口腔颌面部蜂窝组织炎病人标准护理计划
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2004年4月20日
颜面部不但血液循环丰富，而且肌与肌之间，肌与颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，各间隙之间存在互相通连关系，因此，一旦由于牙源性及其他原因而发生蜂窝组织炎时，十分容易向各间隙蔓延而引起广泛的蜂窝组织炎。引起炎症的细菌一般以金黄色葡萄球菌、厌氧菌、腐败坏死怀细菌为主。其所致局部及且身症状严重，可致喉头水肿，气管受压，出现呼吸困难甚至窒息。常见护理问题包括：
(1)焦虑；
(2)疼痛；
(3)体温过高；
(4)口腔粘膜组织完整性受损；
(5)有窒息的危险；
(6)潜在并发症---脓毒血症。
一、焦虑
, 百拇医药
相关因素：
1 缺乏相关的医学知识。
2 吞咽困难，呼吸困难。
3 担心预后不佳。
4 环境的改变。
主要表现：
1 主诉紧张、担忧。
2 烦躁不安，失眠。
3 沉默或多语。
4 不能积极配合治疗和护理。
护理目标：
1 病人主诉焦虑症状减轻。
, 百拇医药
2 病人能说出正确的应对焦虑的方法。
3 病人能积极配合治疗和护理。
护理措施：
1 向病人详细介绍环境、同室病友、负责医师、护士，减少病人的陌生感。
2 提供安静的环境，减少不良刺激，避免与有焦虑症状的病人同住。
3 耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻病人的紧张情绪，消除其顾虑。
4 遵医嘱必要时给予镇静剂。
5 教会病人放松术，如听音乐、听广播等，转移病人的注意力。
6 介绍预防危险出现的措施，减少病人的紧张情绪，取得病人的信任。
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7 介绍认识患同种疾病的恢复期病人，利用现身说法增强病人的信心。
重点评价：
1 焦虑的症状和体征是否减轻或消失。
2 病人是否掌握应对焦虑的技巧。
二、疼痛
相关因素：
炎症、肿胀。
主要表现：
1 急性疼痛的自主反应：血压升高、呼吸加快、出汗。
2痛苦表情：面部扭曲、双眼无神、强近体位。
3 呻吟、哭泣、愤怒。
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护理目标：
1 病人诉疼痛减轻或消失。
2 病人感觉舒适。
护理措施：
1 评估疼痛的部位、特点、持续时间等。
2 提供安静、舒适的环境，减少不良刺激。
3 严密观察蜂窝组织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流或做造口术。
4 遵医嘱给予止痛剂、镇静剂。
5 遵医嘱应用抗生素水肿、消炎。
6 反复交替使用放松术，如用听音乐、看书等活动来转移病人的注意力。
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重点评价：
1 病人疼痛是否减轻或消失。
2 病人是否感觉舒适。
三、体温过高
相关因素：
1 炎症反应。
2 炎症引起的败血症、脓毒血症。
主要表现：
1 寒颤、高热，体温可达39-40℃左右。
2 皮肤发红，触之灼热感。
3 呼吸增速，心跳加快。
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4实验室检查，外周血白细胞总数升高。
护理目标：
病人维持正常体温36-37.5℃。
护理措施：
1 提供清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温湿度，温度18-20℃，湿度50%-60%。
2 卧床休息，减少消耗，加强生活护理，出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3 给予清淡的高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食，多饮水，每天约1500-2000ml。
4 治疗原发病灶，做好感染性休克的抢救工作，并严密观察休克的症状。
5 测量体温、脉搏和呼吸，每2小时1次。体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
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6 体温超过38.5℃给予物理降温，如酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
7 遵医嘱应用抗生素和退热剂，观察记录降温效果。
8 做好口腔护理，保持口腔的清洁。
重点评价：
