分段外切內注保留齿状线术治疗结缔组织型环状混合痔174例
鲁兵,周坤, 李国富,陈勇, 蔡忠兵,武警上海总队医院普外科 上海市 201103
项目负责人:鲁兵, 201103, 上海市虹许路831号,武警上海总队医院普外科. drawhorn@263.sina.com
电话:021-62614461
收稿日期:2003-05-10 接受日期:2003-06-19
摘要
目的:采用新方法治疗结缔组织型环状混合痔.
方法:采用保留齿状线外痔分段切除、內痔消痔灵注射术的方法，对174例结缔组织型环状混合痔进行手术治疗.
, http://www.100md.com
结果:术后所有患者随访3mo. 术后患者满意率86.8% (151/174)，症状有所缓解者占13.2% (23/174). 住院患者平均住院天数13±3d. 术后并发症:术后肛门疼痛:轻度72例，中度69例，重度33例.术后排尿障碍27例，8例出现急性尿潴留.肛门水肿发生率21.8% (38/174). 术后大便出血5例.随访3 mo，4例复发，8例內痔有出血再次行消痔灵注射术后缓解.未发生1例肛门狭窄，大便失禁.
结论:采用该方法治疗环状混合痔，不但临床疗效显著，且具有手术简单，术后痛苦少、恢复正常生活早，保持肛门生理功能，减少术后并发症的特点.
鲁兵,周坤, 李国富,陈勇, 蔡忠兵.分段外切內注保留齿状线术治疗结缔组织型环状混合痔174例.世界华人消化杂志 2003;11(12):2047-2048
, 百拇医药
0 引言结缔组织型环状混合痔既往治疗上多采用外切内扎术治疗，但其存在手术创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长，且易发生肛门狭窄、大便失禁等并发症的缺点.自1998年我院对环状混合痔术式不断改进，形成对结缔组织型环状混合痔采用保留齿状线的分段外痔切除、內痔消痔灵注射的手术方式.
1 材料和方法
1.1材料 根据《中医肛肠科病症诊断疗效标准》选择结缔组织型环状混合痔174例，男81例，女93例，年龄28-78岁，其中45-65岁146例，占84%. 临床表现为肛门异物突出，排便后加重，难于完全回纳;间断性大便带血.其中21例曾接受单纯內痔消痔灵注射术，12例行外切内扎术治疗.
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 术前适量控制饮食，肠道准备.124例采用门诊手术，采用肛管阻滞麻醉;50例行住院手术，采取骶管或硬脊膜外麻醉.
1.2.2 手术一般先行外痔切除，然后内痔注射处理.外痔处理:扩肛，根据痔核分布将肛管1wk分段，一般分6-8段，选取增生最为明显的痔核，用组织钳将其提起，于痔两侧作纵行切口，上段至齿状线下0.5cm，下端至放射状皱襞消失处，深度以切开皮肤为宜.剥离痔核及两侧皮肤下静脉组织至肌层，将分离的静脉组织于齿状线下0.5cm处切断. 同法间断切除其余外痔，各切除外痔之间保留皮桥，其宽度不应少于0.5-0.7cm，皮桥间给予缝合消除创面.內痔处理: 将消痔灵注射液、地塞米松、2%利多卡因、生理盐水及适量肾上腺素配成注射液.肛门镜下显露痔核全貌，然后缓慢退出肛门镜至显露齿状线，采用上推法使得痔核显露更加完整，注射时可适当调整肛门镜角度.一般首先注射母痔区，对子痔区也需同时注射.注射顺序原则上应先小后大，先上后下，目的是防止遗漏痔核.注射于痔核表面中心隆起部位倾斜5o进针，遇肌性抵抗感后退针注药，此时位置相当于痔核上方松弛黏膜的黏膜下层，注射的药量一般约5mL左右，从痔核表面黏膜颜色无变化，然后缓慢退针，位置相当于痔核表面中心黏膜下层，注射药量应以痔核充盈饱满，表面黏膜颜色呈粉红色为宜，一般注射的药量为5-10mL.
, 百拇医药
1.2.3 术后处理 术后正常饮食，控制大便24h; 口服抗菌素、痔宁片3-5d; 痔疾宁坐浴，痔疮栓及痔疮膏纳肛等.
