临床上只有抓住病机的动态演变规律，才能知常达变，把握治疗的主动权。
◆辨证与辨病相结合灵活论治i2y], http://www.100md.com
现代窖б话憬獶N分为Ⅴ期：Ⅰ期以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征；Ⅱ期为白蛋白尿期，尿蛋白排出率小于30毫克/24小时，运动后排出率增高，休息后可恢复；Ⅲ期为早期DN，尿蛋白排出率在30～300毫克/24小时，肾小球滤过率降至正常，血压轻度升高；Ⅳ期为临床DN，有大量蛋白尿，尿蛋白排出率大于300毫克/24小时，为持续性蛋白尿或呈肾病综合征，并伴有高血压，肾小球滤过率开始下降，多数病人为肾功能代偿期，血肌酐基本在正常范围内；Ⅴ期为肾功能失代偿期，有肾功能进行性下降，氮质血症和严重高血压、贫血、代谢性酸中毒等。由于Ⅰ～Ⅱ期不易发现常被忽略，因此临床上多见Ⅲ～Ⅴ期患者，即早期DN、临床DN、终末期DN。中医辨治应紧密结合此分期，根据辨病与辨证相结合的原则，灵活处方用药。早期DN可分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚3型；临床DN则以气阴两虚为主，肝肾阴虚或脾肾气虚大都转化为气阴两虚，并可挟水湿、湿热、气滞、瘀血，正虚与邪实并重；终末期DN则以气阴两虚、阴阳两虚为主，湿毒上逆较为突出。临床宜权衡标本缓急予以辨证论治。DN以脾肾亏虚为本，治疗亦应根据实际情况，治本补虚为主，治标祛邪为辅。脾肾气虚者，治宜健脾固肾，可用水陆二仙丹合芡实合剂加减；肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾为主，可用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸化裁；气阴两虚者，当气阴两补，可用参芪地黄汤治之；阴阳两虚者，则可选用桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加龟板胶、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等阴阳双补。i2y], http://www.100md.com
另外，DN以痰瘀互结为标，常挟瘀血、水湿、湿浊诸邪。挟瘀血者，可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等活血化瘀之品。挟湿浊者，如湿浊上逆而恶心、呕吐、舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，待呕吐止后再予以扶正；舌苔白腻者，可在扶正方中加陈皮、生姜、竹茹等，甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕吐止再给予扶正之剂；如湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加大黄或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。挟水湿者，主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿，扶正方中加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮等；重者宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤，或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤，利水剂中选加木香、槟榔、陈皮、沉香等理气药，可使气行水行，水肿迅速消退。i2y], http://www.100md.com
◆重视豁痰祛瘀宣畅三焦气机i2y], http://www.100md.com
糖尿病肾病病程较长，痰瘀既是其病机主线，也是重要的病理产物，临床上适当使用豁痰祛瘀药物确可提高疗效，延缓肾功能恶化进程。根据DN不同的伴发症状如高血压、高血脂、视网膜病变及实验室血糖、血流变学、甲襞微循环等多种指标检测结果，结合现代中药药理研究，筛选适当的豁痰祛瘀药物是提高临床疗效不可忽视的重要课题。但对DN肾功能不全或水肿者，单靠扶正兼以豁痰化瘀往往难以奏效。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水津代谢的通道，DN脏腑功能失职，脾失转输，肾失气化，肺失宣降则三焦闭塞，津气布散障碍。临床上恢复三焦气化甚为重要，可选用一些芳香疏利之品，使气机宣畅，三焦气化复常，水道自通，清浊自分。i2y], http://www.100md.com
◆严格科研设计开展实验研究i2y], http://www.100md.com
目前DN的中医研究尚限于小样本病例报道，由于各地自定标准，许多资料之间差异很大，缺乏可比性。今后，中医DN临床研究必须严格进行科研设计，在统一中医辨证分型及疗效评定标准的基础上，设立对照研究，以正确评估DN中医治疗的整体水平。从收集的文献资料分析，DN的中医药实验研究较少，尚无既符合西医诊断，又符合中医辨证的理想动物模型。要使中医药在治疗DN方面发挥足够的优势，必须在基础研究方面下功夫。应充分认识病因的内涵及疾病的多因性，进行病证同步研究，以现代分子医学、遗传学等方法探讨中药的作用机制，筛选既符合临床实际，又符合中医病机的稳定可靠的动物模型，使DN的研究不断深入。(倪青（等） )
◆严格概念内涵扩大病名范畴n+!p^, 百拇医药
DN为西医病名。一般根据《圣济总录》：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿，”认为DN属于中医“水肿”范畴，但水肿多见于终末期DN患者，对大部分早期或没有水肿症状的患者不能涵盖，况且有些DN患者并发高血压、白内障、脑梗塞等，均不可单以“水肿”命名。DN临床主要表现为腰酸腰痛、疲乏无力、蛋白尿、水肿、高血压、氮质血症等，此外尚有多饮、多食、多尿、消瘦、皮肤瘙痒等症状，因此可将其主要临床表现归入中医不同病症讨论：如以蛋白尿为主者，可归入中医“精气下泄”、“虚劳”等范畴；主要表现为水肿、肾功能不全者，当属“虚损”、“水肿”范畴；合并动脉硬化、冠心病、视网膜病变等，当考虑与中医“眩晕”、“胸痹”、“雀目”等病名的交叉渗透；处于白蛋白尿期，无临床症状者仍属中医“消渴”范畴。n+!p^, 百拇医药
