流行性脑脊髓膜炎病人标准护理计划
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2004年4月20日
流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起、经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎。其主要临床表现是突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。常见护理问题包括：①体温升高；②组织灌注量不足；③有皮肝受损的危险；④营养不足；⑤有脑疝的危险。
体温升高
[相关因素]
败血症。
颅内感染。
[主要表现]
体温高于正常，病人烦躁、头痛、呕吐。
呼吸，心率加快。
[护理目标]
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病人体温降至正常。
病人自诉舒适感增加。
[护理措施]
卧床休息，协助生活护理。
每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，并作好记录。
观察神志、瞳孔、血压及病人是否有颅高压及脑膜刺激征的表现。
给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，必要时鼻饲饮食。
体温>38.5℃,可选择不同的降温方法，如：冰敷，冷盐水灌肠，不宜用醇浴，降温处理后半小时复测体温并记录。
遵医嘱使用抗生素、补液等处理 。
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必要进给予氧气吸入。
口腔护理，每天早晚1次；皮肤护理每天1-2次。
[重点评价]
监测体温、脉搏、呼吸的变化。
观察脑膜刺激征缓解的情况。
组织灌注量不足
[相关因素]内毒致微循环障碍。
[主要表现]面色苍白，四肢发凉，皮肤瘀斑；血压下降，脉搏细数。
[护理目标]病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压，脉搏正常 。
[护理目标]病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压、脉搏正常。
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[护理措施]
评估组织灌注量不足的程度。
定期观察神志、血压、脉搏、皮肤色泽、温度等变化。
发现体克早期症状者立即将病人置于平卧或抗休克体位，并采取保暖措施。
遵医嘱吸氧 。
迅速建立静脉通道，保证输液通畅以便及时供给药物。
备齐各种抢救药品和液体，积极配合医师抢救 。
输液过程中，密切观察休克症状改善情况，注意心功能，及时调整输液速度。
[重点评价]组织灌注量是否改善。
, 百拇医药 有皮脸受损的危险
[相关因素]
皮肤瘀点、瘀斑使局部抵抗力下降。
长期卧床、不能活动。
[主要表现]皮肤破损。
[护理目标]病人皮肤保持完整，无破损。'
[护理措施]
每2小时翻身1次，避免局部长期受压，受压部位用热毛巾按摩或用红花酒精按摩 。
翻身是避免拖、拉、推等动作，放便盆时避免推、拉动作，防止皮肤擦伤。
睡气垫床或骨隆突部位垫气圈。
, 百拇医药
每天早晚温水擦浴1次。
在瘀点、瘀斑吸收过程中，常有痒感 ，应剪短病人指甲，避免抓破皮肤。
瘀斑破溃后，以消毒生理盐水洗净后涂抗生素软膏，或遵医嘱理疗，以促进愈合。
[重占评价]
皮肤有无发红、反应性充血，瘙痒及破损等表现。
保护皮肤不破损的护理措施是否有效。'
营养不足
高热致机体消耗过多。
昏迷导致摄入减少。
呕吐。
, 百拇医药
[主要表现]体重下降，面色苍白。
[护理目标]病人体重保持不变或稍有增加。
[护理措施]
评估病人呕吐的程度、呕吐的频率；不能进食者，按医嘱补液及使用镇静药。
给予营养丰富、清淡可口、易消化的流质或半流质饮食，并协助进食，昏迷者予以鼻饲流质。
每周测体重1次。
遵医嘱必要时静脉补充营养，如脂肪乳剂、复方氨基酸等。
[重点评价]体重是否增减。
有脑疝的危险
[相关因素]脑水肿、颅内高压。
, 百拇医药
[主要表现]烦躁不安，头痛、喷射性呕吐，血压增高，脉搏减、呼吸慢而不规则，瞳孔散大、固定、对光反应消失。
[护理目标]不发生脑疝。
[护理措施]
密切观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，及时发现和处理脑疝前兆症状。
保持呼吸道通畅，视病情给予侧卧，呕吐时，严防口腔分泌物及胃内容物吸入气道引起的窒息及吸入性肺炎。
遵医嘱吸氧，必要时行气管切开。
遵医嘱使用脱水剂等。
作好腰穿术前，术中、术后的护理。
备好各种抢救器械、如吸痰器、气管切开包等。
