以循证方法提高中医药研究质量
以循证方法提高中医药研究质量l(xm, 百拇医药
■李建生l(xm, 百拇医药
21世纪生命科学迅速发展，这为中医药学的发展提供了机遇与挑战。进行方法学与研究思路的创新与突破是促进中医药学发展尤其是提高临床研究水平的关键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思路。l(xm, 百拇医药
◆临床研究现状l(xm, 百拇医药
近年来，国内外学者积极应用循证医学方法进行中医药研究，并取得了一定进展。在开展中医药临床治疗效果系统评价方面，有以干预措施(药物、治法、针刺等)为主题的，也有以病证为主题的，如中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价、中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价、草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价、COPD免疫调节治疗临床试验文献评价、针刺治疗急性缺血性脑卒中临床试验系统评价等。国外学者开展了草药治疗骨关节炎、针灸治疗慢性哮喘、针刺治疗自发性头痛、腰背痛的针刺疗法、针刺疗法的戒烟作用、草药治疗类风湿性关节炎的评价等，取得了一定的经验和成效。l(xm, 百拇医药
但在相关研究中也存在着一些问题，应引起重视。如开展系统评价的人力、财力不足；针对重大疾病、疑难疾病尤其是中医药治疗颇有特色的疾病评价较为薄弱；为系统评价提供的证据来源研究质量存在一定的缺陷及问题；系统评价的方法或Meta-分析在中医药临床研究评价方面存在一定方法学方面的局限性，有关评价方法如中医个案的评价、专家经验或观点的评价等方法学有待进一步研究和规范。l(xm, 百拇医药
另外，循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价。在治疗性研究中，随机对照试验(RCT)被认为是评价治疗措施效果最科学、最严格的标准研究方案。RCT方案提供的证据对系统评价或Meta-分析最有说服力。但在近年的文献报道中发现，中医药研究中RCT方案的应用不够广泛并存在一定的缺陷和问题。问题的存在常干扰临床研究的科学可靠结论，影响进行系统评价和提供最佳证据，阻碍着中医药临床治疗性研究水平的提高。l(xm, 百拇医药
◆加强临床研究设计l(xm, 百拇医药
要解决以上问题首先应加强临床研究设计，提高研究质量。设计及实施时，应注意以下七点。l(xm, 百拇医药
第一，设计方案的科学性。坚持随机对照试验。第二，研究对象的诊断准确性。治疗性研究的对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究的目的，分别制订出纳入标准及排除标准，并应考虑研究成果应用的代表性和实用性。第三，样本需要量和疗效假设水平的设计。在研究新的治疗性药物或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳。因此，要根据课题设计的有关参数，进行试验组的疗效水平及其与对照组相比，疗效差异水平的设计和各组需要多少病例才能达到预期的研究设计。第四，评价试验效果指标。选择测量治疗反应的指标和方法应要求敏感性高、特异性强、经济可行，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。第五，试验时间应适宜。试验观察期间应在有充分依据的的基础上，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。第六，制订防止偏倚的措施。在研究的整个设计与实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施，如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚；设计限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等。第七，正确应用统计学方法。统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计及资料分析和处理的全过程，否则将会影响研究的质量。l(xm, 百拇医药
◆建立中医药临床疗效评价指标体系l(xm, 百拇医药
疗效评价体系是否能够全面科学地反映干预措施的疗效，对于治疗方案或治疗方法的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，需要进一步加强。证候疗效指标的评价是中医药疗效的特色，理应受到重视，但就目前文献报道而言，证候标准及中医药干预效果的评价质量仍较为薄弱，使中医药疗效的特色优势大为削弱。应从中医药特点出发，在遵照常规疗效评价标准的基础上，建立包括中医证候和生存质量等内容的，科学的、客观的、多维的疗效评价体系。l(xm, 百拇医药
这个体系应包括三个方面的内容。一是公认的疾病疗效评价标准。注重标准应用的国际化、系统化和规范化。二是建立完善证候的指标变化的评定标准。以基础证候或基本证候为突破口，通过设立问卷、专家咨询、统计分析等，评价其效度、信度等，构建证候量表和证候诊断标准及证候疗效评价标准。三是生存质量的评定量表。不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、宗教信仰、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于中医药疗效评价时应结合中医特点适当修改并加以研究。不同疾病的患者的生活质量有所差异，评价内容当然不同。如若能将疾病的中医证候标准和生存质量测定有机结合起来，构建评价指标体系，将是有意义的尝试。l(xm, 百拇医药
此外，还应开展系统评价和方法学研究，进行全面的相关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统评价小组，开展中医药系统评价，提供最佳证据；加强评价方法研究组织建设，开展中医药临床评价方法学的研究及质量控制的方法，如随机对照研究文献的评价、中医个案的评价、专家经验或观点的评价等。(李建生 )