生命体征、神志的变化，体温是否在正常范围内。
四、口腔粘膜组织完整性受损
相关因素：
1 蜂窝组织炎引起的口腔溃疡。
2 高热。
主要表现：
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1 口腔粘膜破溃，疼痛不适。
2 口腔内有脓性分泌物，有异味。
护理目标：
病人口腔粘膜保持完整。
护理措施：
1 给予清淡的高蛋白、富含维生素、易消化的流质饮食。避免干、硬、辛辣的刺激食物。
2 做好口腔护理，保持口腔清洁，用清水、呋喃西林或双氧水反复含漱。
3 配合医师治疗原发病灶，去除引起口腔粘膜受损的因素。
4 做好血及口腔分泌物培养及药敏试验。
5 遵医嘱给予抗生素治疗。
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6 进行各种检查、口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔粘膜。
重点评价：
病人口腔粘膜破溃、红肿、疼痛症状是否消失或减轻。
五、有窒息的危险
相关因素：
1 舌体僵硬，运动受限。
2 舌体肿胀。
主要表现：
舌体肿胀致活动受限，重者发生呼吸困难。
护理目标：
病人不发生窒息。
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护理措施：
1 密切观察呼吸情况，加强巡视。
2 给予半坐卧位。
3 遵医嘱吸氧，成人2-3L/min。
4 协助医师尽量早期切开引流，减少呼吸道梗阻。
5 遵医嘱给予抗生素，治疗原发病灶。
6 切开排脓后，反复用3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾液冲洗伤口，以消除脓液。
7 如果口腔、舌体肿胀厉害致呼吸极度困难，必要时可行气管切开术以改善呼吸。
重点评价：
舌体肿胀、舌体僵硬程度有否减轻。
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六、潜在并发症----脓毒血症
相关因素：
感染。
主要表现：
1 寒颤、高热，白细胞计数升高。
2 血压下降，神志改变，烦躁或淡漠。
3 电解质紊乱。
护理目标：
病人无脓毒血症发生。
护理措施：
1 严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
, 百拇医药
2 遵医嘱经静脉大量应用广谱抗生素，控制炎症的发展。
3 遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4 必要时给氧吸入。
5 及早行切开引流术。
6 做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗。
7 炎症区用高渗盐水或25%硫酸镁持续湿敷，以达消炎、消肿的目的。
重点评价：
1 炎症是否控制。
2 生命体征是否平稳。
3 酸碱失衡适时纠正。, 百拇医药
(1)焦虑；
(2)疼痛；
(3)体温过高；
(4)口腔粘膜组织完整性受损；
(5)有窒息的危险；
(6)潜在并发症---脓毒血症。
一、焦虑
, 百拇医药
相关因素：
1 缺乏相关的医学知识。
2 吞咽困难，呼吸困难。
3 担心预后不佳。
4 环境的改变。
主要表现：
1 主诉紧张、担忧。
2 烦躁不安，失眠。
3 沉默或多语。
4 不能积极配合治疗和护理。
护理目标：
1 病人主诉焦虑症状减轻。
, 百拇医药
2 病人能说出正确的应对焦虑的方法。
3 病人能积极配合治疗和护理。
护理措施：
1 向病人详细介绍环境、同室病友、负责医师、护士，减少病人的陌生感。
2 提供安静的环境，减少不良刺激，避免与有焦虑症状的病人同住。
3 耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻病人的紧张情绪，消除其顾虑。
4 遵医嘱必要时给予镇静剂。
5 教会病人放松术，如听音乐、听广播等，转移病人的注意力。
6 介绍预防危险出现的措施，减少病人的紧张情绪，取得病人的信任。
, 百拇医药
7 介绍认识患同种疾病的恢复期病人，利用现身说法增强病人的信心。
重点评价：
1 焦虑的症状和体征是否减轻或消失。
2 病人是否掌握应对焦虑的技巧。
二、疼痛
相关因素：
炎症、肿胀。
主要表现：
1 急性疼痛的自主反应：血压升高、呼吸加快、出汗。
2痛苦表情：面部扭曲、双眼无神、强近体位。
3 呻吟、哭泣、愤怒。
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护理目标：
1 病人诉疼痛减轻或消失。
2 病人感觉舒适。
护理措施：
1 评估疼痛的部位、特点、持续时间等。
2 提供安静、舒适的环境，减少不良刺激。
