关键词：
AN EXPLANATION OF SOME TECHNOLOGICAL KEY POINTS OF MEBT
烧伤湿性医疗技术是指烧伤创面在烧伤湿润膏的作用下采用湿润暴露方法治疗的一种新技术。该项技术系我国徐荣祥教授发明创造，在我国已实践了8年，并已逐渐传播于其它国家，产生了极好影响。1997年6月23～26日，我有幸参加了由中国烧伤创疗科技中心和中国中西医结合学会联合举办的“烧伤学科带头人研修班”的学习。通过学习，对该项技术的技术要点产生了新的认识，现就某些内容作如下讨论。
一、创面局部疗法的感受
这次学习班的教学方式是以录相带连续向大家讲述的，其真实性和说服力可不言而喻。
1.面颈部Ⅲ度烧伤创面早期耕耘处理后，采用湿润烧伤膏(MEBO)作用下的烧伤湿性医疗技术(MEBT/MEBO)治疗其疗效更为显著。我曾认真细致的看过这样一个病人，烧伤总面积接近20%BSA，主要创面在面颈部。大部分烧伤皮肤已焦化、坏死，去除表皮后的皮肤呈蜡白色，弹性消失。医护人员在非麻醉下实行耕耘疗法(主要在颏颈部)，一边实行耕耘操作，一边询问病人情况。我所看到的是耕耘部位创面有针尖状出血和病人正确回答医生的问话，没有发现病人有痛感之意，加之该区域组织病理学检查结果，属Ⅲ度烧伤确诊无疑。嗣后，所有烧伤创面接受了MEBT/MEBO治疗。一个多月之后，创面全部愈合，未留残疾。因此认为，浅Ⅲ度烧伤创面，在实施MEBT/MEBO治疗之前，给予耕耘疗法不仅有利于充分发挥MEBO的药效作用，同时更有效地起到局部减张作用，从而改善了烧伤皮肤深层的微循环状况。
2.MEBT/MEBO治疗大面积烧伤创面的疗效应予肯定。录相片中曾展示过3例大面积烧伤病人，他们的烧伤面积最大为85%，有两例均为77%。除一例烧伤面积为77%的患者无深Ⅲ度烧伤外(该例浅Ⅲ度为29%)，其它两例的深Ⅲ度烧伤面积分别为74%和10%。录相片展示的是全部烧伤创面全程实行MEBT/MEBO治疗。结果：除深Ⅲ度在适当时机给予自体皮肤移植治疗外，其它创面均用该疗法治愈。从而说明烧伤湿性医疗技术并不反对植皮疗法，只是植皮手术的适应征是指深Ⅲ度烧伤在经MEBT/MEBO治疗后无自愈能力的创面。资料已有力的证明，浅Ⅲ度烧伤创面完全能自行愈合，不需植皮手术治疗。然而这种情况正是目前统用疗法中的切(削)痂对象。切、削痂手术切除了大量有生机的皮肤组织，给烧(创)伤愈合带来新的创伤，违背了组织修复的生理规律。
3.组织病理学检查更有说服力 所看的录相片中几乎每个病人都进行了组织病理学检查，而且是同一部位邻近区域的连续病检。烧伤早期，显示全层皮肤坏死和组织结构破坏的部位，能在伤后20～50天内达到皮肤结构恢复正常。从而揭示了皮肤自然修复的全部病理过程，资料是难得的，而且是可贵的，用它来说明浅Ⅲ度烧伤能自行愈合更有其说服力。
二、对MEBO剂型与作用的认识
这次学习班首次提出湿润烧伤膏是一种框架软膏剂型。所谓框架结构是说药膏基质中的某些成份组成似蜂窝状，有植物油液容纳于这些孔洞之中。若将药膏涂在创面上，分隔在框架内的油液会在创面温度的温化下渗入创面，与烧伤组织发生水解、酶解、酸败和皂化作用，并为创面的组织细胞提供生命所需物质。在与烧伤创面发生化学反应的同时，油液因失去亲脂性被创面组织排斥于创面药层之外。由于药膏是定时不间断供给的，排斥过程会循环往复的进行，从而达到烧伤坏死组织层由表入里液化而无损伤的排出。与此同时，烧伤间生态组织中的代谢产物与排泄物，都会主动的被排除。从而保障了创面的组织液符合或接近生理状态，即所谓的正常组织的生理湿润环境，大概这就是该项技术定名为烧伤湿润医疗技术的技术关键。有人说任何膏剂或油剂以及水分都起湿润作用，这种说法既缺乏对油剂、膏剂或水