2 结果
2.1 术后观察痔核回缩情况以及患者自觉肛门异物感 64.4 % (112/174)患者肛门外观平整，痔核回缩完全;35.6 % (62/174)患者肛门外观欠平整，痔核大部回缩.81% (141/174)患者自觉肛门异物感消失，15% (26/174)患者肛门异物感明显改善，7例患者肛门异物感无明显改善.
2.2 术后便血情况 术后5例出现便血，证实均为电切除齿状线下方的组织坏死脱落出血.
2.3 术后并发症 (1)术后肛门疼痛:轻度72例，中度69例，重度33例.所有患者术后第2d疼痛基本缓解或能够耐受.(2)术后排尿障碍27例，19例自行缓解，8例出现急性尿潴留(均为老年男性)，需行导尿处理.(3)肛门水肿发生率21.8% (38/174)，7-9d后95.1 %(36/38)患者肛门水肿消退.(4)术后大便习惯改变:82 % (143/174)患者术后出现大便次数增多(2-4次)，2wk内缓解; 7例大便困难，均由肛门水肿导致，肛门水肿消退后即缓解.(5)未发生1例肛门狭窄，大便失禁.
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2.4 临床治疗效果评价 随访所有患者3 mo. 86.8 % (151/174)患者对治疗满意，其余患者13.2% (23/174)认为治疗后症状有所缓解;4例出现混合痔复发，6mo后再行治疗后缓解;8例为內痔出血，再次行消痔灵注射术后缓解.
3 讨论结缔组织型环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一.长期由于对肛肠解剖生理认识不足，治疗上采用术式存在创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长，且易发生肛门狭窄，大便失禁等并发症的缺点.近年来由于肛垫理论、肛管齿状线功能、痔形成学说的不断明确，对传统术式进行不断改进.痔的传统观念认为:直肠下端或肛管存在的丰富静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔.亦即痔是突出的静脉团.该理论一直指导着痔的诊断和治疗.常用的传统手术方式是外剥内扎术.1919年由Miles提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，是目临床上常用的手术方式.然而，文献报道手术时间长，术后疼痛、水肿、出血程度重、时间长，住院时间、肛门排气时间和恢复工作时间长，肛门狭窄和肛门失禁等并发症多[1-3].
, http://www.100md.com
自1970年代痔的研究获得突破性进展，从解剖学、组织学和病理生理学的新认识给予痔赋予了现代概念.1975年，Thomson[4]首次提出“痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushion)，是人人皆有的正常结构”.人体肛管内齿线上方有宽1.5-2.0cm的环状组织带，通常称为痔区.该区厚而柔软，为一高度特化的血管性衬垫，简称肛垫.他是由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体.肛垫黏膜下层有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合的开放或闭合是交替进行，使肛垫增大或缩小，维持肛门闭合[5].所以肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁，其作用类似水龙头垫圈[6].肛垫上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮.肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富，Krause终球与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小体数目较多;前者司温觉，后者司张力和压力的变化.Meissner小体的数目相对稀少，司轻微触觉[6].此外，还有躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘.这些神经是肛门反射中重要的感受装置，并对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，此种辨别觉可能受直肠内压的作用.肛垫区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，故具有某种保护功能.肛垫区ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带，非常敏感，是诱发排便感觉中心，又称触发区(triggerzone). 当粪便由直肠下达肛管后，刺激ATZ通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感.如果此区完全破坏，排便感即消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象[6].基于上述认识，近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃逢痔必治的观念，改为只对有症状的痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的.在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的[7].由此可见探索一种既可彻底的消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向.我们在对环状混合痔的治疗，充分考虑以下几点:(1)创伤小;(2) 治疗效果满意;(3) 并发症少;(4)复发率低; 提出采用保留齿状线分段外切內注术治疗结缔组织型环状混合痔.针对内痔采用消痔灵注射，避免损伤肛垫.注射后局部组织产生的炎症粘连，将肛垫及肛管部位组织整体向上悬吊，使其不在下移和脱垂;同时炎症使的局部血管闭塞，肛垫血供减少，痔块逐渐萎缩，出血症状缓解.而对外痔的处理在彻底去除的同时，尚认识到肛管皮肤的重要性.他是一种特殊保护性上皮，成人肛管在舒张状态下直径约为3cm，周长约为9.42cm. 如肛管周长减少3cm以上，可引起肛门的狭窄，故在行外痔切除时应尽量保留肛管皮肤，两切口之间保留的皮桥不少于0.5cm[8] . 本法在对外痔切除过程中充分减少创面、保留肛管上皮，采用切除缝合，缩短创面愈合时间，减少创面刺激，术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现.
