肝吸虫性胆管炎的临床特点
汪邵平,霍枫,广州军区总医院肝胆外科 广东省广州市 510010
刘波,中山大学附属第三医院普通外科 广东省广州市 510018
彭伟,番禺珠江管理区医院外科 广东省广州市 510032
项目负责人:汪邵平,510010, 广东省广州市流花路111号,广州军区总医院肝胆外科. victorwsp@163.net
收稿日期:2003-09-06 接受日期:2003-10-27
, 百拇医药
摘要
目的:总结肝吸虫性胆管炎的临床特点，减少对该病的误诊漏诊.
方法:回顾性分析1996-2002年广州地区三家医院外科107例肝吸虫性胆管炎患者的临床表现和诊治过程.
结果:本组术前诊断率44.9%.诊断方法中十二指肠液虫卵检查阳性率高达90.5%(19/21).驱虫治疗37例，疗效满意，手术70例，发生胆瘘8例.全部患者中合并肝癌5例.
结论:肝吸虫性胆管炎易被漏诊，十二指肠液虫卵检查是简单、可靠的检测手段.该病手术后易发胆瘘，长期的肝吸虫病史可导致癌变.
, 百拇医药
汪邵平,霍枫, 刘波,彭伟. 肝吸虫性胆管炎的临床特点.世界华人消化杂志 2004;12(6):1487-1489
1 临床资料1996-03/2002-06，广东沿海地区3家医院外科首诊以“急性胆管炎、胆囊炎”收治的肝吸虫病患者107例，男71例，女36例，年龄17-76(平均47.6岁)，临床表现为纳差、上腹隐痛(93例);畏寒、轻-中度发热(78例);轻度或一过性黄疸(44例)，伴发肝内外胆管或胆囊结石者61例.
2 结果入院患者均常规做大便肝吸虫虫卵检查，检出率16.8%(18/107).21例患者因消化道症状明显、既往有胃病史或考虑肝吸虫病但大便虫卵阴性而行胃镜检查，19例十二指肠液中检出虫卵，检出率90.5%.3例因重症胆管炎、胆总管下段结石嵌顿行治疗性经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP)，于胆汁引流液中找到虫卵，诊断率100%(3/3).我院在25例患者中做了血清肝吸虫抗原抗体检查，阳性率为64%(16/25).影像学方面，B超、CT诊断率分别为13.6%(14/103)和23.4%(22/94).经上述方法共诊断肝吸虫病48例(44.9%)，余为术中发现成虫而获诊断.
, 百拇医药
患者确诊后都接受了至少一个疗程的驱虫治疗:吡喹酮12.5mg/kg，3次/d，连用2d. 单纯药物治疗34例，附加ERCP胆道冲洗引流3例.胆囊切除、肝内外胆管探查冲洗引流58例，术后胆瘘6例.肝叶切除+胆道探查冲洗12例，胆瘘2例.胆瘘患者中，6例经充分引流2-6wk治愈，其中1例加做了鼻胆管引流.2例胆囊切除、胆总管探查术后胆瘘患者再次手术，其中1例术后当天即出现胆瘘急诊手术，1例经近1mo通畅引流胆瘘量无减少趋势而再次手术.术中证实均为T管旁瘘，肝内虫体大量移位堆积于胆总管下段，改胆肠吻合后治愈.49例获随访1-5a，胆管炎复发3例，再次驱虫治疗后症状消失.7例患者出现剧烈腹痛、黄疸、高热、休克、神志障碍等重症胆管炎症状，其中6例存在肝内外胆管结石，3例经ERCP十二指肠乳头切开取石引流后好转，4例开腹胆道引流治愈.因血尿淀粉酶高而诊断急性胰腺炎9例，均保守治疗，本组无重症胰腺炎病例.B超、CT或AFP提示肝癌5例，获手术切除肿瘤4例，包括肝细胞癌3例，胆管细胞癌1例.