分作用的认识，又缺乏对湿润烧伤膏基本作用的理解。油剂有可能为正常组织提供暂时的滑润和保护作用，但不能主动为之创造一个生理环境；用生理盐水湿敷创面并非符合生理要求，假如长期或长时间的湿敷创面，因浸渍作用严重会导致不良后果。然而MEBO却能为烧伤创面提供符合生理要求的体液环境，这是该药品的基本功能之一，也是MEBT的关键所在。MEBO中的油液能为创面组织细胞提供的生命所需物质包括，氨基酸、脂肪酸及糖类等。其中，氨基酸的含量较多(10.8g/100g)。可通过创面被吸收，为组织细胞的生长修复所需。
三、对休克期补液公式的理解
烧伤湿性医疗技术休克期补液公式：
生理需要量(ml)+烧伤面积(%)×1(ml)×kg体重
休克期每天补液量(ml) = ---------------------
每小时、公斤体重尿量(ml/h/kg))
公式分子中的生理需要量及液体种类与统用分式相同，其成份为5%葡萄糖溶液，成人需要量按2000ml计算，小儿以年龄或公斤体重补充。公式分子后半部分的计算量为电解质与胶体液的总和，计算依据仍是烧伤面积与公斤体重，补液系数为1，即每1%烧伤面积、每公斤体重1ml。分母部分是调整计算量的变量值，初始计算宜用1，因为正常人尿量每小时、每公斤体重为1ml。所以，病人入院时的初始计算量实际上为分子部分的计算量。如一体重60公斤重的成人，烧伤面积为80%，休克期第一个24小时应补液体为2000+80×1×60=6800(ml)(可不必再除以1)。尿量可作为治疗过程中的调整参数，当计算第二个24小时液体入量时，第一个24小时每公斤体重每小时的平均尿量应作为干预第二个24小时入量的系数。如果该病人第一个24小时的平均尿量为0.9ml/kg/h，说明第一个24小时的尿量少于标准尿量(1ml/kg/h)，而液体入量可能相对不足，第二个24小时应增加补液量，计算方法为6800)/(
0.9＝7556(ml)，以此类推。应当指出，在休克病程的治疗过程中应始终注意用每小时每公斤体重尿量去平衡补液量，不必等第一个24小时结束后再作调整。关于电解质成份，作者认为应以等渗盐水为主，为了及时纠正酸中毒，保持酸碱平衡，同时要注意补充碱性液体，如等渗碳酸氢钠或等渗乳酸钠，或输平衡盐溶液。胶体部分包括血浆、白蛋白、全血或血浆代用品，究竟选用何种成份及其用量应视伤情或具体情况而定，在一般情况下应遵循1/2为血浆，1/2为其代用品的原则。电解质液体与胶体比例宜为1∶1，但不做硬性规定，如主要为Ⅱ度烧伤，可减少胶体液用量，多输电解质液体。
综合以上分析，该公式与现有的诸多公式相比，虽然没有脱离以患者烧伤面积和公斤体重为依据，但是湿性医疗技术补液公式的补液系数不是国内统用公式中的1.5、伊文氏公式中的2、更不是单纯晶体公式中的4，而是1。照此公式计算，第一个24小时的计算量确实减少了许多，但是在第二个24小时的补液量不执行其它公式所说的要输第一个24小时实际入量的一半，而仍按公式计算，并且始终用尿量进行调整，这也是该公式的关键部分。假如第一个24小时的计算补液量能使病人获得满意的尿量，第二个24小时应继续按公式计算量补充。假如尿量偏 多，平均每小时、每公斤体重1.5ml，仍以上例说明，第二个24小时应补充4533ml(6800/1.5)，而不再是6800ml。在输液速度方面该公式强调，原则上等速输入，或在伤后第一个12小时内输计算量的2/3。然而，无论输液量如何分配，第一个24小时的公式计算
量确实减少了许多，对于这个问题的理解是MEBO的特殊药理作用(具有良好地“保水”作用)及在抗休克治疗的同时，积极扶持心、肾功能，可有效地增加心输出量，减少液体输入量(后另题叙述)。另一个值得注意的问题是伤后第一个24小时的头12小时输计算量的1/2或3/5，但在实际执行中，伤后第一个12小时内每小时的实际输入量远远多于后12小时的每小时平均值，因为大多数伤员入院时间不是在伤后即刻，而是在伤后2小时～4小时。假如病人是在伤后2小时入院，则计算量的一半应在入院后10小时内输完，仍以上例说明，入院后的10小时内每小时的实际入量应是340ml，而不是283ml。然而，这个问题常被那些非烧伤专科医师或初次接触烧伤病人的医务人员所忽料。
