先天性肥厚性幽门狭窄患儿标准护理计划
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2004年4月20日
先天性肥厚性幽门狭窄是指新生儿期幽门肌层肥厚所造成的机械性梗阻，多于出生后1-3周开始，乳后几分钟发生呕吐，呈喷射状，无胆汁，有奶瓣，味酸臭。呕吐呈进行性加重，吐后求食欲仍强。长期剧烈呕吐与胃酸丢失过多，可导致脱水、碱中毒，终致营养不良，呈"小老人"状面容。少数病例可用解痉药物治疗而缓解，但大多数需手术治疗。目前常用Ramstedt粘膜外幽门环肌切开术。护理上应特别注意患儿呕吐时的护理，防止误吸而导致窒息的发生。根据患儿营养情况，给予补液，纠正水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。亦可少量多次输同型血浆、全血，以增强患儿对手术的耐受力，促进伤口愈合。常见护理问题包括：①体液不足；②电解质紊乱：碱中毒；③营养失调：低于机体需要量；④有窒息的危险；⑤有感染的危险；⑥知识缺乏：术后康复方面的知识。 一、体液不足
相关因素：
1 丢失过多。
2 摄入不足。
, 百拇医药
主要表现：
1 频繁呕吐，皮肤弹性差，眼眶内陷，囱门凹陷，患儿呈"小老人"状面容。
2 尿少，尿比重增高，尿色深黄。
3 血压下降，脉快，心率快，甚至发生休克。
4 重者可有中枢神经系统表现：嗜睡、昏睡、意识模糊、烦躁不安等。
护理目标：患儿维持正常的体液平衡、酸碱平衡，生命体征平稳。
护理措施：
1 观察记录患儿呕吐的次数，呕吐物色、量。呕吐剧烈而频繁者，按医嘱给予镇吐药，吐后应让患儿哺乳。
2 补充足够液体、电解质，根据病情计算，每小时该进入患儿体内的液体量，但又要防止速度过快而导致心衰、肺水肿。
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3 哺乳应少量多次，让患儿处于半卧位，或将患儿抱起取直立位，哺乳完后轻拍其背部，以排出吸入胃内的空气，以免加重呕吐。
4 观察患儿精神状态、皮肤弹性，以判断脱水的纠正程度。
5 注意患儿尿色、量。
6 监测患儿生命体征情况。
重点评价：
1 脱水症状是否减轻。
2 尿色、量是否正常。
3 生命体征是否平稳。
4 精神状态是否恢复正常。
二、电解质紊乱：碱中毒
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相关因素：长期剧烈呕吐，致胃酸丢失过多。
主要表现：
1 患儿烦躁不安、谵妄，面部和四肢肌肉颤动，腱反向亢进。
2 手足抽搐和神经肌肉应激性增高。
3 常伴有低钾血症，表现有肌肉乏力、软瘫、腹胀(低血钾和碱中毒常互为因果)。
所理目标：维持正常酸碱平衡。
护理措施：
1 密切观察患儿病情变化，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。
2 定期抽血查E6A，协助医师及时追踪检查结果，并及时调整用药方案。
, 百拇医药
3 补充足够水分、电解质。
4 呕吐剧烈者，按医嘱使用镇吐药，防止胃酸丢失过多。
重点评价：E6A结果是否正常，电解质失衡是否及时发现并纠正。
三、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 摄入不足。
2 消化吸收功能减低。
3 疾病致消耗增强。
主要表现：
1 体弱，消瘦，体重下降，呈"小老人"状面容。
, 百拇医药 2 血清白蛋白降低。
3 贫血貌，精神差，活动无耐力。
护理目标：
1 患儿体重逐渐增长。
2 家属能掌握正确的喂养方法，知道及时添加辅食。
护理措施：
1 监测并记录患儿的进食量、呕吐量。
2 少量多次给予母乳喂养，呕吐后应继续给予哺乳。