3 讨论华支睾吸虫在人体主要寄生于肝内中小胆道，其次为肝外胆管、胆囊和胰管，可长达数十年.广东沿海部分乡镇居民感染率高达60%[1].症状多为上腹隐痛、纳差、腹泻等而被内科收治.肝吸虫刺激胆管壁增生变厚，以虫体为中心形成结石，虫体机械阻塞等导致肝内胆管梗阻扩张，合并感染就发生胆管炎.本组多数患者被诊断为一般性“胆管炎、胆囊炎、胆道结石”，另有6例误诊为“胃炎”、“肝炎”、“硬化性胆管炎”而转内科治疗，术前肝吸虫病诊断率仅44.9%.原因有: (1)外科医生对肝吸虫病重视不够，满足于“胆管炎、胆囊炎、胆道结石”的诊断，放弃对原发病的追逐.(2)肝吸虫卵小，易漏检，以及部分检验人员并未认真查找，使大便常规虫卵检出率很低[2](本组16.8%)，台湾学者报道一组肝吸虫病患者大便检出率也仅39%[3];(3)该病典型的B超表现为肝内小胆管广泛扩张，胆管壁回声增粗增强，伴液性回声带[4].CT见肝被膜下末梢小胆管广泛呈杵状扩张，肝外胆管扩张较少[5-6](图1A).胆道造影表现为肝内胆管均匀、广泛扩张，3-4级胆管扩张尤为明显(图1B).但多数患者仅有散在的数支肝内小胆管扩张等不典型表现，且缺乏特异性临床症状而被忽视[7].十二指肠液虫卵检查是诊断该病的可靠手段，而ERCP则不仅可用于诊断，还通过胆道的冲洗引流起到重要的治疗作用[8-9].
, 百拇医药
无结石的肝吸虫性胆管炎症状较轻，抗炎解痉治疗后一般可很快控制症状，但易复发，须加用吡喹酮驱虫后方可获得满意疗效(图1C).有12例患者因“胆管炎、胆囊炎”反复发作而草率手术，术中发现虫体才获诊断.因此，对来自流行地区的非结石性胆管炎、胆囊炎患者，以及胆管扩张又找不到梗阻原因者，应想到肝吸虫病的可能，以避免不必要的手术.另外，我们发现肝吸虫病患者中B超、CT报告的胆道“云雾状沉积物”或“可疑结石”，多为成团虫体淤积于胆泥中或虫体钙化，亦无须手术.当明确合并结石、肝内占位以及胆管炎保守治疗、ERCP术疗效欠佳时应考虑手术.对以肝癌或胆囊疾病手术的患者，若术中发现肝吸虫，必须切开胆总管充分冲洗引流.因虫体刺激胆管分泌，部分患者术后有大量胆汁经T管排出，甚至达3000mL/24 h以上，应注意维持水、电解质平衡.术后常并发胆瘘，本组8例.我们总结以下措施可预防胆瘘:(1)术后经T管反复冲洗胆道，防虫体阻塞增加胆道压力;(2)由于肝内小胆管多有扩张，切肝时对肝断面须做严密结扎、缝闭，否则易漏胆;(3)驱虫治疗选在T管拔除前，以免大量虫体堆积胆总管再发梗阻;(4)胆总管再发梗阻时，及时行ERCP术对胆道冲洗引流.
, http://www.100md.com
图1肝吸虫性胆管炎影像学表现及治疗前后胆管变化.A: CT显示肝内胆管广泛扩张，以3-4级胆管明显;B: 胆道造影所示肝内外胆管广泛扩张表现;C; 驱虫治疗后1a 肝内胆管恢复正常形态.
图2 肝吸虫病并肝癌表现:右肝广泛小胆管扩张及肿瘤(箭头示).
