烧伤湿性疗法抗休克临床经验体会
ANTI-SHOCK MEASURES FOR BURNS TREATED WITH MOIST EXPOSED THERAPY
梁明
[内容摘要]作者自1988～1992年开展烧伤湿性疗法治疗烧伤面积大小不等，部位不同所引起的烧伤休克病人共50例。治疗面积最大者为96%。最小面积20%，小儿最大面积为60%， 最小面积为5%，年龄：成人和儿童各占50%，总治愈率96%，死亡4例。本文就烧伤湿性疗法抗休克问题进行了探讨，并就湿性疗法补液、休克期监测指标等具体问题进行了分析和讨论。
烧伤引起局部和全身一系列变化，体内各种毒素、炎性介质、血管活性物质、氨自由基等增多，心血管系统、神经内分泌系统，各脏器功能、机体的免疫防御功能、营养代谢等均起了程度不同的改变，并导致机体内环境的紊乱。所以，烧伤休克的防预治疗不仅限于输液补充血容量的问题，而应进行全面的综合治疗，以便针对各种不同原因或因素及其后果，采取有力措施，以消除或减轻其不良影响，维持机体内环境的稳定。
前面已提到休克不稳定的病人，常易发生败血症或多器官功能衰竭，增加了以后治疗的难度，甚至导致病人死亡。所以休克的治疗应及时、全面、高效。要强调一点，要使病人在休克期不出现休克或延迟性休克，尽量改善和恢复各脏器的功能，才可取得良好的治疗效果。
一、湿性疗法补液问题：
(一)输液公式： 由于对烧伤休克的病理生理过程尚未完全研究清楚，休克期血容量不足是许多因素综合引起的结果。所以补液治疗仅是一个治标的方法，而且病人的个体差异很大，如伤前的健康状况，原来有无严重疾患，营养良好与否等差别很大，绝不能死按公式计算出输液量机械性的输入，应根据病人的生命体征，一些观察指标和实验室检查指标随时加以调整。国内外各种公式很多，各有优缺点，应随医院的设备和技术条件以及能供应输入液体的种类而定。经过临床体验我们是在伤后的第一个24小时输入电解质和胶体的量为1.5～2ml/kg X1%烧伤面积，加上每日需要的水份量，如输液内容不含或少含胶体则量要加大，如果输液过程中一些观察指标已达到，即休克期度过比较平稳，则液体量宁少勿多，这样可减轻局部、内脏及全身的肿胀，减少感染和其他并发症的发生。
(二)输液内容
1、在休克期烧伤后第一个24小时内，血管通透性改变最为明显，不论输何种液体均要渗到创面及其组织中，第一个24小时只输入含纳的盐水为主，等到24小时以后，血管通透性恢复时再输入一定量的胶体。应用盐水时应注意，(1)输入的量比其他公式计算的大，需2.5～4ml/kg X1%烧伤面积，否则血压和尿量不易维持。(2)局部和全身肿胀较重，一般在5～10天内消退，但少数延到伤后15～20天。(3)烧伤面积和深度较重者，老年、小儿、病人入院较迟或伤前就有严重内脏疾患者需慎用。因输入液体量过大，纳的负荷量重，心脏负担大，可能出现病情不稳定，所以仍以输用一部分胶体液为佳。(4)第二个24小时输入胶体与电解质的比例为0.2～0.8：1，胶体以血浆和白蛋白为主。
2、碳酸氢纳的应用在纠正酸中毒以及病人有血红蛋白尿时碱化尿以保护肾功能是有益的，但是用量不宜过大，以免引起代谢性碱中毒。
3、胶体液的应用成人烧伤后48小时内，右旋糖酐的应用量应控制在1500rnl以内，不宜超过2000ml为妥，以避免由此引起的加重组织水肿的问题，尽量控制总的输液量不要太多。
4、关于休克期输用全血问题。在有严重血液浓缩的情况下，用全血要慎重，最好应用新鲜或储存不要超过三天的全血。因储存时间过长，含微血栓增多，输给病人会加重微循环障碍。
(三)输液速度过去认为，将计算好的第一个24小时的输液量，分成3份，前8小时输入总量的1/2，以后第2、3个8小时各输入1/4。但根据最近文献报道指出，休克期烧伤渗出的高峰提前到伤后1～2小时，所以在伤后2小时内加速输液速度，不必要于伤后8小时输计算量的输液速度。当病人因入院迟而发生延迟休克时，输液速度更应加快。可达2000～3000ml儿，直到生命体征平稳后再放慢输液速度。
