腹主动脉瘤病人标准护理计划
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2004年4月20日
腹主动脉瘤是发生在腹主动脉壁的病变或损伤，而形成的局限性动脉异常扩张或膨出。临床表现为局部搏动性肿块、瘤体压迫周围神经、血管、淋巴而出现的相应症状，远端动脉栓塞致相应肢体缺血，以及瘤体破裂发生失血性休克而危及生命。手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法。常见术式有：①动脉瘤切除及血管重建术；②动脉瘤切除和近、远端结扎术；③囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术；④动脉瘤包裹术。其护理要点是术前警惕瘤体破裂致失血性休克而危及生命；术后严密观察大剂量维生素和抗真菌药物使用后的反应。常见护理问题包括：①恐惧；②自理缺陷；③有皮肤完整性受损的危险；④有口腔粘膜改变的危险；⑤潜在并发症--切口感染；⑥潜在并发症--大出血；⑦潜在并发症--无菌性腹泻。 一、恐惧
相关因素：
1 瘤体巨大，生长在关键部位。
2 对手术效果有顾虑。
主要表现：
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1 主诉忐忑不安，不敢活动，担心瘤体自破危及生命或手术不成功。
2 表现精神极度紧张，睡眠紊乱，食欲不振，对自身疾病相关知识反复询问、核实。
护理目标：
1 病人主诉恐惧感减轻或消失。
2 病人能采取减轻恐惧的应对措施，安全渡过术前准备期。
护理措施：
1 热情接待病人，介绍负责医师和护士，提供安静、舒适、无不良刺激的环境。
2 对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励病人表达自己内心感受，并耐心倾听。
3 对病人提出的疑问，进行有效、可靠、肯定的答复。
, 百拇医药
4 在病人面前要镇静，用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作，消除其恐惧心理。
5 做好病人家属的思想工作，使他们对病人更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪，以解除除病人的孤立无助感，增强其对诊治效果的信心。
重点评价：
1 病人的恐惧感是否减轻。
2 病人能否配合治疗和护理。
二、自理缺陷
相关因素：
1 担心瘤体自破而不敢活动。
2 住院病人角色意识增强。
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3 手术后需卧床2周以上。
主要表现：
1 主诉无能力或术后病情不允许独自完成日常生活护理。
2 做事谨小慎微，低估自我能力，夸大疾病危险程度，表现依赖情结。
护理目标：
1 病人日常生活需要得到满足。
2 病人在病情允许下能够进行力所能及的自我护理。
护理措施：
1 多与病人接触，了解其生活习惯和以往自理能力。
2 协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。
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3 术前指导、训练病人在床上大、小便。
4 给病人进行心理疏导，帮助其正确对待疾病，认识自我能力，克服依赖他人的心理障碍。
5 将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等，放在病人伸手可及的地方。
重点评价：
1 日常生活护理是否落实。
2 病人是否发挥自理能力。
三、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 血管重建术后须卧床2周以上。
2 肠道菌群失调引起腹泻。
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主要表现：
1 背部及骶尾部等受压处皮肤发红。
2 肛周皮肤因持续稀便刺激而发红、疼痛。
护理目标：皮肤完整无损。
护理措施：
1 帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床。
2 每天用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。
3 保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。
4 协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。
5 对腹泻者，便后及时清洗会阴部，肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤。
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6 指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。
重点评价：
1 病人骨突处是否出现皮肤破损。
2 病人肛周有无红、肿、糜烂，是否保持清洁卫生。
四、有口腔粘膜改变的危险
相关因素：
1 禁食。
2 气管插管全麻术后。
3 广谱抗生素的使用致正常菌群改变。
主要表现：
1 主诉口干、口腔内疼痛。
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2 口唇干裂、脱皮。
护理目标：
1 病人口腔粘膜/组织维持正常状态。
2 病人口腔清洁卫生。
3 病人或家属能运用清洁口腔的护理方法。
护理措施：
1 向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。
2 向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。
3 术后每天进行口腔护理2-3次。
4 每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。
, 百拇医药
5 口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。
6 咽喉部干燥、疼痛者，给蒸气吸入或超声雾化吸入，每天2-3次。
7 提供温度、软硬度适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。
重点评价：
1 口腔粘膜/组织有无异常变化。
2 清洁口腔措施效果如何。
五、潜在并发症--切口感染
相关因素：
1 手术操作时间长、出血较多，机体抵抗力下降。
2 切口敷料被血性分泌物渗湿，切口周围红、肿、发热，并有分泌物。
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3 体温超过38.5℃。
护理目标：
1 病人能表述导致感染的危险因素及发生感染的先兆症状。
2 感染能够得到及时发现、及时处理，切口按期愈合。
护理措施：
1 室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风2-3次。
2 保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换。
3 保持切口敷料干燥、固定，一旦渗湿、污染，及时换药，并观察切口愈合情况。
4 保持切口引流管固定、通畅，引流袋低于切口平面，并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋，每天1次，冬季隔天1次。
