胸部损伤病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月19日
胸部损伤根据受伤机制不同，可造成胸部开放性损伤和闭合性损伤，轻者只有单纯的肋骨骨折，胸壁软组织损伤；重者多伴有胸腔内器官的损伤，导致气胸、血胸、心脏挫伤及裂伤，大血管损伤产生血心包、心脏压塞，有肺爆震伤，创伤性窒息，也可致胸腹联合伤。临床表现为疼痛，呼吸气促，重者有休克及危及生命。治疗采取对症治疗，严重的胸腔内脏器损伤应分秒必争地紧急手术剖胸探查，从而挽救病人的生命。常见护理问题包括：(1)自理缺陷；(2)疼痛；(3)活动无耐力；(4)清理呼吸道低效；(5)有感染的危险；(6)潜在并发症--出血。
自理缺陷
相关因素
剖胸探查手术。
合并其他脏器损伤。
严重胸部损伤。
主要表现
, 百拇医药
病人表现无基本生活自理能力或能力减弱，洗漱、排泄、进食等均需协助。
护理目标
病人能在护士协助下自理生活。
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人能在床旁进行轻微自理活动。
护理措施
协助病人生活护理，如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。
将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。
锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓，床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。
, http://www.100md.com
重点评价
病人的生活需要是否得到满足。
病人自理能力是否逐步增加。
患侧肢体活动情况，有无废用性瘫痪。
二、疼痛
相关因素
肋骨骨折。
胸部钝、锐器伤。
胸部严重挤压。
主要表现
痛苦面容。
呼吸浅快，出冷汗。
, http://www.100md.com
拒绝触诊受伤部位。
胸部见明显的伤口。
护理目标
在医护人员协助下，病人咳嗽时疼痛减轻。
病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。
病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的方法。
护理措施
肋骨骨折用胸带固定。
病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。
遵医嘱适当给予镇痛药物。
重点评价
, 百拇医药
病人痛苦表情程度有无减轻或消失，呼吸是否平顺。
减轻疼痛措施是否有效。
活动无耐力
相关因素
肺损伤。
血气胸。
失血性休克。
张力性气胸。
主要表现
活动后心悸、气促。
活动后有异常的心率或自主反应。
心电图可有心肌损伤改变。
, http://www.100md.com
护理目标
病人活动耐力提高。
护理措施
给予氧气吸入。
合理安排活动内容，循序渐进。
监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：(1)测量休息时的脉搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：①如活动中脉搏<60次/分，或休息时脉搏增快>110次/分。②脉搏不规则。③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。④呼吸困难。⑤胸痛或活动后疲劳。
重点评价
病人目前活动程度及活动与休息的方式。
, http://www.100md.com
活动量增加与否。
四、清理呼吸道低效
相关因素
气管、支气管损伤。
胸部伤口疼痛。
不能自行咳痰。
失血性休克，无力咳痰。
主要表现
痰液不易咳出，甚至无法咳出。
呼吸气促，可伴有紫绀等。
双肺听诊可闻及痰鸣音。
血气检查有低氧血症和高碳酸血症。
, 百拇医药
护理目标
病人能有效地咳嗽排痰。
紫绀、呼吸困难症状改善。
双肺呼吸音清晰。
没有因痰液阻塞而发生窒息。
护理措施
观察并记录病人痰液的性质、量。
协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。
给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。
鼓励病人早期下床活动。
, 百拇医药
严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。
重点评价
听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。
病人咳嗽排痰的效果。
查X片是否有阻塞性肺不张表现。
五、有感染的危险
相关因素
胸部开放性损伤。
紧急剖胸探查。
引流液阻滞。
, 百拇医药
胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。
受伤环境有污染。
主要表现
体温逐渐升高，甚至可达39℃
伤口疼痛加剧。
伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不佳。
查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高，
护理目标 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。
护理措施
保持手术切口敷料清洁，如有污染，及时换药。
, 百拇医药
保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。
注意保护受损皮肤创面，酌情采用不同换药方法。
保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。
每2小时协助病人翻身1次，防止加重皮肤创面的损伤。
测体温每天3次，高热则每天测6次，了解是否有感染的情况。
观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状，及时发现感染先兆。
遵医嘱预防性使用抗生素。
重点评价
手术切口有无红肿热痛，是否干燥，有无特殊气味。
, http://www.100md.com
胸腔引流液有无感染征象。
体温和血象是否正常。
皮肤创面及开放性伤口愈合情况如何。
六、潜在并发症--出血
相关因素
胸部肋间血管损伤。
肺裂伤。
心内大血管、心脏损伤。
主要表现
病人面色苍白，四肢冰冷，脉细数。
血压进行性下降。
, 百拇医药 胸部听诊呼吸音减弱或不对称。
护理目标
病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。
出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。
护理措施
严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。
测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续6次后，改为每2小时1次，直至平稳。
挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。
记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液>4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。
听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。
