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糖尿病治疗应警惕发生低血糖
http://www.100md.com 2004年8月26日 《中国医药报》2004.08.26
     本报北京讯 国家体育总局运动医学研究所体育医院近期以中医药内外结合治疗了29例急性坏死性血管炎,取得了较为满意的疗效。x{-z:3, 百拇医药

    坏死性血管炎是指侵犯真皮毛细血管及小血管的变应性血管炎,病因目前尚不清楚,发病机理一般认为与变态反应有密切关系,以中青年女性多发,好发于下肢,表现为皮疹、红斑、水疱、血疱、坏死、溃疡等多形性、对称性症状,自觉瘙痒或烧灼感,偶有痛感。若不及时治疗,可累及黏膜、关节、肾脏、胃肠道、肺部及中枢或周围神经系统等,甚至引起死亡。x{-z:3, 百拇医药

    本组29例患者均为急性坏死性血管炎双下肢皮损有坏死、溃烂者,检验血沉全部增快,最快56毫米/小时,最慢23毫米/小时,平均为37毫米/小时。研究人员经辨证认为,本病病机为热盛血瘀,症见双下肢小腿至踝部,红斑、瘀斑、斑丘疹、结节、水疱、血疱、坏死、溃烂、脓性分泌物,可伴有发热、口渴、便干、溲赤等症,舌红苔黄脉弦。治以清热解毒、凉血活血。方药:双花30克,野菊花5克,茜草15克,鸡血藤15克,生地15克,丹皮15克,赤芍15克,当归10克,牛膝10克,生草10克。1日1剂,2周为1个疗程。对于伤面有腐肉和脓性分泌物者,外用海马膏化腐生肌,每日清创换药一次;伤口腐肉已脱,肉肯屎欤置谖锷?br>者,外用生肌膏,每日换药一次。结果表明,29例急性坏死性血管炎患者全部治愈,双下肢皮损症状消失,伤口愈合,有轻度色素沉着,无萎缩性疤痕,血沉全部转为正常,平均为16毫米/小时。用药时间最短为12天,最长为26天。x{-z:3, 百拇医药

    研究人员介绍,坏死性血管炎中医学无相应病名,目前暂归于“脉痹”范畴。中医认为,本症是因肺、脾、肾经虚弱以至风邪夹湿侵入络脉,营血循行受阻,以致瘀血凝聚肌肤所致。瘀久化热生毒,故急性发作表现为皮肤迅速坏死、溃烂。本病病机复杂,辨证困难,且易反复发作,侵犯内脏。在治疗上,应抓住毒热蕴结肌肤,既可外达,又可内传的特点,急投大剂量清热解毒、凉血活血药,控制病情,不致毒邪内传而侵犯内脏。x{-z:3, 百拇医药

    本方用双花、野菊花清热解毒;生地、鸡血藤、丹皮、赤芍、当归凉血活血;茜草、丝瓜络化瘀通络;牛膝既活血又引血下行;生草调和诸药。热重者可加蒲公英、黄芩清热;肿胀湿重者加土茯苓、车前子利湿消肿;疼痛者加元胡、枳壳理气止痛;血瘀重者加地龙、红花活血化瘀;气虚者加生黄芪、茯苓健脾益气。现代药理研究表明,清热解毒中药有类激素样作用;活血化瘀中药对抗体形成细胞有不同的抑制作用,还能降低毛细血管脆性与通透性,还有研究表明活血化瘀中药具有直接或间接的抗感染和消炎作用。这可能是以清热解毒和活血药物治疗本病取得疗效的机理所在。

    此外,外治法为外科疾病治疗中的重要法则,它可使药物直接作用于病变部位发挥药效,配合内服药使用,可加快愈合速度。本病前期使用海马膏化腐祛脓,后期用生肌膏生肌收口,使皮肤完好,不留疤痕。d*9o, 百拇医药

    研究人员指出,西医对急性坏死性血管炎的治疗主要应用抗生素、皮质激素及免疫抑制剂,但副作用较大,且在大多数情况下疗效并不满意,易反复发作。本研究中的中医药疗法,未发现副作用,疗效好,见效快,病程短,不易发生内脏病变,值得推广应用。d*9o, 百拇医药