3 严密观察蜂窝组织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流或做造口术。
4 遵医嘱给予止痛剂、镇静剂。
5 遵医嘱应用抗生素水肿、消炎。
6 反复交替使用放松术，如用听音乐、看书等活动来转移病人的注意力。
, 百拇医药
重点评价：
1 病人疼痛是否减轻或消失。
2 病人是否感觉舒适。
三、体温过高
相关因素：
1 炎症反应。
2 炎症引起的败血症、脓毒血症。
主要表现：
1 寒颤、高热，体温可达39-40℃左右。
2 皮肤发红，触之灼热感。
3 呼吸增速，心跳加快。
, http://www.100md.com
4实验室检查，外周血白细胞总数升高。
护理目标：
病人维持正常体温36-37.5℃。
护理措施：
1 提供清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温湿度，温度18-20℃，湿度50%-60%。
2 卧床休息，减少消耗，加强生活护理，出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3 给予清淡的高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食，多饮水，每天约1500-2000ml。
4 治疗原发病灶，做好感染性休克的抢救工作，并严密观察休克的症状。
5 测量体温、脉搏和呼吸，每2小时1次。体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
, http://www.100md.com
6 体温超过38.5℃给予物理降温，如酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
7 遵医嘱应用抗生素和退热剂，观察记录降温效果。
8 做好口腔护理，保持口腔的清洁。
重点评价：
生命体征、神志的变化，体温是否在正常范围内。
四、口腔粘膜组织完整性受损
相关因素：
1 蜂窝组织炎引起的口腔溃疡。
2 高热。
主要表现：
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1 口腔粘膜破溃，疼痛不适。
2 口腔内有脓性分泌物，有异味。
护理目标：
病人口腔粘膜保持完整。
护理措施：
1 给予清淡的高蛋白、富含维生素、易消化的流质饮食。避免干、硬、辛辣的刺激食物。
2 做好口腔护理，保持口腔清洁，用清水、呋喃西林或双氧水反复含漱。
3 配合医师治疗原发病灶，去除引起口腔粘膜受损的因素。
4 做好血及口腔分泌物培养及药敏试验。
5 遵医嘱给予抗生素治疗。
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6 进行各种检查、口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔粘膜。
重点评价：
病人口腔粘膜破溃、红肿、疼痛症状是否消失或减轻。
五、有窒息的危险
相关因素：
1 舌体僵硬，运动受限。
2 舌体肿胀。
主要表现：
舌体肿胀致活动受限，重者发生呼吸困难。
护理目标：
病人不发生窒息。
, http://www.100md.com
护理措施：
1 密切观察呼吸情况，加强巡视。
2 给予半坐卧位。
3 遵医嘱吸氧，成人2-3L/min。
4 协助医师尽量早期切开引流，减少呼吸道梗阻。
5 遵医嘱给予抗生素，治疗原发病灶。
6 切开排脓后，反复用3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾液冲洗伤口，以消除脓液。
7 如果口腔、舌体肿胀厉害致呼吸极度困难，必要时可行气管切开术以改善呼吸。
重点评价：
舌体肿胀、舌体僵硬程度有否减轻。
, http://www.100md.com
六、潜在并发症----脓毒血症
相关因素：
感染。
主要表现：
1 寒颤、高热，白细胞计数升高。
2 血压下降，神志改变，烦躁或淡漠。
3 电解质紊乱。
护理目标：
病人无脓毒血症发生。
护理措施：
1 严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
, 百拇医药
2 遵医嘱经静脉大量应用广谱抗生素，控制炎症的发展。
3 遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4 必要时给氧吸入。
5 及早行切开引流术。
6 做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗。
7 炎症区用高渗盐水或25%硫酸镁持续湿敷，以达消炎、消肿的目的。
重点评价：
1 炎症是否控制。
2 生命体征是否平稳。
3 酸碱失衡适时纠正。, 百拇医药