侵蚀性葡萄胎病人标准护理计划
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2004年4月20日
凡葡萄胎病变超出子宫腔范围，侵入肌层或经血液循环向远处器官转移，引起局部组织破坏，称为侵蚀性葡萄胎。病理检查可见子宫肌层或转移病灶中有增生的滋养细胞，完整的绒毛结构，组织有出血和坏死。最常见的转移部位是肺、阴道前壁、阴道口和脑。治疗方法常采用化学药物治疗为主，必要时采取手术治疗和放射治疗。常见护理问题包括：①焦虑；②营养失调；低于机体需要量；③口腔粘膜改变；④自我开象紊乱；⑤有感染的危险。
焦虑
相关因素
对疾病的预后不了解。
病情恶性程度高。
主要表现 表现为情绪紧张，不安，悲观，抑郁。
护理目标
患者焦虑症状减轻。
, 百拇医药
对疾病有正确的认识。
护理措施
评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。
安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人交谈，减少不良刺激，不要谈论疾病的预后，避免增加精神负担。
耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。
向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措施。
鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，做深呼吸等，分散注意力。
鼓励家属对患者多加关心、爱护。
向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心健康。
, 百拇医药
对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答复。
重点评价 患者焦虑症状是否减轻，对疾病能否有正确的认识。
营养失调：低于机体需要量
相关因素 病程长，化学药物治疗毒副作用。
主要表现 食欲不振，厌食，体重下降，消瘦，代谢紊乱。
护理目标 维持机体代谢平衡，保证患者有足够的营养摄入。
护理措施
评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营养状况，供给可口的饭菜，保证高蛋白、高能量、高维生素饮食。
创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺激。
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保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。
讲解保证营养的摄入对疾病的治病和康复的重要性，克服化疗反应，鼓励进食，指导家属搭配合理的食品。
化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。
必要时请营养师制定饮食计划。
病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。
每周测体重2次。
重点评价
患者基本营养是否得到满足。
监测体重的变化。
口腔粘膜改变
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相关因素
化学药物治疗产生毒副作用。
口腔卫生保持不好。
主要表现
口腔内疼痛、流涎、不适。
口腔粘膜充血、溃烂。
护理目标
口腔内疼痛减轻消失。
口腔粘膜完整，患者进食是口腔无不适感。
护理措施
观察患者口腔粘膜红肿、破损、溃烂的程度。
, 百拇医药
保持良好的口腔卫生，饭前、睡前、晨起清洁口腔，不能刷牙者，用合适的漱口液如生理盐水、朵贝液、双氧水漱口。
忌辛辣、过冷或过热、有刺激性的食物，忌吃粗糙、带硬壳的食物，并注意食品卫生。
对口腔疼痛、影响进食者，可在餐前用2%地卡因局部涂抹，减轻疼痛。
疼痛严重时遵医嘱用缓解口腔疼痛药物。
重点评价
患者口腔粘膜完整性的变化程度。
口腔不适感及时进食有否改善。
自我形象紊乱
相关因素
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化学药物治疗引起脱发。
化学药物治疗引起的食欲不振导致消瘦。
主要表现
头发稀少或完全脱落，羞于见人。
面色无光泽，皮肤弹性差。
护理目标 患者能正确对待自我形象的改变，有应对措施。
护理措施
评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精神上的鼓励与支持。
与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境，使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。
说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药后可再生，以解除思想负担。
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提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽子，维护自尊。
提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉快、可减轻苍老与憔悴。
重点评价
患者对自我形象改变能否逐渐适应。
能否主动采用一些弥补形象的措施。
有感染的危险
相关因素
反复阴道流血。
化疗后白细胞降低导致机体抵抗力下降。
主要表现
体温升高，血白细胞计数降低。
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病人易患感冒，口腔粘膜溃破处易发生感染。
护理目标
患者不发生感染。
体温正常。
护理措施
白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。
保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.
每天测体温3次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天4-6次。
保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡。
注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。
遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力。
协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。
必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，预防感染的发生。
重点评价
有否感染征象发生。
观察体温、血白细胞计数的变化。, 百拇医药
焦虑
相关因素
对疾病的预后不了解。
病情恶性程度高。
主要表现 表现为情绪紧张，不安，悲观，抑郁。
护理目标
患者焦虑症状减轻。
, 百拇医药
对疾病有正确的认识。
护理措施
评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。
安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人交谈，减少不良刺激，不要谈论疾病的预后，避免增加精神负担。
耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。
向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措施。
鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋，做深呼吸等，分散注意力。
鼓励家属对患者多加关心、爱护。
向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心健康。
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对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答复。
重点评价 患者焦虑症状是否减轻，对疾病能否有正确的认识。
营养失调：低于机体需要量
相关因素 病程长，化学药物治疗毒副作用。
主要表现 食欲不振，厌食，体重下降，消瘦，代谢紊乱。
护理目标 维持机体代谢平衡，保证患者有足够的营养摄入。
护理措施
评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营养状况，供给可口的饭菜，保证高蛋白、高能量、高维生素饮食。
创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺激。
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保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。
讲解保证营养的摄入对疾病的治病和康复的重要性，克服化疗反应，鼓励进食，指导家属搭配合理的食品。
化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。
必要时请营养师制定饮食计划。
病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。
每周测体重2次。
重点评价
患者基本营养是否得到满足。
监测体重的变化。
口腔粘膜改变
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相关因素
化学药物治疗产生毒副作用。
口腔卫生保持不好。
主要表现
口腔内疼痛、流涎、不适。
口腔粘膜充血、溃烂。
护理目标
口腔内疼痛减轻消失。
口腔粘膜完整，患者进食是口腔无不适感。
护理措施
观察患者口腔粘膜红肿、破损、溃烂的程度。
, 百拇医药
保持良好的口腔卫生，饭前、睡前、晨起清洁口腔，不能刷牙者，用合适的漱口液如生理盐水、朵贝液、双氧水漱口。
忌辛辣、过冷或过热、有刺激性的食物，忌吃粗糙、带硬壳的食物，并注意食品卫生。
对口腔疼痛、影响进食者，可在餐前用2%地卡因局部涂抹，减轻疼痛。
疼痛严重时遵医嘱用缓解口腔疼痛药物。
重点评价
患者口腔粘膜完整性的变化程度。
口腔不适感及时进食有否改善。
自我形象紊乱
相关因素
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化学药物治疗引起脱发。
化学药物治疗引起的食欲不振导致消瘦。
主要表现
头发稀少或完全脱落，羞于见人。
面色无光泽，皮肤弹性差。
护理目标 患者能正确对待自我形象的改变，有应对措施。
护理措施
评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精神上的鼓励与支持。
与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境，使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。
说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药后可再生，以解除思想负担。
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提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽子，维护自尊。
提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉快、可减轻苍老与憔悴。
重点评价
患者对自我形象改变能否逐渐适应。
能否主动采用一些弥补形象的措施。
有感染的危险
相关因素
反复阴道流血。
化疗后白细胞降低导致机体抵抗力下降。
主要表现
体温升高，血白细胞计数降低。
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病人易患感冒，口腔粘膜溃破处易发生感染。
护理目标
患者不发生感染。
体温正常。
护理措施
白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。
保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.
每天测体温3次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天4-6次。
保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡。
注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。
遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力。
协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。
必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，预防感染的发生。
重点评价
有否感染征象发生。
观察体温、血白细胞计数的变化。, 百拇医药