    (苏萍)d*9o, 百拇医药

    时间:2004年8月16日下午2:30。d*9o, 百拇医药

    地点:解放军总医院内分泌科。d*9o, 百拇医药

    人物:该科陆菊明主任、杨丽娟副主任医师、吕朝晖副主任医师、李剑主治医师、郑蕾住院医师及其他医护人员。d*9o, 百拇医药

    主题:对糖尿病治疗中口服降糖药导致低血糖问题的分析。d*9o, 百拇医药

    ■降糖药致低血糖病例介绍d*9o, 百拇医药

    郑蕾住院医师:北京籍患者陈某,男性,69岁,3年前经查体发现空腹血浆葡萄糖(FPG)为9毫摩尔/升,被诊断为2型糖尿病。随后患者开始按医嘱口服格列本脲,并由每天2.5毫克(1次)逐渐增加至每天5毫克(分2次,餐前服用),血糖正常之后改用维持量每天5毫克(1次)。患者平时按时服药,规范控制饮食,近3年来其血糖一直被控制在4~5毫摩尔/升范围内。1个月前,某社区医院门诊医生在为患者进行体检时,发现患者血糖为6.6毫摩尔/升,遂建议其增加格列本脲的应用剂量至每天5毫克(分2次口服)。该医生认为,这样既可增强疗效,又可以预防患者发生并发症。“改用新剂量格列本脲后患者出现头晕、抽搐、神志不清等症状,被其家人送入我院治疗。”d*9o, 百拇医药

    陆菊明主任:“患者入院后,我们根据患者用药剂量及病情的变化,初步认定患者为超剂量使用胰岛素促泌剂所导致的低血糖。经急查血糖发现,患者血糖为2.1毫摩尔/升。我们立即给予其50%葡萄糖60毫升静脉推注,接着给予其5%葡萄糖500毫升维持静脉点滴,定时为其监测血糖,并让其暂时停用降糖药。经以上紧急处理,患者症状基本缓解。之后,我们在病房对患者进行了3天观察,随后同意患者出院,并将其用药由口服格列本脲改为口服格列齐特每日80毫克(1次),同时嘱其合理控制饮食,定期复查血糖。”

    ■胰岛素促泌剂的严重副作用——低血糖ns}(^, 百拇医药

    杨丽娟副主任医师:该患者所服用的格列本脲属于胰岛素促泌剂类药物。胰岛素促泌剂包括磺脲类(如格列本脲)和非磺脲类(如瑞格列奈、那格列奈)这两大类:前者为传统降糖药物,后者为促胰岛素快速释放的新型口服降糖药物。两者降糖机制基本相似——主要通过与胰岛β细胞膜上的促泌剂受体相结合而促进胰岛素的释放,其前提为胰岛尚存β细胞。此外,该类药物还可改善胰岛素与受体的结合,增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性,有一定的胰外降糖作用。胰岛素促泌剂的这些作用原理,为其导致低血糖的发生提供了基础。ns}(^, 百拇医药

    陆菊明教授:在各种口服降糖药中,胰岛素促泌剂还是比较安全的——除了其比较严重的低血糖反应之外,其它副作用相对较少。当前,胰岛素促泌剂在国内属于2型糖尿病一线用药,特别是磺脲类胰岛素促泌剂在众多基层医院和广大农村的应用更为广泛。新的研究证实,此类药物可增加血纤维蛋白溶解活性,可降低血小板过高黏附性,有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。所以,这种药物今后会更多地被应用于临床。ns}(^, 百拇医药

    可能导致低血糖是胰岛素促泌剂的明显不足之处,这主要与用药剂量过大、饮食不配合或控制不规律、使用长效制剂或同时应用了增强降糖作用的其它药物有关。如水杨酸类、磺胺类、非甾体类、β受体阻滞剂等药物可通过减弱葡萄糖异生、降低胰岛素促泌剂与血浆蛋白结合、降低药物在肝内代谢和肾的排泄而增强降糖效应。ns}(^, 百拇医药