, 百拇医药
总之，我们在对结缔组织型环状混合痔治疗时，充分认识到了肛门结构的特殊性及复杂性，采用保留齿状线分段外切內注术，不但保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力，而且充分减少创面、保留肛管上皮，不但能够获得常规外剥内扎术相同的患者满意度，而且减少术后疼痛的发生、缩短创面愈合时间，同时由于保持肛门生理结构和功能，减少了并发症的发生.但该法由于受开展时间的限制，远期效果有待进一步随访.
4 参考文献1 Ho YH, Cheong WK, Tsang C, Ho J, Eu KW, Tang CL, Seow-Choen F. Stapled hemorrhoidectomy-cost and
effectiveness: randomized-controlled trialincluding incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal
, http://www.100md.com
ultrasound assessments at up to threemonths. Dis Colon Rectum 2000;43:1666-1675
2 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional
haemorrhoidectomy: randomised controlledtrial. Lancet 2000;355:779-781
3 Pope V, Doran H,Fearn S, Brough M, Wilson M, Stockport UK. Randomized,controlled trial comparing quality of life
, http://www.100md.com
after open henorrhoidectomy (OH) plusstapled anopexy (SA). Dis Colon Rectum 2001;44:A8
4 Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975;62:542-552
5 张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志 2001;4:58-60
6 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志 2001;21:26-29
7 傅传刚. 痔手术治疗的术式演变.中国实用外科杂志 2001;21:686-688
8 李雨农.中华肛肠病学.第1版.科技文献出版社重庆分社,1990:339-340, 百拇医药( 鲁 兵, 周 坤, 李国富, 陈 勇, 蔡忠兵)
项目负责人:鲁兵, 201103, 上海市虹许路831号,武警上海总队医院普外科. drawhorn@263.sina.com
电话:021-62614461
收稿日期:2003-05-10 接受日期:2003-06-19
摘要
目的:采用新方法治疗结缔组织型环状混合痔.
方法:采用保留齿状线外痔分段切除、內痔消痔灵注射术的方法，对174例结缔组织型环状混合痔进行手术治疗.
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结果:术后所有患者随访3mo. 术后患者满意率86.8% (151/174)，症状有所缓解者占13.2% (23/174). 住院患者平均住院天数13±3d. 术后并发症:术后肛门疼痛:轻度72例，中度69例，重度33例.术后排尿障碍27例，8例出现急性尿潴留.肛门水肿发生率21.8% (38/174). 术后大便出血5例.随访3 mo，4例复发，8例內痔有出血再次行消痔灵注射术后缓解.未发生1例肛门狭窄，大便失禁.
结论:采用该方法治疗环状混合痔，不但临床疗效显著，且具有手术简单，术后痛苦少、恢复正常生活早，保持肛门生理功能，减少术后并发症的特点.
鲁兵,周坤, 李国富,陈勇, 蔡忠兵.分段外切內注保留齿状线术治疗结缔组织型环状混合痔174例.世界华人消化杂志 2003;11(12):2047-2048
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0 引言结缔组织型环状混合痔既往治疗上多采用外切内扎术治疗，但其存在手术创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长，且易发生肛门狭窄、大便失禁等并发症的缺点.自1998年我院对环状混合痔术式不断改进，形成对结缔组织型环状混合痔采用保留齿状线的分段外痔切除、內痔消痔灵注射的手术方式.
1 材料和方法
1.1材料 根据《中医肛肠科病症诊断疗效标准》选择结缔组织型环状混合痔174例，男81例，女93例，年龄28-78岁，其中45-65岁146例，占84%. 临床表现为肛门异物突出，排便后加重，难于完全回纳;间断性大便带血.其中21例曾接受单纯內痔消痔灵注射术，12例行外切内扎术治疗.