本组22例CT显示肝内胆管扩张明显的患者中，5例发展为重症胆管炎，占全部重症胆管炎患者的71.4%(5/7)，7例合并急性胰腺炎，占77.8%(7/9)，肝癌5例(图2)，占100%(5/5)，而合并结石仅13例，占21.3%(13/61). 提示该病发展到后期，长期、严重的胆管梗阻可使重症胆管炎、急性胰腺炎和肝癌等并发症的发生率增加，但结石的形成与此无关.本组B超或CT报告18例胆囊壁明显增厚，其中5例描述有软组织影，3例以“胆囊癌”或“肝门部胆管癌”手术，术中证实为增厚的胆囊壁、胆泥淤积或肿大的淋巴结，无一例肿瘤.5例肝癌共同特点是乙肝二对半阴性，肝内小胆管扩张明显，其中2例AFP不升高.实验证实: 肝吸虫卵长期刺激胆管增生、肝细胞变性、肝硬化形成可导致肝癌[10]，国外Koo-J教授报道3例少见的黏液表皮样胆管癌同时存在肝吸虫，指出该类胆管癌的发生可能与肝吸虫病有关，韩国学者LeeWJ、美国ThuluvathPJ教授也研究认为肝吸虫病是胆管癌的重要诱因[11-13]，国内2003年王友顺etal报道肝吸虫病合并胆管癌29例，认为肝吸虫病合并胆管癌发生率明显高于非感染人群，因此，积极防治肝吸虫病尤为重要[14].
, http://www.100md.com
4 参考文献1 陈锡骐,刘瑜卿, 陈祖泽.广东省华枝睾吸虫流行病学调查.中华预防医学杂志 1995;19:68-71
2 王敏, 王光西.11例肝吸虫病的误诊、漏诊分析.中国人兽共患病杂志 2001;17:85-90
3 Chan HH, Lai KH, Lo GH, Cheng JS, Huang JS, Hsu PI, Lin CK, Wang EM.The clinical and cholangiographic picture of
hepatic clonorchiasis. J ClinGastroenterol 2002;34:183-186
4 黄蔚梅,温媛, 郭生梅,林妍雯, 黎宝玲,陈健雄. 华支睾吸虫病82例超声所见.热带医学杂志 2001;1:152-153
, 百拇医药
5 Lim JH, Ko YH, Lee DH, Kim SY. Clonorchiasis:sonographic findingsin 59 proved cases. Am J Roentgenol
1989;152:761-764
6 谢东, 苏丹柯,李强, 张昱苹,黄伟丽, 陈茂安.肝吸虫病致肝内胆管及肝实质改变的CT表现.实用放射学杂志
2002;18:276-278
7 Lim JH. Radiologic findings of clonorchiasis. Am J Roentgenol1990;155:1001-1008
8 李晓林,何佐邦, 梁碧云,傅茁, 徐唐丽.治疗性ERCP在肝吸虫病梗阻性黄疸的应用价值.临床消化病杂志
, 百拇医药
2001;13:272-273
9 Choi TK, Wong J. Endoscopic retrogradecholangiopancreato-graphy and endoscopic papillotomy in recurrent pyogenic
cholangitis.Clin Gastroenterol 1986;15:393-415
10 王磊, 肖锡昌,唐永煌, 曾子华.华枝睾吸虫与二甲基亚硝胺诱发动物肝癌的初步实验研究.中国寄生虫病防治杂志
1994;7:201-203
11 Koo J, Ho J, Wong J, Ong GB. Mucoepidermoid carcinoma of the bileduct. Ann Surg 1982;196:140-148
, 百拇医药
12 Lee WJ, Lim HK, Jang KM, Kim SH, Lee SJ, Lim JH, Choo IW.Radiologic spectrum of cholangiocarcinoma: emphasis on
unusualmanifestations and differential diagnoses. Radiographics 2001;21:S97-S116
13 Thuluvath PJ, Rai R, Venbrux AC, Yeo CJ. Cholangiocarcinoma: areview. Gastroenterologist 1997;5:306-315
14 王友顺,陈保华, 余力,历周. 肝吸虫病合并胆管癌29例报告.中华肝胆外科杂志 2003;9:611-613, http://www.100md.com( 汪邵平, 霍 枫, 刘 波, 彭 伟)
刘波,中山大学附属第三医院普通外科 广东省广州市 510018
彭伟,番禺珠江管理区医院外科 广东省广州市 510032
项目负责人:汪邵平,510010, 广东省广州市流花路111号,广州军区总医院肝胆外科. victorwsp@163.net
收稿日期:2003-09-06 接受日期:2003-10-27
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摘要
目的:总结肝吸虫性胆管炎的临床特点，减少对该病的误诊漏诊.
