无痛性心肌梗死研究
无痛性心肌梗死是指心肌梗死发生后患者无典型的、特征性的疼痛表现，以致患者和医生都未认识到这些症状与急性心肌梗死有关，从而不能及时做出诊断而延误治疗。虽然无痛性心肌梗死早在1912暌驯籋er鄄rick详细描述，其后的Framingham对此进行了长时间的追踪研究，但有关本病的现代诊断治疗仍然很少，有待深入进行。1p, http://www.100md.com
■发病情况及预后1p, http://www.100md.com
1984年Framingham报道的有关无痛性心肌梗死发生的研究是一项从1948年开始的前瞻性最详细的研究。5070例经34年随访，在男性(2252例)所记录到的全部心肌梗死中，26%是无症状的；而女性(2818例)则有34%无症状。其中，708例心肌梗死患者是通过两年1次的常规心电图检查而发现的。这些患者中一半证实毫无症状，另一半则有不典型的临床表现。男性无症状心肌梗死较有症状心肌梗死患者有更高的复发率(23%对13%)，女性则未见这种关系。在那些经过首次心肌梗死生存下来的患者中，有症状和无症状心肌梗死每年平均病死率均是4%～5%。10年以后无症状心肌梗死患者中45%死亡，而有症状者39%死亡。在女性患者中，有症状心肌梗死较无症状心肌梗死病死率要高。1p, http://www.100md.com
研究结果显示，无痛性心肌梗死在原先无心绞痛发作的患者中更常出现，且在合并糖尿病及高血压的患者中，无痛性心肌梗死常从无症状心肌缺血发展而来。研究发现，对有心绞痛发作患者进行Holter监测，无痛性心肌缺血的发病率高达70%～90%。无症状心肌缺血不易引起注意，但对预后有重要意义。2001年第5期《心脏》杂志发表的EMMACE研究文章，Yorkshire地区的20家邻近医院已确诊为急性心肌梗死的患者，其中20%无胸痛表现。这些无胸痛表现的患者较有胸痛的患者年龄偏大(平均76.6岁对69.1岁)，更多见于女性(54.6%对35.3%)，或曾有心力衰竭史(61%对49.2%)。EM鄄MACE研究已证实，无胸痛表现的心肌梗死患者基础病变更差，预后更差，容易被忽视且未得到适宜的治疗。1p, http://www.100md.com
■诊断1p, http://www.100md.com
无痛性心肌梗死患者无典型的胸痛表现，但无痛不等于无症状。Framingham研究中，无痛性心肌梗死的患者一半确实是毫无症状，而另一半则有不典型的临床表现。EMMACE研究中，大约1/3的患者存在气促；1/3患者提示有心脏病发作的表现，如跌倒、身体部分不适、心跳骤停复苏；另1/3有非心脏病发作表现，包括一些非特异性不适及中枢神经系统症状。因而，临床上如遇到以下情况需及时做心电图及心肌钙蛋白和心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。(1)突然发生心力衰竭，或在原有慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者；(2)突然发生不明原因低血压、休克者；(3)突然发生意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者；(4)突然发生神经错乱、烦躁不安者；(5)突然发生心慌、心律紊乱伴恶心、呕吐者；(6)突然发生忧虑、不安者；(7)突然发生上腹痛、消化不良、恶心、呕吐伴大汗淋漓者；(8)极度疲乏者。1p, http://www.100md.com
无痛性心肌梗死患者同样可出现非特异性心电图改变，如出现完全性左束支传导阻滞，此时患者35天病死率明显升高，接受溶栓治疗者为18.7%，未接受溶栓治疗者为23.6%。心肌梗死后，血液中肌钙蛋白浓度升高至少维持14天，这对诊断无痛性心肌梗死特别有价值，因这类心肌梗死患者通常就诊延长。但血中肌钙蛋白浓度升高亦可能为除冠脉血栓形成导致心肌梗死以外的其他疾病，如肾脏疾病、猝死、蛛网膜下腔出血、肺栓塞、心肌炎及心力衰竭等。1p, http://www.100md.com
■治疗1p, http://www.100md.com
中华医学会心血管病学分会等在2001年制定了《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，对于无痛性心肌梗死患者应按此标准进行处理。对有ST段上抬而无胸痛的急性心肌梗死患者是否进行溶ㄖ瘟粕心岩匀范ǎ蛭毖⒆魇奔湮薹ㄈ范ā?br>如无禁忌证，所有患者都应接受阿司匹林及β-受体阻滞剂治疗。如合并心功能不全或左室功能受损，应接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。而那些非ST段上抬的急性心肌梗死患者，均应常规接受阿司匹林及肝素治疗。有关血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂及血管重建手术治疗无痛性心肌梗死的效果还未得到评估。然而，如患者心电图有缺血依据或心肌钙蛋白浓度升高，则应接受上述两种治疗。如患者情况稳定，则应进行负荷试验观察能否诱发缺血发作，同时进行动态ST段监测，进行危险度分层。如患者存在梗死后心肌缺血，不管是自发性还是运动诱发，是无痛性还是有症状的，均应进行冠脉造影以确定是否需要进行血管重建手术，这对患者的预后是有利的。1p, http://www.100md.com
近年来，由于快速心肌钙蛋白测定，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、溶栓剂、新型抗凝剂(低分子肝素)及经皮介入治疗等新技术、新疗法在临床上的普遍运用，早期诊断及治疗心肌梗死越来越受到重视。无痛性心肌梗死常常因为未被患者及医师发现而延误治疗，导致预后不良，且这些患者出现不可预测的缺血事件可能性非常大，因而更需要进行已经被循证医学证实的、有效的治疗。1p, http://www.100md.com