■李建生l(xm, 百拇医药
21世纪生命科学迅速发展，这为中医药学的发展提供了机遇与挑战。进行方法学与研究思路的创新与突破是促进中医药学发展尤其是提高临床研究水平的关键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思路。l(xm, 百拇医药
◆临床研究现状l(xm, 百拇医药
近年来，国内外学者积极应用循证医学方法进行中医药研究，并取得了一定进展。在开展中医药临床治疗效果系统评价方面，有以干预措施(药物、治法、针刺等)为主题的，也有以病证为主题的，如中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价、中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价、草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价、COPD免疫调节治疗临床试验文献评价、针刺治疗急性缺血性脑卒中临床试验系统评价等。国外学者开展了草药治疗骨关节炎、针灸治疗慢性哮喘、针刺治疗自发性头痛、腰背痛的针刺疗法、针刺疗法的戒烟作用、草药治疗类风湿性关节炎的评价等，取得了一定的经验和成效。l(xm, 百拇医药
但在相关研究中也存在着一些问题，应引起重视。如开展系统评价的人力、财力不足；针对重大疾病、疑难疾病尤其是中医药治疗颇有特色的疾病评价较为薄弱；为系统评价提供的证据来源研究质量存在一定的缺陷及问题；系统评价的方法或Meta-分析在中医药临床研究评价方面存在一定方法学方面的局限性，有关评价方法如中医个案的评价、专家经验或观点的评价等方法学有待进一步研究和规范。l(xm, 百拇医药
另外，循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价。在治疗性研究中，随机对照试验(RCT)被认为是评价治疗措施效果最科学、最严格的标准研究方案。RCT方案提供的证据对系统评价或Meta-分析最有说服力。但在近年的文献报道中发现，中医药研究中RCT方案的应用不够广泛并存在一定的缺陷和问题。问题的存在常干扰临床研究的科学可靠结论，影响进行系统评价和提供最佳证据，阻碍着中医药临床治疗性研究水平的提高。l(xm, 百拇医药
◆加强临床研究设计l(xm, 百拇医药
要解决以上问题首先应加强临床研究设计，提高研究质量。设计及实施时，应注意以下七点。l(xm, 百拇医药
第一，设计方案的科学性。坚持随机对照试验。第二，研究对象的诊断准确性。治疗性研究的对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究的目的，分别制订出纳入标准及排除标准，并应考虑研究成果应用的代表性和实用性。第三，样本需要量和疗效假设水平的设计。在研究新的治疗性药物或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳。因此，要根据课题设计的有关参数，进行试验组的疗效水平及其与对照组相比，疗效差异水平的设计和各组需要多少病例才能达到预期的研究设计。第四，评价试验效果指标。选择测量治疗反应的指标和方法应要求敏感性高、特异性强、经济可行，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。第五，试验时间应适宜。试验观察期间应在有充分依据的的基础上，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。第六，制订防止偏倚的措施。在研究的整个设计与实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施，如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚；设计限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等。第七，正确应用统计学方法。统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计及资料分析和处理的全过程，否则将会影响研究的质量。l(xm, 百拇医药
◆建立中医药临床疗效评价指标体系l(xm, 百拇医药
疗效评价体系是否能够全面科学地反映干预措施的疗效，对于治疗方案或治疗方法的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，需要进一步加强。证候疗效指标的评价是中医药疗效的特色，理应受到重视，但就目前文献报道而言，证候标准及中医药干预效果的评价质量仍较为薄弱，使中医药疗效的特色优势大为削弱。应从中医药特点出发，在遵照常规疗效评价标准的基础上，建立包括中医证候和生存质量等内容的，科学的、客观的、多维的疗效评价体系。l(xm, 百拇医药
这个体系应包括三个方面的内容。一是公认的疾病疗效评价标准。注重标准应用的国际化、系统化和规范化。二是建立完善证候的指标变化的评定标准。以基础证候或基本证候为突破口，通过设立问卷、专家咨询、统计分析等，评价其效度、信度等，构建证候量表和证候诊断标准及证候疗效评价标准。三是生存质量的评定量表。不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、宗教信仰、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于中医药疗效评价时应结合中医特点适当修改并加以研究。不同疾病的患者的生活质量有所差异，评价内容当然不同。如若能将疾病的中医证候标准和生存质量测定有机结合起来，构建评价指标体系，将是有意义的尝试。l(xm, 百拇医药
此外，还应开展系统评价和方法学研究，进行全面的相关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统评价小组，开展中医药系统评价，提供最佳证据；加强评价方法研究组织建设，开展中医药临床评价方法学的研究及质量控制的方法，如随机对照研究文献的评价、中医个案的评价、专家经验或观点的评价等。(李建生 )