方法:回顾性分析1996-2002年广州地区三家医院外科107例肝吸虫性胆管炎患者的临床表现和诊治过程.
结果:本组术前诊断率44.9%.诊断方法中十二指肠液虫卵检查阳性率高达90.5%(19/21).驱虫治疗37例，疗效满意，手术70例，发生胆瘘8例.全部患者中合并肝癌5例.
结论:肝吸虫性胆管炎易被漏诊，十二指肠液虫卵检查是简单、可靠的检测手段.该病手术后易发胆瘘，长期的肝吸虫病史可导致癌变.
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汪邵平,霍枫, 刘波,彭伟. 肝吸虫性胆管炎的临床特点.世界华人消化杂志 2004;12(6):1487-1489
1 临床资料1996-03/2002-06，广东沿海地区3家医院外科首诊以“急性胆管炎、胆囊炎”收治的肝吸虫病患者107例，男71例，女36例，年龄17-76(平均47.6岁)，临床表现为纳差、上腹隐痛(93例);畏寒、轻-中度发热(78例);轻度或一过性黄疸(44例)，伴发肝内外胆管或胆囊结石者61例.
2 结果入院患者均常规做大便肝吸虫虫卵检查，检出率16.8%(18/107).21例患者因消化道症状明显、既往有胃病史或考虑肝吸虫病但大便虫卵阴性而行胃镜检查，19例十二指肠液中检出虫卵，检出率90.5%.3例因重症胆管炎、胆总管下段结石嵌顿行治疗性经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP)，于胆汁引流液中找到虫卵，诊断率100%(3/3).我院在25例患者中做了血清肝吸虫抗原抗体检查，阳性率为64%(16/25).影像学方面，B超、CT诊断率分别为13.6%(14/103)和23.4%(22/94).经上述方法共诊断肝吸虫病48例(44.9%)，余为术中发现成虫而获诊断.
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患者确诊后都接受了至少一个疗程的驱虫治疗:吡喹酮12.5mg/kg，3次/d，连用2d. 单纯药物治疗34例，附加ERCP胆道冲洗引流3例.胆囊切除、肝内外胆管探查冲洗引流58例，术后胆瘘6例.肝叶切除+胆道探查冲洗12例，胆瘘2例.胆瘘患者中，6例经充分引流2-6wk治愈，其中1例加做了鼻胆管引流.2例胆囊切除、胆总管探查术后胆瘘患者再次手术，其中1例术后当天即出现胆瘘急诊手术，1例经近1mo通畅引流胆瘘量无减少趋势而再次手术.术中证实均为T管旁瘘，肝内虫体大量移位堆积于胆总管下段，改胆肠吻合后治愈.49例获随访1-5a，胆管炎复发3例，再次驱虫治疗后症状消失.7例患者出现剧烈腹痛、黄疸、高热、休克、神志障碍等重症胆管炎症状，其中6例存在肝内外胆管结石，3例经ERCP十二指肠乳头切开取石引流后好转，4例开腹胆道引流治愈.因血尿淀粉酶高而诊断急性胰腺炎9例，均保守治疗，本组无重症胰腺炎病例.B超、CT或AFP提示肝癌5例，获手术切除肿瘤4例，包括肝细胞癌3例，胆管细胞癌1例.