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 术前适量控制饮食，肠道准备.124例采用门诊手术，采用肛管阻滞麻醉;50例行住院手术，采取骶管或硬脊膜外麻醉.
1.2.2 手术一般先行外痔切除，然后内痔注射处理.外痔处理:扩肛，根据痔核分布将肛管1wk分段，一般分6-8段，选取增生最为明显的痔核，用组织钳将其提起，于痔两侧作纵行切口，上段至齿状线下0.5cm，下端至放射状皱襞消失处，深度以切开皮肤为宜.剥离痔核及两侧皮肤下静脉组织至肌层，将分离的静脉组织于齿状线下0.5cm处切断. 同法间断切除其余外痔，各切除外痔之间保留皮桥，其宽度不应少于0.5-0.7cm，皮桥间给予缝合消除创面.內痔处理: 将消痔灵注射液、地塞米松、2%利多卡因、生理盐水及适量肾上腺素配成注射液.肛门镜下显露痔核全貌，然后缓慢退出肛门镜至显露齿状线，采用上推法使得痔核显露更加完整，注射时可适当调整肛门镜角度.一般首先注射母痔区，对子痔区也需同时注射.注射顺序原则上应先小后大，先上后下，目的是防止遗漏痔核.注射于痔核表面中心隆起部位倾斜5o进针，遇肌性抵抗感后退针注药，此时位置相当于痔核上方松弛黏膜的黏膜下层，注射的药量一般约5mL左右，从痔核表面黏膜颜色无变化，然后缓慢退针，位置相当于痔核表面中心黏膜下层，注射药量应以痔核充盈饱满，表面黏膜颜色呈粉红色为宜，一般注射的药量为5-10mL.
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1.2.3 术后处理 术后正常饮食，控制大便24h; 口服抗菌素、痔宁片3-5d; 痔疾宁坐浴，痔疮栓及痔疮膏纳肛等.
2 结果
2.1 术后观察痔核回缩情况以及患者自觉肛门异物感 64.4 % (112/174)患者肛门外观平整，痔核回缩完全;35.6 % (62/174)患者肛门外观欠平整，痔核大部回缩.81% (141/174)患者自觉肛门异物感消失，15% (26/174)患者肛门异物感明显改善，7例患者肛门异物感无明显改善.
2.2 术后便血情况 术后5例出现便血，证实均为电切除齿状线下方的组织坏死脱落出血.
2.3 术后并发症 (1)术后肛门疼痛:轻度72例，中度69例，重度33例.所有患者术后第2d疼痛基本缓解或能够耐受.(2)术后排尿障碍27例，19例自行缓解，8例出现急性尿潴留(均为老年男性)，需行导尿处理.(3)肛门水肿发生率21.8% (38/174)，7-9d后95.1 %(36/38)患者肛门水肿消退.(4)术后大便习惯改变:82 % (143/174)患者术后出现大便次数增多(2-4次)，2wk内缓解; 7例大便困难，均由肛门水肿导致，肛门水肿消退后即缓解.(5)未发生1例肛门狭窄，大便失禁.
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2.4 临床治疗效果评价 随访所有患者3 mo. 86.8 % (151/174)患者对治疗满意，其余患者13.2% (23/174)认为治疗后症状有所缓解;4例出现混合痔复发，6mo后再行治疗后缓解;8例为內痔出血，再次行消痔灵注射术后缓解.
3 讨论结缔组织型环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一.长期由于对肛肠解剖生理认识不足，治疗上采用术式存在创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长，且易发生肛门狭窄，大便失禁等并发症的缺点.近年来由于肛垫理论、肛管齿状线功能、痔形成学说的不断明确，对传统术式进行不断改进.痔的传统观念认为:直肠下端或肛管存在的丰富静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔.亦即痔是突出的静脉团.该理论一直指导着痔的诊断和治疗.常用的传统手术方式是外剥内扎术.1919年由Miles提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，是目临床上常用的手术方式.然而，文献报道手术时间长，术后疼痛、水肿、出血程度重、时间长，住院时间、肛门排气时间和恢复工作时间长，肛门狭窄和肛门失禁等并发症多[1-3].