[重点评价]
监测有无脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压增高，脉搏减慢，呼吸不规则等表现。
监测意识状态及瞳孔有无改变。, 百拇医药
体温升高
[相关因素]
败血症。
颅内感染。
[主要表现]
体温高于正常，病人烦躁、头痛、呕吐。
呼吸，心率加快。
[护理目标]
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病人体温降至正常。
病人自诉舒适感增加。
[护理措施]
卧床休息，协助生活护理。
每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，并作好记录。
观察神志、瞳孔、血压及病人是否有颅高压及脑膜刺激征的表现。
给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，必要时鼻饲饮食。
体温>38.5℃,可选择不同的降温方法，如：冰敷，冷盐水灌肠，不宜用醇浴，降温处理后半小时复测体温并记录。
遵医嘱使用抗生素、补液等处理 。
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必要进给予氧气吸入。
口腔护理，每天早晚1次；皮肤护理每天1-2次。
[重点评价]
监测体温、脉搏、呼吸的变化。
观察脑膜刺激征缓解的情况。
组织灌注量不足
[相关因素]内毒致微循环障碍。
[主要表现]面色苍白，四肢发凉，皮肤瘀斑；血压下降，脉搏细数。
[护理目标]病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压，脉搏正常 。
[护理目标]病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压、脉搏正常。
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评估组织灌注量不足的程度。
定期观察神志、血压、脉搏、皮肤色泽、温度等变化。
发现体克早期症状者立即将病人置于平卧或抗休克体位，并采取保暖措施。
遵医嘱吸氧 。
迅速建立静脉通道，保证输液通畅以便及时供给药物。
备齐各种抢救药品和液体，积极配合医师抢救 。
输液过程中，密切观察休克症状改善情况，注意心功能，及时调整输液速度。
[重点评价]组织灌注量是否改善。
, 百拇医药 有皮脸受损的危险
[相关因素]
皮肤瘀点、瘀斑使局部抵抗力下降。
长期卧床、不能活动。
[主要表现]皮肤破损。
[护理目标]病人皮肤保持完整，无破损。'
[护理措施]
每2小时翻身1次，避免局部长期受压，受压部位用热毛巾按摩或用红花酒精按摩 。
翻身是避免拖、拉、推等动作，放便盆时避免推、拉动作，防止皮肤擦伤。
睡气垫床或骨隆突部位垫气圈。
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每天早晚温水擦浴1次。
在瘀点、瘀斑吸收过程中，常有痒感 ，应剪短病人指甲，避免抓破皮肤。
瘀斑破溃后，以消毒生理盐水洗净后涂抗生素软膏，或遵医嘱理疗，以促进愈合。
[重占评价]
皮肤有无发红、反应性充血，瘙痒及破损等表现。
保护皮肤不破损的护理措施是否有效。'
营养不足
高热致机体消耗过多。
昏迷导致摄入减少。
呕吐。
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[主要表现]体重下降，面色苍白。
[护理目标]病人体重保持不变或稍有增加。
[护理措施]
评估病人呕吐的程度、呕吐的频率；不能进食者，按医嘱补液及使用镇静药。
给予营养丰富、清淡可口、易消化的流质或半流质饮食，并协助进食，昏迷者予以鼻饲流质。
每周测体重1次。
遵医嘱必要时静脉补充营养，如脂肪乳剂、复方氨基酸等。
[重点评价]体重是否增减。
有脑疝的危险
[相关因素]脑水肿、颅内高压。
, 百拇医药
[主要表现]烦躁不安，头痛、喷射性呕吐，血压增高，脉搏减、呼吸慢而不规则，瞳孔散大、固定、对光反应消失。
[护理目标]不发生脑疝。
[护理措施]
密切观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，及时发现和处理脑疝前兆症状。
保持呼吸道通畅，视病情给予侧卧，呕吐时，严防口腔分泌物及胃内容物吸入气道引起的窒息及吸入性肺炎。
遵医嘱吸氧，必要时行气管切开。
遵医嘱使用脱水剂等。
作好腰穿术前，术中、术后的护理。
备好各种抢救器械、如吸痰器、气管切开包等。
[重点评价]
监测有无脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压增高，脉搏减慢，呼吸不规则等表现。
监测意识状态及瞳孔有无改变。, 百拇医药