3 讨论华支睾吸虫在人体主要寄生于肝内中小胆道，其次为肝外胆管、胆囊和胰管，可长达数十年.广东沿海部分乡镇居民感染率高达60%[1].症状多为上腹隐痛、纳差、腹泻等而被内科收治.肝吸虫刺激胆管壁增生变厚，以虫体为中心形成结石，虫体机械阻塞等导致肝内胆管梗阻扩张，合并感染就发生胆管炎.本组多数患者被诊断为一般性“胆管炎、胆囊炎、胆道结石”，另有6例误诊为“胃炎”、“肝炎”、“硬化性胆管炎”而转内科治疗，术前肝吸虫病诊断率仅44.9%.原因有: (1)外科医生对肝吸虫病重视不够，满足于“胆管炎、胆囊炎、胆道结石”的诊断，放弃对原发病的追逐.(2)肝吸虫卵小，易漏检，以及部分检验人员并未认真查找，使大便常规虫卵检出率很低[2](本组16.8%)，台湾学者报道一组肝吸虫病患者大便检出率也仅39%[3];(3)该病典型的B超表现为肝内小胆管广泛扩张，胆管壁回声增粗增强，伴液性回声带[4].CT见肝被膜下末梢小胆管广泛呈杵状扩张，肝外胆管扩张较少[5-6](图1A).胆道造影表现为肝内胆管均匀、广泛扩张，3-4级胆管扩张尤为明显(图1B).但多数患者仅有散在的数支肝内小胆管扩张等不典型表现，且缺乏特异性临床症状而被忽视[7].十二指肠液虫卵检查是诊断该病的可靠手段，而ERCP则不仅可用于诊断，还通过胆道的冲洗引流起到重要的治疗作用[8-9].
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无结石的肝吸虫性胆管炎症状较轻，抗炎解痉治疗后一般可很快控制症状，但易复发，须加用吡喹酮驱虫后方可获得满意疗效(图1C).有12例患者因“胆管炎、胆囊炎”反复发作而草率手术，术中发现虫体才获诊断.因此，对来自流行地区的非结石性胆管炎、胆囊炎患者，以及胆管扩张又找不到梗阻原因者，应想到肝吸虫病的可能，以避免不必要的手术.另外，我们发现肝吸虫病患者中B超、CT报告的胆道“云雾状沉积物”或“可疑结石”，多为成团虫体淤积于胆泥中或虫体钙化，亦无须手术.当明确合并结石、肝内占位以及胆管炎保守治疗、ERCP术疗效欠佳时应考虑手术.对以肝癌或胆囊疾病手术的患者，若术中发现肝吸虫，必须切开胆总管充分冲洗引流.因虫体刺激胆管分泌，部分患者术后有大量胆汁经T管排出，甚至达3000mL/24 h以上，应注意维持水、电解质平衡.术后常并发胆瘘，本组8例.我们总结以下措施可预防胆瘘:(1)术后经T管反复冲洗胆道，防虫体阻塞增加胆道压力;(2)由于肝内小胆管多有扩张，切肝时对肝断面须做严密结扎、缝闭，否则易漏胆;(3)驱虫治疗选在T管拔除前，以免大量虫体堆积胆总管再发梗阻;(4)胆总管再发梗阻时，及时行ERCP术对胆道冲洗引流.
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图1肝吸虫性胆管炎影像学表现及治疗前后胆管变化.A: CT显示肝内胆管广泛扩张，以3-4级胆管明显;B: 胆道造影所示肝内外胆管广泛扩张表现;C; 驱虫治疗后1a 肝内胆管恢复正常形态.
图2 肝吸虫病并肝癌表现:右肝广泛小胆管扩张及肿瘤(箭头示).