, 百拇医药
5 监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。
6 改善病人营养状况，提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食，必要时经静脉补充白蛋白。
7 实行保护性隔离措施，限制探视人数。
8 各项治疗、护理严格执行无菌操作。
9 按医嘱选择抗生素，必要时取局部分泌物做细菌培养和药敏试验，并观察用药后的反应。
重点评价：
1 病人切口愈合情况。
2 预防感染措施是否有效。 一、
潜在并发症--大出血
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相关因素：
1 术前瘤体自破或外力致瘤体破裂。
2 血管重建术后吻合口裂干。
主要表现：
1 主诉腹痛加剧或突然剧烈腹痛。
2 大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细数、血压下降等失血性休克的先兆症状。
护理目标：
1 病人或家属能讲述出血的先兆症状。
2 病人或家属知道出血的危险性，能够配合医护人员实施各项防治措施。
3 一旦出现出血征象，能够得到及时发现、及时处理。
, 百拇医药
护理措施：
1 病人宜卧床休息，取仰卧、下肢屈曲位，降低腹部张力，从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。
2 嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发出血的诱因。
3 劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，造成交感神经兴奋，心血管活动增强，诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。
4 保证充足的睡眠，必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药，并观察其效果。
5 向病人交待预防感冒的重要性，防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。
6 术后3天开始服用缓泻剂，保持大便通畅，预防便秘。
, http://www.100md.com 7 备好抢救用物及药品，随时准备抢救。
8 疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救。
重点评价：
1 生命体征有无异常变化。
2 有无出血先兆症状。
3 急诊手术术前准备是否完善。 二、
潜在并发症--无菌性腹泻
相关因素：
1 术后须较长时间应用广谱抗生素预防感染。
2 人造血管重建术后常远规应用抗真菌类药物预防霉菌感染。
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主要表现：无菌性腹泻，每天几次到十几次不等，无臭、无味，似婴儿大便。
护理目标：病人肠腔恢复正常菌群，大便形态正常，排便规则，每天1-2次。
护理措施：
1 手术2周后，若生命体征平稳，切口愈合良好，应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。
2 便后及时用温热水清洗肛周，保持局部清洁、干燥。
3 肛周经常受大便刺激出现红肿时，用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。
4 采集健康儿童大便，用生理盐水搅拌均匀，由肛门通过肛管注入肠腔，提供正常菌群，每天1-2次，直至病人肠腔菌群恢复正常，大便成形，排便逐渐规律为止。
5 鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食，注意饮食卫生，必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白，提高机体抵抗力，促进身体康复。
重点评价：
1 腹泻程度有无减轻，次数是否减少。
2 有无护理并发症。, 百拇医药
相关因素：
1 瘤体巨大，生长在关键部位。
2 对手术效果有顾虑。
主要表现：
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1 主诉忐忑不安，不敢活动，担心瘤体自破危及生命或手术不成功。
2 表现精神极度紧张，睡眠紊乱，食欲不振，对自身疾病相关知识反复询问、核实。
护理目标：
1 病人主诉恐惧感减轻或消失。
2 病人能采取减轻恐惧的应对措施，安全渡过术前准备期。
护理措施：
1 热情接待病人，介绍负责医师和护士，提供安静、舒适、无不良刺激的环境。
2 对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励病人表达自己内心感受，并耐心倾听。
3 对病人提出的疑问，进行有效、可靠、肯定的答复。
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4 在病人面前要镇静，用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作，消除其恐惧心理。
5 做好病人家属的思想工作，使他们对病人更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪，以解除除病人的孤立无助感，增强其对诊治效果的信心。
重点评价：
1 病人的恐惧感是否减轻。
2 病人能否配合治疗和护理。
二、自理缺陷
相关因素：
1 担心瘤体自破而不敢活动。
2 住院病人角色意识增强。
, http://www.100md.com
3 手术后需卧床2周以上。
主要表现：
1 主诉无能力或术后病情不允许独自完成日常生活护理。
2 做事谨小慎微，低估自我能力，夸大疾病危险程度，表现依赖情结。
护理目标：
1 病人日常生活需要得到满足。
2 病人在病情允许下能够进行力所能及的自我护理。
护理措施：
1 多与病人接触，了解其生活习惯和以往自理能力。
2 协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。
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3 术前指导、训练病人在床上大、小便。
4 给病人进行心理疏导，帮助其正确对待疾病，认识自我能力，克服依赖他人的心理障碍。
5 将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等，放在病人伸手可及的地方。
重点评价：
1 日常生活护理是否落实。
2 病人是否发挥自理能力。
三、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 血管重建术后须卧床2周以上。
2 肠道菌群失调引起腹泻。
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主要表现：
1 背部及骶尾部等受压处皮肤发红。
2 肛周皮肤因持续稀便刺激而发红、疼痛。
护理目标：皮肤完整无损。
护理措施：
1 帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床。
2 每天用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。
