当前位置: 首页 > 期刊 > 《世界华人消化杂志》 > 2003年第11期
编号:10692038
直视微创胆道手术52例
http://www.100md.com 2003年11月15日 《世界华人消化杂志》 2003年第11期
     姜伟青,周建刚, 储军,常州市武进中医医院外科 江苏省常州市 213161

    项目负责人:姜伟青,213161, 江苏省常州市武进湖塘镇人民西路6号,常州市武进中医医院外科. jlu0928@pub.cz.jsinfo.net

    电话:0519-655490

    收稿日期:2003-03-07 接受日期2003-03-25

    摘要

    目的
:利用直视微创技术,探讨减小胆道手术的创伤的方法.
, 百拇医药
    方法:利用直视微创胆道手术(MPBS)器械,在硬膜外麻醉下完成胆囊切除42例,胆囊切除加胆总管切开取石、“T”管引流术10例.

    结果:除 3 例胆总管探查者切口为4-5cm外其余均为4cm内的微小切口,除1例切口脂肪液化外,无其他手术并发症,术后恢复快,费用较低.

    结论:本手术创伤小,安全性高,适应证广,尤其适合于有其他合并症的老年患者.

    姜伟青,周建刚, 储军.直视微创胆道手术52例.世界华人消化杂志 2003;11(11):1848-1850

    0 引言Langenbach在1882年首次在“T”型切口下完成第一例胆囊切除术,经过百余年的发展完善,形成了称为传统或经典胆囊切除术(conventionalor classic cholecystectomy,CC).随着科技发展,手术器械不断完善,手术技巧不断提高,1982年Dubois提出了小切口胆囊切除术(minilaparo-tomiccholecystectomy,MC).1987年法国里昂Mouret完成了经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystec tomy,LC).这种手术创伤微小、恢复快,很快风行全球.1991年引进我国,近十多年来在全国大中城市发展推广较快,但由于LC仪器设备昂贵、费用高,必须全麻、人工气腹,故存在一定缺陷[1],而我们引进的直视微创胆道手术(microtraumapainless biliary-tract surgery,MPBS)则是利用北京诺科诺然公司MPBS系列手术器械,以MC手术的直视方式来达到LC疗效的一种现代微创手术,我院自开展此项手术以来共完成手术52例.疗效满意,现综合报告如下:
, 百拇医药
    1 材料和方法

    1.1材料
本组病例共52例,男12例,女40例,年龄40岁以下8例,41-50岁12例,51-60岁19例,61岁以上13例,最大者81岁,平均年龄58.3岁,慢性胆囊炎合并胆囊结石者33例,合并良性息肉6例,胆囊结石合并胆总管结石10例,萎缩性胆囊炎5例,急性化脓性胆囊炎4例,合并胆源性胰腺炎者4例,术前检查发现ECG异常8例(17.3%),慢支肺气肿6例(11.5%), 2型糖尿病5例(9.6%),有其他合并症2例.

    1.2方法 (1)备好MPBS器械,患者常规术前准备.(2)连续硬膜外腔麻醉,特殊情况可选用全麻.仰卧位,对准腰桥.准备电刀负极板.(3)取右侧经腹直肌切口,肋弓下1cm,切口长2.5-3.5cm者38例,3.6-4.0cm者11例,大于4cm者3例.切开腹膜后将腹膜与腹直肌后鞘一起两侧各缝一针7号丝线以利牵开伤口.若肝脏位置低,切口位置可相应下移.逐层切开腹壁各层进入腹膜腔.切口深层可适当延长些.也可作皮肤横切口,肌层顺肌纤维分开,升起腰桥.(4)探查、分离粘连和显露胆囊三角区:放入专用单钩,以无损伤抓持钳或长平镊子协助,用抓持钳提起胆囊底,放入两把MPBS光源单钩可探查胆囊,部分肝脏,十二指肠上部,部分胃窦部.将2010cm双层带丝线敷料紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入,丝线尾端留在切口外边钳夹.置专用带光源单钩向左上方牵拉,显露胆囊管和肝十二指肠韧带结构.紧贴胆囊下方填入同样一块敷料,用专用带光源单钩向下方牵开,直达winslow’s孔下方.用无损伤抓持钳提起胆囊袋,向winslow’s孔填入一小块纱布,以吸取切除胆囊时的渗血及偶尔流出的胆囊内容物.若胆囊过大影响操作,可穿刺抽吸减压或于胆囊底部在严密保护下小心切开,清除胆囊内容物包括胆汁、脓液和结石后缝合,以利手术操作.在提起胆囊袋的情况下,沿胆囊壶腹下缘,即胆囊袋与胆囊管交界处,剪开表面浆膜,钝、锐结合法向下分离显露胆囊管,沿胆囊管向下剪开肝十二指肠型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部),从而解剖出胆囊三角区的胆管结构.此步骤是手术操作的关键,应认真操作,减少渗血,逐步推进.有时巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管,或者肝、胆总管结合部,应特别注意辨认“三管一壶”结构,认真区别.在绝大部分病例中,不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿,而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻,这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜,以“花生米”钝性分离出三管结构,判断清楚后再处理.若病情十分复杂时可延长切口,改行MC或CC.在距胆总管6-8mm处结扎或钛夹闭合胆囊管,一般上2-3枚钛夹,但结扎最为可靠.向胆囊三角内分离显露胆囊动脉,上2-3枚钛夹夹闭,切断.以电分离钩或电分离钳、剪游离胆囊床,切除胆囊.胆囊床创面用电凝铲严密止血.(5)胆总管探查取石“T”型管引流:穿刺抽得胆汁以明确胆总管,在预切线两侧缝牵引线两根后提起,切开胆总管8-10mm,放入胆道镜行术中胆道镜检查.若有结石可用套石篮取石,置口径合适的“T”型管引流.可吸收线缝合置管处切口全层与浆膜层.(6)常规关腹,用4-0-Dexon线皮下间断缝合,皮肤皮内缝合,术后伤口不拆线.(7)术毕一般不冲洗腹腔,不放置引流管,肝脏胆囊床渗血可用止血纱布或止血绫,伤口逐层缝合,皮内用4-0-Dexon线连续缝合皮肤,伤口不拆线,硬外麻醉管拨出前给一次量镇痛药物.(8)术后平卧6-8h,即可进流质,可下床活动,如伤口疼痛给口服奥贝1片,预防性应用抗生素2-3d.
, http://www.100md.com
    2 结果所有患者均施行MPBS术式,除3例患者切口延长至5cm为小切口外,其余均为4cm以内微小切口,这3例中,其中1例为胆源性胰腺炎、胆总管结石,另2例为化脓性胆囊炎、结石嵌顿于胆囊颈部,且均为肥胖患者.手术时间单纯胆囊切除最短35min,最长100min,平均55min,加胆总管探查,最长约120min,平均85min,术中出血量平均约45±15ml,无手术死亡,术后2例伤口皮下脂肪液化,经换药治愈,此2例患者也是探查胆总管手术时间最长的2例.术后均无心肺并发症或原有心肺疾患加重病例发生,术后平均8h开始进流质饮食,8-10h下床活动,8例患者术后伤口疼痛较重分别肌注度冷丁50mg后缓解,其余患者疼痛轻微,口服1-2次奥贝即可控制疼痛,有4例患者术后导尿,均为开展此种手术初期的患者,可能与拔除硬膜外腔麻醉管前推注止痛剂有关,后经调整剂量,未再发生需导尿的情况.单纯胆囊切除患者术后3-4d出院,胆总管探索“T”管引流者平均7d出院,另1例合并甲状舌管囊肿,术后10d出院. 1例合并腹股沟斜疝患者术后第4d行疝修补术,住院15d出院,平均费用与同期LC和CC相比,MPBS比LC节省1/3,比CC节省1/4,所有患者术后随访均正常.
, 百拇医药
    3 讨论自引进此项新技术开展此项新项目后,由于患者痛苦小,创伤小,恢复快,深受患者好评.通过52例手术观察,我们体会到:

    3.1 病例的选择 原则上所有能开展MC手术的患者均适用于MPBS,对于有心肺疾患而不能耐受较大手术者,只要麻醉成功,同样可施行MPBS,我们建议对(1)有上腹部大手术史者;(2)严重萎缩性胆囊炎或重度化脓性坏疽性胆囊炎合并胰腺炎;(3)二次胆总管探查术者;(4)胆道恶性肿瘤;(5)重症门脉高症等,对此类患者应慎用此法.

    3.2 保证手术安全的重要措施 选择合适的病例,有效使腹肌松弛的麻醉,手术中良好的照明,术野的清晰显露,深部胆囊管和胆囊动脉夹闭的牢靠,三管(肝总管、胆总管和胆囊管)“T”字型结构的确认,是保证手术安全的重要措施[2].
, 百拇医药
    3.3 手术操作的要点 微小的切口是为了减小患者的创伤,但必须达到手术操作的要求,初期手术者可稍将切口延长,以利暴露,胆囊三角区的解剖是手术成败的关键[3],此法属顺行胆囊切除术,术中必须确认胆囊管、胆总管与肝总管的“Y”型结构,胆囊管与胆囊动脉的夹闭要牢靠,可疑的副肝管同样要牢靠地夹闭,以防胆漏,胆总管探查的指征同CC,“T”管应自右上腹另打孔引出体外,胆囊床止血要彻底,必要时用止血纱布或止血绫帮助压迫止血,充分利用电钩的作用,皮下及皮内缝合均用在组织中能分解出具有抗菌作用物质的Dexon线缝合,张力不能过大.皮下切开时尽量不用电刀以防脂肪液化.随着手术人员的操作技巧不断改进与熟练,配合胆道镜与C臂X光机,利用MPBS系列器械还可开展术中胆道镜取石、术中胆道造影等,从而可缩短手术时间,提高手术质量[4].

    总之,直视微创胆道手术是经直视下微小切口,胆囊三角区和胆囊床微创分离,胆囊管、胆囊动脉和胆道微创操作的直视微创外科高新技术,具有适应证广、费用低、操作安全可靠、适应我国国情的优点,很受患者欢迎,易于推广应用,具有良好的社会效益和经济效益.但对难度较大的胆囊切除术必须掌握以患者安全为第一的原则,该适当延长切口时则毫不犹豫的延长[5].
, http://www.100md.com
    4 参考文献1 张英豪,雷鸣, 张力.小切口胆囊切除胆总管探查的体会.中国普通外科杂志 2002;11:125-126

    2 王鹏,孙朝英, 田学军,李广森, 牛连发,代磊. 微创无痛胆道外科手术(附122例报告).现代外科 2000;1:28

    3 黄志强.我国胆道外科50a的进展. 中华外科杂志 1999;37: 522-525

    4 张光金,程泰照. 小切口胆囊切除术.临床外科杂志 1995;2:76

    5 岳茂兴,李学彪, 张圭显,张连春, 薛亮,李成林, 张诗琳,张玉生, 陈昌伟,崔彦, 王新民.胆石症手术治疗1036例.新消

    化病学杂志 1997;5:405, http://www.100md.com( 姜伟青, 周建刚, 储 军)
  • 查看PDF全文