遵医嘱给予止血药物。
一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。
重点评价
血压、脉搏及血液动力学各项监测指标是否正常。
胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。, 百拇医药
自理缺陷
相关因素
剖胸探查手术。
合并其他脏器损伤。
严重胸部损伤。
主要表现
, 百拇医药
病人表现无基本生活自理能力或能力减弱，洗漱、排泄、进食等均需协助。
护理目标
病人能在护士协助下自理生活。
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人能在床旁进行轻微自理活动。
护理措施
协助病人生活护理，如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。
将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。
锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓，床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。
, http://www.100md.com
重点评价
病人的生活需要是否得到满足。
病人自理能力是否逐步增加。
患侧肢体活动情况，有无废用性瘫痪。
二、疼痛
相关因素
肋骨骨折。
胸部钝、锐器伤。
胸部严重挤压。
主要表现
痛苦面容。
呼吸浅快，出冷汗。
, http://www.100md.com
拒绝触诊受伤部位。
胸部见明显的伤口。
护理目标
在医护人员协助下，病人咳嗽时疼痛减轻。
病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。
病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的方法。
护理措施
肋骨骨折用胸带固定。
病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。
遵医嘱适当给予镇痛药物。
重点评价
, 百拇医药
病人痛苦表情程度有无减轻或消失，呼吸是否平顺。
减轻疼痛措施是否有效。
活动无耐力
相关因素
肺损伤。
血气胸。
失血性休克。
张力性气胸。
主要表现
活动后心悸、气促。
活动后有异常的心率或自主反应。
心电图可有心肌损伤改变。
, http://www.100md.com
护理目标
病人活动耐力提高。
护理措施
给予氧气吸入。
合理安排活动内容，循序渐进。
监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：(1)测量休息时的脉搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：①如活动中脉搏<60次/分，或休息时脉搏增快>110次/分。②脉搏不规则。③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。④呼吸困难。⑤胸痛或活动后疲劳。
重点评价
病人目前活动程度及活动与休息的方式。
, http://www.100md.com
活动量增加与否。
四、清理呼吸道低效
相关因素
气管、支气管损伤。
胸部伤口疼痛。
不能自行咳痰。
失血性休克，无力咳痰。
主要表现
痰液不易咳出，甚至无法咳出。
呼吸气促，可伴有紫绀等。
双肺听诊可闻及痰鸣音。
血气检查有低氧血症和高碳酸血症。
, 百拇医药
护理目标
病人能有效地咳嗽排痰。
紫绀、呼吸困难症状改善。
双肺呼吸音清晰。
没有因痰液阻塞而发生窒息。
护理措施
观察并记录病人痰液的性质、量。
协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。
给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。
鼓励病人早期下床活动。
, 百拇医药
严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。
重点评价
听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。
病人咳嗽排痰的效果。
查X片是否有阻塞性肺不张表现。
五、有感染的危险
相关因素
胸部开放性损伤。
紧急剖胸探查。
引流液阻滞。
, 百拇医药
胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。
受伤环境有污染。
主要表现
体温逐渐升高，甚至可达39℃
伤口疼痛加剧。
伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不佳。
查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高，
护理目标 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。
护理措施
保持手术切口敷料清洁，如有污染，及时换药。
, 百拇医药
保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。
注意保护受损皮肤创面，酌情采用不同换药方法。
保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。
每2小时协助病人翻身1次，防止加重皮肤创面的损伤。
测体温每天3次，高热则每天测6次，了解是否有感染的情况。
观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状，及时发现感染先兆。
遵医嘱预防性使用抗生素。
重点评价
手术切口有无红肿热痛，是否干燥，有无特殊气味。
, http://www.100md.com
胸腔引流液有无感染征象。
体温和血象是否正常。
皮肤创面及开放性伤口愈合情况如何。
六、潜在并发症--出血
相关因素
胸部肋间血管损伤。
肺裂伤。
心内大血管、心脏损伤。
主要表现
病人面色苍白，四肢冰冷，脉细数。
血压进行性下降。
, 百拇医药 胸部听诊呼吸音减弱或不对称。
护理目标
病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。
出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。
护理措施
严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。
测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续6次后，改为每2小时1次，直至平稳。
挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。
记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液>4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。
听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。
遵医嘱给予止血药物。
一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。
重点评价
血压、脉搏及血液动力学各项监测指标是否正常。
胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。, 百拇医药