3 保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。
4 协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。
5 对腹泻者，便后及时清洗会阴部，肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤。
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6 指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。
重点评价：
1 病人骨突处是否出现皮肤破损。
2 病人肛周有无红、肿、糜烂，是否保持清洁卫生。
四、有口腔粘膜改变的危险
相关因素：
1 禁食。
2 气管插管全麻术后。
3 广谱抗生素的使用致正常菌群改变。
主要表现：
1 主诉口干、口腔内疼痛。
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2 口唇干裂、脱皮。
护理目标：
1 病人口腔粘膜/组织维持正常状态。
2 病人口腔清洁卫生。
3 病人或家属能运用清洁口腔的护理方法。
护理措施：
1 向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。
2 向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。
3 术后每天进行口腔护理2-3次。
4 每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。
, 百拇医药
5 口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。
6 咽喉部干燥、疼痛者，给蒸气吸入或超声雾化吸入，每天2-3次。
7 提供温度、软硬度适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。
重点评价：
1 口腔粘膜/组织有无异常变化。
2 清洁口腔措施效果如何。
五、潜在并发症--切口感染
相关因素：
1 手术操作时间长、出血较多，机体抵抗力下降。
2 切口敷料被血性分泌物渗湿，切口周围红、肿、发热，并有分泌物。
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3 体温超过38.5℃。
护理目标：
1 病人能表述导致感染的危险因素及发生感染的先兆症状。
2 感染能够得到及时发现、及时处理，切口按期愈合。
护理措施：
1 室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风2-3次。
2 保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换。
3 保持切口敷料干燥、固定，一旦渗湿、污染，及时换药，并观察切口愈合情况。
4 保持切口引流管固定、通畅，引流袋低于切口平面，并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋，每天1次，冬季隔天1次。
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5 监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。
6 改善病人营养状况，提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食，必要时经静脉补充白蛋白。
7 实行保护性隔离措施，限制探视人数。
8 各项治疗、护理严格执行无菌操作。
9 按医嘱选择抗生素，必要时取局部分泌物做细菌培养和药敏试验，并观察用药后的反应。
重点评价：
1 病人切口愈合情况。
2 预防感染措施是否有效。 一、
潜在并发症--大出血
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相关因素：
1 术前瘤体自破或外力致瘤体破裂。
2 血管重建术后吻合口裂干。
主要表现：
1 主诉腹痛加剧或突然剧烈腹痛。
2 大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细数、血压下降等失血性休克的先兆症状。
护理目标：
1 病人或家属能讲述出血的先兆症状。
2 病人或家属知道出血的危险性，能够配合医护人员实施各项防治措施。
3 一旦出现出血征象，能够得到及时发现、及时处理。
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护理措施：
1 病人宜卧床休息，取仰卧、下肢屈曲位，降低腹部张力，从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。
2 嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发出血的诱因。
3 劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，造成交感神经兴奋，心血管活动增强，诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。
4 保证充足的睡眠，必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药，并观察其效果。
5 向病人交待预防感冒的重要性，防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。
6 术后3天开始服用缓泻剂，保持大便通畅，预防便秘。
, http://www.100md.com 7 备好抢救用物及药品，随时准备抢救。
8 疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救。
重点评价：
1 生命体征有无异常变化。
2 有无出血先兆症状。
3 急诊手术术前准备是否完善。 二、
潜在并发症--无菌性腹泻
相关因素：
1 术后须较长时间应用广谱抗生素预防感染。
2 人造血管重建术后常远规应用抗真菌类药物预防霉菌感染。
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主要表现：无菌性腹泻，每天几次到十几次不等，无臭、无味，似婴儿大便。
护理目标：病人肠腔恢复正常菌群，大便形态正常，排便规则，每天1-2次。
护理措施：
1 手术2周后，若生命体征平稳，切口愈合良好，应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。
2 便后及时用温热水清洗肛周，保持局部清洁、干燥。
3 肛周经常受大便刺激出现红肿时，用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。
4 采集健康儿童大便，用生理盐水搅拌均匀，由肛门通过肛管注入肠腔，提供正常菌群，每天1-2次，直至病人肠腔菌群恢复正常，大便成形，排便逐渐规律为止。
5 鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食，注意饮食卫生，必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白，提高机体抵抗力，促进身体康复。
重点评价：
1 腹泻程度有无减轻，次数是否减少。
2 有无护理并发症。, 百拇医药