DN的中医命名应以中西医结合为原则，探讨一种既符合西医诊断，又能反映中医病症诊断的∶H鏒NⅠ～Ⅲ期患者，可根据微观辨证(尿白蛋白及肾脏超微结构等)命名为“DN气阴两虚证”、“DN肝肾阴虚证”等；对于Ⅳ期患者可视突出临床表现命名为“DN水肿”、“DN眩晕”、“DN胸痹”、“DN虚损”等；Ⅴ期患者可考虑为“DN虚损”、“DN关格”等。n+!p^, 百拇医药
◆重视病因的多元性整体把握病机n+!p^, 百拇医药
糖尿病为机体内胰岛素绝对或相对不足，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱之疾，DN为其继发症。糖、脂肪、蛋白质等可归属于中医“精气”的范畴。正常情况下，精气的蒸腾气化靠胃的“游溢精气”、脾的“散精”、肺的“通调水道”以及小肠的“泌别清浊”而实现。无论是内因的禀赋不足、脾肾气虚、肝郁气滞，还是外因的六淫乘袭、饮食劳倦、七情刺激，均可使脏腑功能发生紊乱，体内气血津液的生成、输布、排泄产生障碍，形成水、湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，损伤肾络发为DN。肾虚蒸腾气化不利，升清降浊失职是发病的关键，肺、脾、肝等也起重要作用，六淫、七情是主要的诱发因素。因此，DN的病因是多元性的，病机以脾肾气虚为基础，主要病位在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关，瘀血、痰浊、水湿是主要兼挟之邪。n+!p^, 百拇医药
DN的病机是以脾肾虚损为基础的动态过程。脾肾气虚或肝肾阴虚日久，阴虚及气，气虚及阴，均可转化为气阴两虚，气阴两虚又可进一步发展为阴阳两虚。气阴两虚兼有气虚和阴虚的共同特点，临床上既有脾气虚损表现，又有肾阴不足症状，因此，气阴两虚是DN的基本病机，也是整个病程从重转轻、从轻转重的关键。瘀血、痰浊、水湿等兼挟之邪常使病机更加错综复杂。临床上只有抓住病机的动态演变规律，才能知常达变，把握治疗的主动权。
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现代窖б话憬獶N分为Ⅴ期：Ⅰ期以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征；Ⅱ期为白蛋白尿期，尿蛋白排出率小于30毫克/24小时，运动后排出率增高，休息后可恢复；Ⅲ期为早期DN，尿蛋白排出率在30～300毫克/24小时，肾小球滤过率降至正常，血压轻度升高；Ⅳ期为临床DN，有大量蛋白尿，尿蛋白排出率大于300毫克/24小时，为持续性蛋白尿或呈肾病综合征，并伴有高血压，肾小球滤过率开始下降，多数病人为肾功能代偿期，血肌酐基本在正常范围内；Ⅴ期为肾功能失代偿期，有肾功能进行性下降，氮质血症和严重高血压、贫血、代谢性酸中毒等。由于Ⅰ～Ⅱ期不易发现常被忽略，因此临床上多见Ⅲ～Ⅴ期患者，即早期DN、临床DN、终末期DN。中医辨治应紧密结合此分期，根据辨病与辨证相结合的原则，灵活处方用药。早期DN可分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚3型；临床DN则以气阴两虚为主，肝肾阴虚或脾肾气虚大都转化为气阴两虚，并可挟水湿、湿热、气滞、瘀血，正虚与邪实并重；终末期DN则以气阴两虚、阴阳两虚为主，湿毒上逆较为突出。临床宜权衡标本缓急予以辨证论治。DN以脾肾亏虚为本，治疗亦应根据实际情况，治本补虚为主，治标祛邪为辅。脾肾气虚者，治宜健脾固肾，可用水陆二仙丹合芡实合剂加减；肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾为主，可用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸化裁；气阴两虚者，当气阴两补，可用参芪地黄汤治之；阴阳两虚者，则可选用桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加龟板胶、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等阴阳双补。i2y], http://www.100md.com
另外，DN以痰瘀互结为标，常挟瘀血、水湿、湿浊诸邪。挟瘀血者，可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等活血化瘀之品。挟湿浊者，如湿浊上逆而恶心、呕吐、舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，待呕吐止后再予以扶正；舌苔白腻者，可在扶正方中加陈皮、生姜、竹茹等，甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕吐止再给予扶正之剂；如湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加大黄或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。挟水湿者，主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿，扶正方中加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮等；重者宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤，或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤，利水剂中选加木香、槟榔、陈皮、沉香等理气药，可使气行水行，水肿迅速消退。i2y], http://www.100md.com
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目前DN的中医研究尚限于小样本病例报道，由于各地自定标准，许多资料之间差异很大，缺乏可比性。今后，中医DN临床研究必须严格进行科研设计，在统一中医辨证分型及疗效评定标准的基础上，设立对照研究，以正确评估DN中医治疗的整体水平。从收集的文献资料分析，DN的中医药实验研究较少，尚无既符合西医诊断，又符合中医辨证的理想动物模型。要使中医药在治疗DN方面发挥足够的优势，必须在基础研究方面下功夫。应充分认识病因的内涵及疾病的多因性，进行病证同步研究，以现代分子医学、遗传学等方法探讨中药的作用机制，筛选既符合临床实际，又符合中医病机的稳定可靠的动物模型，使DN的研究不断深入。(倪青（等） )