3 吸吮能力差者可用小匙或滴管喂母乳或葡萄糖水和果汁，宜少量多次，每2-3小时1次，每次20-30mL，无吞咽能力者可给予鼻饲。喂食后如无呕吐，应迅速增加喂食量，以满足营养需要。
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4 按医嘱补充足够的液体、电解质，加强营养支持治疗，必要时少量多次输同型血浆、全血。
5 监测血清白蛋白水平。
6 每周测体重2-3次。
重点评价：
1 血清白蛋白水平。
2 体重的增减。
四、有窒息的危险
相关因素：
1 患儿反应差，吞咽能力弱。
2 呕吐频繁。
3 术后全麻末清醒。
, 百拇医药
主要表现：
1 呼吸急促、面色紫绀。
2 口腔残留奶液或术后口鼻分泌物较多，咽喉部有痰鸣音。
护理目标：保持呼吸道通畅，患儿未发生窒息。
护理措施：
1 喂养时让患儿处于半卧位或抱起直立位，少量多餐，切勿过饱。
2 患儿呕吐、咳嗽时将其头部偏向一侧，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，防止呛咳、误吸。
3 全麻未清醒者，应去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物。
4 观察患儿面色、呼吸情况。如有呼吸急促、紫绀等异常情况，应及时通知医师，查明原因，及时处理，必要时给予氧气吸入。
, 百拇医药
5 备负压吸引器、气管切开包于床旁。
重点评价：
1 喂养患儿的姿式是否正确。
2 呼吸道是否通畅，有无异常呼吸、面色。
五、有感染的危险
相关因素：
1 营养差，抵抗力低下。
2 侵入性操作、脐带未脱落。
主要表现：
1 患儿消瘦，受压皮肤发红，口腔粘膜糜烂、溃疡。
2 注射、穿刺点或手术切口或脐部皮肤红肿，有分泌物。
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3 体温大于38.5℃。
护理目标：
1 体温恢复正常。
2 注射、穿刺点、脐部、手术切口无红肿、分泌物，伤口Ⅰ期愈合、拆线。
3 未发生护理并发症。
护理措施：
1 护理、治疗患儿前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。
2 换药、穿刺、注射时严格遵守无菌操作。
3 补充足够的营养、水分、电解质，必要时输新鲜血浆，全血，以增加患儿抗病能力，促进伤口早期愈合。
4 有胃管或禁食者，口腔护理每天3次，防止口腔炎的发生。
, 百拇医药
5 加强全身皮肤护理，特别是臀部、肛周皮肤，防止尿布皮炎的发生。
6 脐带未脱落者，应加强局部换药，防止尿液污染而引起脐部感染。
7 术后按常规给予抗生素。
8 监测体温每天4次，正常后改成每天1次；若体温不降反而上升，且≥39℃，立即给予物理降温，如温水擦浴、醇浴、冰敷等，必要时给予药物降温，并观察降温效果。
重点评价：
1 体温有无异常变化。
2 有无感染先兆。
3 预防或抗感染措施效果如何。
六、知识缺乏：术后康复方面的知识
, 百拇医药
相关因素：从未经历过此手术，家属从未接受过该方面有关的知识教育。
主要表现：
1 家属担心术后患儿能否完全康复，像正常新生儿那样哺乳、进食、发育。
2 由于术后粘膜水肿，患儿进食后仍有少量呕吐，家属不能理解。
3 害怕患儿呕吐而节制患儿进食、进饮量。
4 缺乏正确的喂养方法。
护理目标：
1 家属对该病的病因，预后有了正确的理解。
2 患儿术后家属能描述正确的喂养方法。
, 百拇医药 护理措施：
1 向家属提供疾病的病因、治疗、手术后效果等方面的知识，让其能充分理解此病，对预后充满信心。
2 留置胃管12-24小时，保持胃肠减压通畅，并观察记录引流出的胃液的性质和量。