二、休克期监测指标：
1、测定血压时应注意脉压差维持在5.33Kpa20—30mmHg，因休克代偿期收缩压含有暂时性升高。
2、尿量的观察，是监测休克平稳与否的简便、实用、可靠的方法。当出现少尿时，应首先检查尿管是否有梗阻或脱出，以免引起误解。在应用利尿剂时，要注意会出现假象，要结合全身情况及其他指标全面分析是否液体量已补足，应勤观察，如尿出比重突然有改变，或原来有血红蛋白尿忽然转清亮应考虑肾功能有变化。
此外，观察病人的一般情况，如神智，末稍循环也很重要。
三、其他综合治疗：
1、呼吸道的管理。头颈部严重烧伤或疑有吸入住损伤者，在休克期应特别注意呼吸道的通畅和充足的氧供给，如观察及处理不及时，病人会出现喉头水肿，急性梗阻而导致死亡。
2、抗感染处理。严重烧伤或吸入性损伤病人，伤后细菌极易从创面、呼吸道、肠道进入血液或内脏引起菌血症或败血症。早期入院即给予强有力的抗生素，而不是等到回收期才给。另外根据细菌敏感试验选用足量的抗菌药物。在全身抗感染的同时，局部处理不能忽略，仍应进行清创然后再涂药膏。只要严格按照徐荣祥教授讲的去办，就能取得良好的效果。
3、另外，应注意改善心功能降低血管外周阻力，纠正心肌细胞内毒素，改善心肌细胞能量代谢，正确使用这些药物。
4、改善微循环，川芎、赤勺注射液654—2注射液等。
5、冬眠药的应用问题。它有镇静止痛及增加肾血量的作用，有稳定机体内环境，调节创伤后神经内分泌紊乱。但一定要注意输入足够液体后再能给予，否则会引起血压下降、心率加快，有诱发休克的可能。
6、营养支持。在抗休克液内加用一定量的氨基酸或能量合剂。此外，可将细硅胶管(前端节有钢珠)通过鼻腔、胃及幽门到达空肠，给予一定量的营养液，以保护肠粘膜、防止肠道菌群失调、减少肠源性细菌迁移的机会，又可从胃中吸取胃液，测定PH进行对症治疗，以防止应激腔溃疡发生。给以组织安括抗剂、甲氰咪派、雷尼替丁等药物。
作者单位：大同市第—人民医院, 百拇医药
梁明
[内容摘要]作者自1988～1992年开展烧伤湿性疗法治疗烧伤面积大小不等，部位不同所引起的烧伤休克病人共50例。治疗面积最大者为96%。最小面积20%，小儿最大面积为60%， 最小面积为5%，年龄：成人和儿童各占50%，总治愈率96%，死亡4例。本文就烧伤湿性疗法抗休克问题进行了探讨，并就湿性疗法补液、休克期监测指标等具体问题进行了分析和讨论。
烧伤引起局部和全身一系列变化，体内各种毒素、炎性介质、血管活性物质、氨自由基等增多，心血管系统、神经内分泌系统，各脏器功能、机体的免疫防御功能、营养代谢等均起了程度不同的改变，并导致机体内环境的紊乱。所以，烧伤休克的防预治疗不仅限于输液补充血容量的问题，而应进行全面的综合治疗，以便针对各种不同原因或因素及其后果，采取有力措施，以消除或减轻其不良影响，维持机体内环境的稳定。
前面已提到休克不稳定的病人，常易发生败血症或多器官功能衰竭，增加了以后治疗的难度，甚至导致病人死亡。所以休克的治疗应及时、全面、高效。要强调一点，要使病人在休克期不出现休克或延迟性休克，尽量改善和恢复各脏器的功能，才可取得良好的治疗效果。
一、湿性疗法补液问题：
(一)输液公式： 由于对烧伤休克的病理生理过程尚未完全研究清楚，休克期血容量不足是许多因素综合引起的结果。所以补液治疗仅是一个治标的方法，而且病人的个体差异很大，如伤前的健康状况，原来有无严重疾患，营养良好与否等差别很大，绝不能死按公式计算出输液量机械性的输入，应根据病人的生命体征，一些观察指标和实验室检查指标随时加以调整。国内外各种公式很多，各有优缺点，应随医院的设备和技术条件以及能供应输入液体的种类而定。经过临床体验我们是在伤后的第一个24小时输入电解质和胶体的量为1.5～2ml/kg X1%烧伤面积，加上每日需要的水份量，如输液内容不含或少含胶体则量要加大，如果输液过程中一些观察指标已达到，即休克期度过比较平稳，则液体量宁少勿多，这样可减轻局部、内脏及全身的肿胀，减少感染和其他并发症的发生。