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自1970年代痔的研究获得突破性进展，从解剖学、组织学和病理生理学的新认识给予痔赋予了现代概念.1975年，Thomson[4]首次提出“痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushion)，是人人皆有的正常结构”.人体肛管内齿线上方有宽1.5-2.0cm的环状组织带，通常称为痔区.该区厚而柔软，为一高度特化的血管性衬垫，简称肛垫.他是由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体.肛垫黏膜下层有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合的开放或闭合是交替进行，使肛垫增大或缩小，维持肛门闭合[5].所以肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁，其作用类似水龙头垫圈[6].肛垫上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮.肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富，Krause终球与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小体数目较多;前者司温觉，后者司张力和压力的变化.Meissner小体的数目相对稀少，司轻微触觉[6].此外，还有躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘.这些神经是肛门反射中重要的感受装置，并对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，此种辨别觉可能受直肠内压的作用.肛垫区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，故具有某种保护功能.肛垫区ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带，非常敏感，是诱发排便感觉中心，又称触发区(triggerzone). 当粪便由直肠下达肛管后，刺激ATZ通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感.如果此区完全破坏，排便感即消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象[6].基于上述认识，近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃逢痔必治的观念，改为只对有症状的痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的.在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的[7].由此可见探索一种既可彻底的消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向.我们在对环状混合痔的治疗，充分考虑以下几点:(1)创伤小;(2) 治疗效果满意;(3) 并发症少;(4)复发率低; 提出采用保留齿状线分段外切內注术治疗结缔组织型环状混合痔.针对内痔采用消痔灵注射，避免损伤肛垫.注射后局部组织产生的炎症粘连，将肛垫及肛管部位组织整体向上悬吊，使其不在下移和脱垂;同时炎症使的局部血管闭塞，肛垫血供减少，痔块逐渐萎缩，出血症状缓解.而对外痔的处理在彻底去除的同时，尚认识到肛管皮肤的重要性.他是一种特殊保护性上皮，成人肛管在舒张状态下直径约为3cm，周长约为9.42cm. 如肛管周长减少3cm以上，可引起肛门的狭窄，故在行外痔切除时应尽量保留肛管皮肤，两切口之间保留的皮桥不少于0.5cm[8] . 本法在对外痔切除过程中充分减少创面、保留肛管上皮，采用切除缝合，缩短创面愈合时间，减少创面刺激，术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现.
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总之，我们在对结缔组织型环状混合痔治疗时，充分认识到了肛门结构的特殊性及复杂性，采用保留齿状线分段外切內注术，不但保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力，而且充分减少创面、保留肛管上皮，不但能够获得常规外剥内扎术相同的患者满意度，而且减少术后疼痛的发生、缩短创面愈合时间，同时由于保持肛门生理结构和功能，减少了并发症的发生.但该法由于受开展时间的限制，远期效果有待进一步随访.
4 参考文献1 Ho YH, Cheong WK, Tsang C, Ho J, Eu KW, Tang CL, Seow-Choen F. Stapled hemorrhoidectomy-cost and
effectiveness: randomized-controlled trialincluding incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal
, http://www.100md.com
ultrasound assessments at up to threemonths. Dis Colon Rectum 2000;43:1666-1675
2 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional
haemorrhoidectomy: randomised controlledtrial. Lancet 2000;355:779-781
3 Pope V, Doran H,Fearn S, Brough M, Wilson M, Stockport UK. Randomized,controlled trial comparing quality of life
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after open henorrhoidectomy (OH) plusstapled anopexy (SA). Dis Colon Rectum 2001;44:A8
4 Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975;62:542-552
5 张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志 2001;4:58-60
6 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志 2001;21:26-29
7 傅传刚. 痔手术治疗的术式演变.中国实用外科杂志 2001;21:686-688
8 李雨农.中华肛肠病学.第1版.科技文献出版社重庆分社,1990:339-340, 百拇医药( 鲁 兵, 周 坤, 李国富, 陈 勇, 蔡忠兵)