    随着糖尿病患病率的上升,药源性低血糖也在不断增加,像老人、肝肾功能不全者及长疗程用药者,在其一生中几乎均可能发生药源性低血糖。ns}(^, 百拇医药

    ■积极预防和尽早发现低血糖ns}(^, 百拇医药

    陆菊明教授:在降糖药物的临床应用中,既要将血糖控制在正常范围内,又要避免低血糖的发生。患者一旦出现低血糖而未得到及时处理,后果是非常严重的。胰岛素促泌剂在应用过程中如果降糖效果不很理想,应综合分析其中的原因,而不应机械地增加药物的应用剂量。ns}(^, 百拇医药

    李剑主治医师:在磺脲类药物中,格列本脲与β细胞膜上的磺脲类受体结合后不易离解,因而降糖作用可达20~24小时,对控制空腹血糖效果较好,但导致低血糖的可能性也较大。该药自停药至全部排出体外需5天时间,此时更要警惕低血糖的发生。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮属短效制剂,其血浆半衰期和作用时间短,降糖作用相对较弱,老年患者使用比较安全。格列美脲为新一代降糖药,降糖作用强,且和磺脲类受体结合与离解的速度比格列本脲快,引起低血糖的可能性小。非磺脲类胰岛素促泌剂中的瑞格列奈和那格列奈,虽然在降糖机制上与磺脲类药物相似(能够快速升高餐后胰岛素水平),但由于其起效快、作用时间短,因此其引起低血糖的可能性要比磺脲类药物小。

    陆菊明主任:为避免低血糖的发生,胰岛素促泌剂应从小剂量开始应用,逐步加量,但不要超过最大推荐剂量,待血糖恢复正常后应使用最小有效药量。老年患者和肾功能轻度损害者宜尽量使用短、中效或作用较缓的胰岛素促泌剂,以减少低血糖的发生。在用药过程中,除了随时检查患者的血糖外,还要定期监测其糖化血红蛋白A1(HbA1c)、体重指数(BMI)、血脂、高(低)密度脂蛋白及血压,并根据患者的病情变化,随时调整其用药方案。另外,无论是经治医生还是患者本人及其家属,平时应密切观察患者有无低血糖症状(主要表现为交感神经过度兴奋症状和神经低糖症状),尤其是对老年患者的异常表现更需引起警惕。i*cierv, 百拇医药

    ■低血糖快速救治是关键i*cierv, 百拇医药

    吕朝晖副主任医师:平时应加强对基层医生的培训和对糖尿病患者的健康教育,提倡科学饮食与合理用药。轻度低血糖一般经口服糖果、糖水即可缓解。对疑似低血糖昏迷者应立即抽血做有关检查,如果无法立刻获知其血糖结果,可边适量为其供糖,边等待检查结果。一旦确诊患者为低血糖,应马上为其静脉注射50%葡萄糖60~100毫升,继而让患者进食。对仍未恢复者要持续为其补充葡萄糖,直至其清醒。对经上述处理后血糖仍未恢复正常或仍神志不清者,要注意其是否已经发生脑功能损害,或伴有其它疾病,必要时可给予其氢化可的松100毫克,静脉推注后视其病情需要再将100毫克氢化可的松加入500毫升葡萄糖中为其缓慢滴注(一日总量在200~400毫克内),或给予胰升糖素0.5~1.0毫克皮下、肌肉或静脉注射(20分钟可生效),维持时间在1~1.5小时。i*cierv, 百拇医药

    陆菊明主任:虽然在治疗时已让患者暂时停用口服降糖药,但这些药物在血液中的残存浓度仍可能使患者再次发生低血糖昏迷。所以,当患者意识完全清醒、血糖恢复正常后,还应继续给予其5%~10%葡萄糖静脉滴注或增加其进食次数,并严密观察1~3天。严重、持久或反复发作的低血糖,可引起中枢神经系统不可逆的损伤甚至致死(通常认为低血糖昏迷时间如果超过6小时,即使抢救过来,也会对患者大脑产生永久性伤害)。所以,对于低血糖昏迷应尽早诊断,尽快处理。i*cierv, 百拇医药

    ■崔大涛(崔大涛 )