(二)输液内容
1、在休克期烧伤后第一个24小时内，血管通透性改变最为明显，不论输何种液体均要渗到创面及其组织中，第一个24小时只输入含纳的盐水为主，等到24小时以后，血管通透性恢复时再输入一定量的胶体。应用盐水时应注意，(1)输入的量比其他公式计算的大，需2.5～4ml/kg X1%烧伤面积，否则血压和尿量不易维持。(2)局部和全身肿胀较重，一般在5～10天内消退，但少数延到伤后15～20天。(3)烧伤面积和深度较重者，老年、小儿、病人入院较迟或伤前就有严重内脏疾患者需慎用。因输入液体量过大，纳的负荷量重，心脏负担大，可能出现病情不稳定，所以仍以输用一部分胶体液为佳。(4)第二个24小时输入胶体与电解质的比例为0.2～0.8：1，胶体以血浆和白蛋白为主。
2、碳酸氢纳的应用在纠正酸中毒以及病人有血红蛋白尿时碱化尿以保护肾功能是有益的，但是用量不宜过大，以免引起代谢性碱中毒。
3、胶体液的应用成人烧伤后48小时内，右旋糖酐的应用量应控制在1500rnl以内，不宜超过2000ml为妥，以避免由此引起的加重组织水肿的问题，尽量控制总的输液量不要太多。
4、关于休克期输用全血问题。在有严重血液浓缩的情况下，用全血要慎重，最好应用新鲜或储存不要超过三天的全血。因储存时间过长，含微血栓增多，输给病人会加重微循环障碍。
(三)输液速度过去认为，将计算好的第一个24小时的输液量，分成3份，前8小时输入总量的1/2，以后第2、3个8小时各输入1/4。但根据最近文献报道指出，休克期烧伤渗出的高峰提前到伤后1～2小时，所以在伤后2小时内加速输液速度，不必要于伤后8小时输计算量的输液速度。当病人因入院迟而发生延迟休克时，输液速度更应加快。可达2000～3000ml儿，直到生命体征平稳后再放慢输液速度。
二、休克期监测指标：
1、测定血压时应注意脉压差维持在5.33Kpa20—30mmHg，因休克代偿期收缩压含有暂时性升高。
2、尿量的观察，是监测休克平稳与否的简便、实用、可靠的方法。当出现少尿时，应首先检查尿管是否有梗阻或脱出，以免引起误解。在应用利尿剂时，要注意会出现假象，要结合全身情况及其他指标全面分析是否液体量已补足，应勤观察，如尿出比重突然有改变，或原来有血红蛋白尿忽然转清亮应考虑肾功能有变化。
此外，观察病人的一般情况，如神智，末稍循环也很重要。
三、其他综合治疗：
1、呼吸道的管理。头颈部严重烧伤或疑有吸入住损伤者，在休克期应特别注意呼吸道的通畅和充足的氧供给，如观察及处理不及时，病人会出现喉头水肿，急性梗阻而导致死亡。
2、抗感染处理。严重烧伤或吸入性损伤病人，伤后细菌极易从创面、呼吸道、肠道进入血液或内脏引起菌血症或败血症。早期入院即给予强有力的抗生素，而不是等到回收期才给。另外根据细菌敏感试验选用足量的抗菌药物。在全身抗感染的同时，局部处理不能忽略，仍应进行清创然后再涂药膏。只要严格按照徐荣祥教授讲的去办，就能取得良好的效果。
3、另外，应注意改善心功能降低血管外周阻力，纠正心肌细胞内毒素，改善心肌细胞能量代谢，正确使用这些药物。
4、改善微循环，川芎、赤勺注射液654—2注射液等。
5、冬眠药的应用问题。它有镇静止痛及增加肾血量的作用，有稳定机体内环境，调节创伤后神经内分泌紊乱。但一定要注意输入足够液体后再能给予，否则会引起血压下降、心率加快，有诱发休克的可能。
6、营养支持。在抗休克液内加用一定量的氨基酸或能量合剂。此外，可将细硅胶管(前端节有钢珠)通过鼻腔、胃及幽门到达空肠，给予一定量的营养液，以保护肠粘膜、防止肠道菌群失调、减少肠源性细菌迁移的机会，又可从胃中吸取胃液，测定PH进行对症治疗，以防止应激腔溃疡发生。给以组织安括抗剂、甲氰咪派、雷尼替丁等药物。
作者单位：大同市第—人民医院, 百拇医药