3 告知家属正确的喂养方法：
(1)手术24小时后，拔除胃管，给患儿试喂糖水和果汁，每2-3小时1次，每次20-30mL，如无呛咳、呕吐现象，改为母乳喂养。
(2)少量多餐，勿过饱。
(3)进食时，让患儿处半卧位或抱起直立位，进食后，轻拍患儿背部，使胃内气体逸出，减少呕吐。
(4)及时添加钙、鱼肝油、菜泥等辅食。
4 禁食或喂奶量不足时，应静脉补充液体，必要时按医嘱补充脂肪乳剂。
重点评价：
1 家属对此病的了解程度。
2 家属是否掌握正确的喂养方法。, http://www.100md.com
相关因素：
1 丢失过多。
2 摄入不足。
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主要表现：
1 频繁呕吐，皮肤弹性差，眼眶内陷，囱门凹陷，患儿呈"小老人"状面容。
2 尿少，尿比重增高，尿色深黄。
3 血压下降，脉快，心率快，甚至发生休克。
4 重者可有中枢神经系统表现：嗜睡、昏睡、意识模糊、烦躁不安等。
护理目标：患儿维持正常的体液平衡、酸碱平衡，生命体征平稳。
护理措施：
1 观察记录患儿呕吐的次数，呕吐物色、量。呕吐剧烈而频繁者，按医嘱给予镇吐药，吐后应让患儿哺乳。
2 补充足够液体、电解质，根据病情计算，每小时该进入患儿体内的液体量，但又要防止速度过快而导致心衰、肺水肿。
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3 哺乳应少量多次，让患儿处于半卧位，或将患儿抱起取直立位，哺乳完后轻拍其背部，以排出吸入胃内的空气，以免加重呕吐。
4 观察患儿精神状态、皮肤弹性，以判断脱水的纠正程度。
5 注意患儿尿色、量。
6 监测患儿生命体征情况。
重点评价：
1 脱水症状是否减轻。
2 尿色、量是否正常。
3 生命体征是否平稳。
4 精神状态是否恢复正常。
二、电解质紊乱：碱中毒
, http://www.100md.com
相关因素：长期剧烈呕吐，致胃酸丢失过多。
主要表现：
1 患儿烦躁不安、谵妄，面部和四肢肌肉颤动，腱反向亢进。
2 手足抽搐和神经肌肉应激性增高。
3 常伴有低钾血症，表现有肌肉乏力、软瘫、腹胀(低血钾和碱中毒常互为因果)。
所理目标：维持正常酸碱平衡。
护理措施：
1 密切观察患儿病情变化，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。
2 定期抽血查E6A，协助医师及时追踪检查结果，并及时调整用药方案。
, 百拇医药
3 补充足够水分、电解质。
4 呕吐剧烈者，按医嘱使用镇吐药，防止胃酸丢失过多。
重点评价：E6A结果是否正常，电解质失衡是否及时发现并纠正。
三、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 摄入不足。
2 消化吸收功能减低。
3 疾病致消耗增强。
主要表现：
1 体弱，消瘦，体重下降，呈"小老人"状面容。
, 百拇医药 2 血清白蛋白降低。
3 贫血貌，精神差，活动无耐力。
护理目标：
1 患儿体重逐渐增长。
2 家属能掌握正确的喂养方法，知道及时添加辅食。
护理措施：
1 监测并记录患儿的进食量、呕吐量。
2 少量多次给予母乳喂养，呕吐后应继续给予哺乳。
3 吸吮能力差者可用小匙或滴管喂母乳或葡萄糖水和果汁，宜少量多次，每2-3小时1次，每次20-30mL，无吞咽能力者可给予鼻饲。喂食后如无呕吐，应迅速增加喂食量，以满足营养需要。
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4 按医嘱补充足够的液体、电解质，加强营养支持治疗，必要时少量多次输同型血浆、全血。
5 监测血清白蛋白水平。