本组22例CT显示肝内胆管扩张明显的患者中，5例发展为重症胆管炎，占全部重症胆管炎患者的71.4%(5/7)，7例合并急性胰腺炎，占77.8%(7/9)，肝癌5例(图2)，占100%(5/5)，而合并结石仅13例，占21.3%(13/61). 提示该病发展到后期，长期、严重的胆管梗阻可使重症胆管炎、急性胰腺炎和肝癌等并发症的发生率增加，但结石的形成与此无关.本组B超或CT报告18例胆囊壁明显增厚，其中5例描述有软组织影，3例以“胆囊癌”或“肝门部胆管癌”手术，术中证实为增厚的胆囊壁、胆泥淤积或肿大的淋巴结，无一例肿瘤.5例肝癌共同特点是乙肝二对半阴性，肝内小胆管扩张明显，其中2例AFP不升高.实验证实: 肝吸虫卵长期刺激胆管增生、肝细胞变性、肝硬化形成可导致肝癌[10]，国外Koo-J教授报道3例少见的黏液表皮样胆管癌同时存在肝吸虫，指出该类胆管癌的发生可能与肝吸虫病有关，韩国学者LeeWJ、美国ThuluvathPJ教授也研究认为肝吸虫病是胆管癌的重要诱因[11-13]，国内2003年王友顺etal报道肝吸虫病合并胆管癌29例，认为肝吸虫病合并胆管癌发生率明显高于非感染人群，因此，积极防治肝吸虫病尤为重要[14].
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4 参考文献1 陈锡骐,刘瑜卿, 陈祖泽.广东省华枝睾吸虫流行病学调查.中华预防医学杂志 1995;19:68-71
2 王敏, 王光西.11例肝吸虫病的误诊、漏诊分析.中国人兽共患病杂志 2001;17:85-90
3 Chan HH, Lai KH, Lo GH, Cheng JS, Huang JS, Hsu PI, Lin CK, Wang EM.The clinical and cholangiographic picture of
hepatic clonorchiasis. J ClinGastroenterol 2002;34:183-186
4 黄蔚梅,温媛, 郭生梅,林妍雯, 黎宝玲,陈健雄. 华支睾吸虫病82例超声所见.热带医学杂志 2001;1:152-153
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5 Lim JH, Ko YH, Lee DH, Kim SY. Clonorchiasis:sonographic findingsin 59 proved cases. Am J Roentgenol
1989;152:761-764
6 谢东, 苏丹柯,李强, 张昱苹,黄伟丽, 陈茂安.肝吸虫病致肝内胆管及肝实质改变的CT表现.实用放射学杂志
2002;18:276-278
7 Lim JH. Radiologic findings of clonorchiasis. Am J Roentgenol1990;155:1001-1008
8 李晓林,何佐邦, 梁碧云,傅茁, 徐唐丽.治疗性ERCP在肝吸虫病梗阻性黄疸的应用价值.临床消化病杂志
, 百拇医药
2001;13:272-273
9 Choi TK, Wong J. Endoscopic retrogradecholangiopancreato-graphy and endoscopic papillotomy in recurrent pyogenic
cholangitis.Clin Gastroenterol 1986;15:393-415
10 王磊, 肖锡昌,唐永煌, 曾子华.华枝睾吸虫与二甲基亚硝胺诱发动物肝癌的初步实验研究.中国寄生虫病防治杂志
1994;7:201-203
11 Koo J, Ho J, Wong J, Ong GB. Mucoepidermoid carcinoma of the bileduct. Ann Surg 1982;196:140-148
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12 Lee WJ, Lim HK, Jang KM, Kim SH, Lee SJ, Lim JH, Choo IW.Radiologic spectrum of cholangiocarcinoma: emphasis on
unusualmanifestations and differential diagnoses. Radiographics 2001;21:S97-S116
13 Thuluvath PJ, Rai R, Venbrux AC, Yeo CJ. Cholangiocarcinoma: areview. Gastroenterologist 1997;5:306-315
14 王友顺,陈保华, 余力,历周. 肝吸虫病合并胆管癌29例报告.中华肝胆外科杂志 2003;9:611-613, http://www.100md.com( 汪邵平, 霍 枫, 刘 波, 彭 伟)