■陶春祥 陶钧 何占德(陶春祥；陶钧；何占德 )
■发病情况及预后1p, http://www.100md.com
1984年Framingham报道的有关无痛性心肌梗死发生的研究是一项从1948年开始的前瞻性最详细的研究。5070例经34年随访，在男性(2252例)所记录到的全部心肌梗死中，26%是无症状的；而女性(2818例)则有34%无症状。其中，708例心肌梗死患者是通过两年1次的常规心电图检查而发现的。这些患者中一半证实毫无症状，另一半则有不典型的临床表现。男性无症状心肌梗死较有症状心肌梗死患者有更高的复发率(23%对13%)，女性则未见这种关系。在那些经过首次心肌梗死生存下来的患者中，有症状和无症状心肌梗死每年平均病死率均是4%～5%。10年以后无症状心肌梗死患者中45%死亡，而有症状者39%死亡。在女性患者中，有症状心肌梗死较无症状心肌梗死病死率要高。1p, http://www.100md.com
研究结果显示，无痛性心肌梗死在原先无心绞痛发作的患者中更常出现，且在合并糖尿病及高血压的患者中，无痛性心肌梗死常从无症状心肌缺血发展而来。研究发现，对有心绞痛发作患者进行Holter监测，无痛性心肌缺血的发病率高达70%～90%。无症状心肌缺血不易引起注意，但对预后有重要意义。2001年第5期《心脏》杂志发表的EMMACE研究文章，Yorkshire地区的20家邻近医院已确诊为急性心肌梗死的患者，其中20%无胸痛表现。这些无胸痛表现的患者较有胸痛的患者年龄偏大(平均76.6岁对69.1岁)，更多见于女性(54.6%对35.3%)，或曾有心力衰竭史(61%对49.2%)。EM鄄MACE研究已证实，无胸痛表现的心肌梗死患者基础病变更差，预后更差，容易被忽视且未得到适宜的治疗。1p, http://www.100md.com
■诊断1p, http://www.100md.com
无痛性心肌梗死患者无典型的胸痛表现，但无痛不等于无症状。Framingham研究中，无痛性心肌梗死的患者一半确实是毫无症状，而另一半则有不典型的临床表现。EMMACE研究中，大约1/3的患者存在气促；1/3患者提示有心脏病发作的表现，如跌倒、身体部分不适、心跳骤停复苏；另1/3有非心脏病发作表现，包括一些非特异性不适及中枢神经系统症状。因而，临床上如遇到以下情况需及时做心电图及心肌钙蛋白和心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。(1)突然发生心力衰竭，或在原有慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者；(2)突然发生不明原因低血压、休克者；(3)突然发生意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者；(4)突然发生神经错乱、烦躁不安者；(5)突然发生心慌、心律紊乱伴恶心、呕吐者；(6)突然发生忧虑、不安者；(7)突然发生上腹痛、消化不良、恶心、呕吐伴大汗淋漓者；(8)极度疲乏者。1p, http://www.100md.com
无痛性心肌梗死患者同样可出现非特异性心电图改变，如出现完全性左束支传导阻滞，此时患者35天病死率明显升高，接受溶栓治疗者为18.7%，未接受溶栓治疗者为23.6%。心肌梗死后，血液中肌钙蛋白浓度升高至少维持14天，这对诊断无痛性心肌梗死特别有价值，因这类心肌梗死患者通常就诊延长。但血中肌钙蛋白浓度升高亦可能为除冠脉血栓形成导致心肌梗死以外的其他疾病，如肾脏疾病、猝死、蛛网膜下腔出血、肺栓塞、心肌炎及心力衰竭等。1p, http://www.100md.com
■治疗1p, http://www.100md.com
中华医学会心血管病学分会等在2001年制定了《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，对于无痛性心肌梗死患者应按此标准进行处理。对有ST段上抬而无胸痛的急性心肌梗死患者是否进行溶ㄖ瘟粕心岩匀范ǎ蛭毖⒆魇奔湮薹ㄈ范ā?br>如无禁忌证，所有患者都应接受阿司匹林及β-受体阻滞剂治疗。如合并心功能不全或左室功能受损，应接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。而那些非ST段上抬的急性心肌梗死患者，均应常规接受阿司匹林及肝素治疗。有关血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂及血管重建手术治疗无痛性心肌梗死的效果还未得到评估。然而，如患者心电图有缺血依据或心肌钙蛋白浓度升高，则应接受上述两种治疗。如患者情况稳定，则应进行负荷试验观察能否诱发缺血发作，同时进行动态ST段监测，进行危险度分层。如患者存在梗死后心肌缺血，不管是自发性还是运动诱发，是无痛性还是有症状的，均应进行冠脉造影以确定是否需要进行血管重建手术，这对患者的预后是有利的。1p, http://www.100md.com
近年来，由于快速心肌钙蛋白测定，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、溶栓剂、新型抗凝剂(低分子肝素)及经皮介入治疗等新技术、新疗法在临床上的普遍运用，早期诊断及治疗心肌梗死越来越受到重视。无痛性心肌梗死常常因为未被患者及医师发现而延误治疗，导致预后不良，且这些患者出现不可预测的缺血事件可能性非常大，因而更需要进行已经被循证医学证实的、有效的治疗。1p, http://www.100md.com
■陶春祥 陶钧 何占德(陶春祥；陶钧；何占德 )