6 每周测体重2-3次。
重点评价：
1 血清白蛋白水平。
2 体重的增减。
四、有窒息的危险
相关因素：
1 患儿反应差，吞咽能力弱。
2 呕吐频繁。
3 术后全麻末清醒。
, 百拇医药
主要表现：
1 呼吸急促、面色紫绀。
2 口腔残留奶液或术后口鼻分泌物较多，咽喉部有痰鸣音。
护理目标：保持呼吸道通畅，患儿未发生窒息。
护理措施：
1 喂养时让患儿处于半卧位或抱起直立位，少量多餐，切勿过饱。
2 患儿呕吐、咳嗽时将其头部偏向一侧，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，防止呛咳、误吸。
3 全麻未清醒者，应去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物。
4 观察患儿面色、呼吸情况。如有呼吸急促、紫绀等异常情况，应及时通知医师，查明原因，及时处理，必要时给予氧气吸入。
, 百拇医药
5 备负压吸引器、气管切开包于床旁。
重点评价：
1 喂养患儿的姿式是否正确。
2 呼吸道是否通畅，有无异常呼吸、面色。
五、有感染的危险
相关因素：
1 营养差，抵抗力低下。
2 侵入性操作、脐带未脱落。
主要表现：
1 患儿消瘦，受压皮肤发红，口腔粘膜糜烂、溃疡。
2 注射、穿刺点或手术切口或脐部皮肤红肿，有分泌物。
, 百拇医药
3 体温大于38.5℃。
护理目标：
1 体温恢复正常。
2 注射、穿刺点、脐部、手术切口无红肿、分泌物，伤口Ⅰ期愈合、拆线。
3 未发生护理并发症。
护理措施：
1 护理、治疗患儿前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。
2 换药、穿刺、注射时严格遵守无菌操作。
3 补充足够的营养、水分、电解质，必要时输新鲜血浆，全血，以增加患儿抗病能力，促进伤口早期愈合。
4 有胃管或禁食者，口腔护理每天3次，防止口腔炎的发生。
, 百拇医药
5 加强全身皮肤护理，特别是臀部、肛周皮肤，防止尿布皮炎的发生。
6 脐带未脱落者，应加强局部换药，防止尿液污染而引起脐部感染。
7 术后按常规给予抗生素。
8 监测体温每天4次，正常后改成每天1次；若体温不降反而上升，且≥39℃，立即给予物理降温，如温水擦浴、醇浴、冰敷等，必要时给予药物降温，并观察降温效果。
重点评价：
1 体温有无异常变化。
2 有无感染先兆。
3 预防或抗感染措施效果如何。
六、知识缺乏：术后康复方面的知识
, 百拇医药
相关因素：从未经历过此手术，家属从未接受过该方面有关的知识教育。
主要表现：
1 家属担心术后患儿能否完全康复，像正常新生儿那样哺乳、进食、发育。
2 由于术后粘膜水肿，患儿进食后仍有少量呕吐，家属不能理解。
3 害怕患儿呕吐而节制患儿进食、进饮量。
4 缺乏正确的喂养方法。
护理目标：
1 家属对该病的病因，预后有了正确的理解。
2 患儿术后家属能描述正确的喂养方法。
, 百拇医药 护理措施：
1 向家属提供疾病的病因、治疗、手术后效果等方面的知识，让其能充分理解此病，对预后充满信心。
2 留置胃管12-24小时，保持胃肠减压通畅，并观察记录引流出的胃液的性质和量。
3 告知家属正确的喂养方法：
(1)手术24小时后，拔除胃管，给患儿试喂糖水和果汁，每2-3小时1次，每次20-30mL，如无呛咳、呕吐现象，改为母乳喂养。
(2)少量多餐，勿过饱。
(3)进食时，让患儿处半卧位或抱起直立位，进食后，轻拍患儿背部，使胃内气体逸出，减少呕吐。
(4)及时添加钙、鱼肝油、菜泥等辅食。
4 禁食或喂奶量不足时，应静脉补充液体，必要时按医嘱补充脂肪乳剂。
重点评价：
1 家属对此病的了解程度。
2 家属是否掌握正确的喂养方法。, http://www.100md.com