四、休克早期积极扶持心脏功能的意义
MEBT/MEBO学术要点阐明，在严重烧伤早期，除进行液体复苏之外，还应同时进行心、肾等脏器功能的保护，不应等到某些症状或体征出现时再做被动处理。保护心脏功能的具体做法是凡烧伤面积超过50%(Ⅲ度超过10%)的病人，入院后或在伤后常规给予0.2mg西地兰+25～50%葡萄糖液50ml，静脉注射，每日一次。在常规应用后，根据心率增快次数与四肢末梢循环变化情况确定西地兰的用量与次数。48小时后，若心脏功能无异常发现可停用西地兰；如有异常情况仍应常规使用，直至心脏功能恢复。如烧伤治疗全过程中出现心衰症状，可临时一次性静脉注射西地兰0.2mg～0.4mg。
众所周知，西地兰(毛花甙丙)是由毛花洋地黄中提出的一种具有快速强心作用的结晶性甙，主要作用方式是加强心肌收缩力、减慢心率、抑制心脏的传导系统，使心搏出量、心输出量增加，改善肺循环及体循环。早在10年前我们的动物实验已证实，25%Ⅲ度烧伤面积的狗，在伤后8小时内心排出量、心指数、平均股动脉压以及血浆总量均呈进行性下降改变，而周围血管总阻力却明显上升。在伤后1小时，心排出量降为伤前的一半，至伤后8小时为37%。血浆总量在伤后8小时减少至伤前的50%。周围血管总阻力始终呈上升趋势，至伤后8小时约为伤前的188%。由此说明，导致严重烧伤休克的根本原因在于循环血容量下降、心排出量减少和周围血管总阻力增加等方面。有人研究还证实，烧伤面积为38%的狗，心排出量于伤后30分钟减少至伤前的56.02%，4小时降至29.46%。
对于烧伤后心排出量下降的原因也有不少研究，Aikawa(1978)认为，心排出量下降的原因是低血容量。后来的研究认为(Suzuki等，1984)，除前负荷减少外，心肌收缩力下降也起主导作用。国内研究认为，血容量下降和回心血流量减少是导致烧伤后心排出量下降的主要原因。但是，烧伤后即刻出现的心排出量下降发生在血容量下降之前，显然还有其它因素参与。多数学者认为，心肌抑制因子可直接降低心肌收缩能力，加以低灌流使心肌本身发生损氧性损伤，从而导致心排出量下降。综合以上分析，作者认为在积极补液纠正血容量减少的同时，采用西地兰等措施加强和保护心脏功能是十分重要的。
五、烧伤早期积极保护肾脏功能的意义
严重烧伤后，肾脏也是最易受影响的器管，早期的主要病理生理变化是肾脏血流量减少、肾小球有效滤过率下降，从而导致少尿或无尿。研究发现，当烧伤使心排出量降低50%，即由正常人的5.4l/min降为2-7l/min时，肾血流量可因肾血管的强烈收缩而下降90%，即从正常的每分钟1500ml减为150ml。根据组织灌流公式：C=P×r4 (C=组织灌流量，P=血压，r=血管口径)，肾脏组织灌流量与血压和血管口径的四次方成正比关系。若从治疗意义上分析，解除血管痉挛，恢复肾血管的正常口径应列为主要治疗手段，因为血管口径轻度增加的四次方足以弥补血压轻度下降时对组织灌流所产生的影响。特重度烧伤系统性治疗的技术要点中强调，伤后或入院后，即以1%普鲁卡因100ml加25%葡萄糖注射液100～200ml、苯甲酸钠咖啡因0.5g、维生素C1g，每日一次，静脉滴入。上述药物综合在一起统称为利尿合剂。配方中的普鲁卡因能解除血管平滑肌痉挛，恢复小动脉口径，从而增加肾血流量。苯甲酸钠咖啡因属于中枢兴奋剂，据资料介绍(浙江医科大学附属一院编，急性肾动衰竭，上海人民出版社，1976-116)，它可以消除血管内溶血时红细胞所产生的血管收缩物质对肾脏的损伤作用。烧伤皮肤的血管内溶血是相当普遍的，而且是明显的。相形之下，采用该药治疗会恰到好处。25%葡萄糖溶液即是利尿合剂溶剂部分，也可因其高渗状态而产生利尿作用。
就利尿合剂的主要成份而言，它产生利尿作用的机制与其它利尿剂不同。譬如呋喃苯胺酸(速尿)，主要抑制肾小管髓袢升支的髓质部及皮质部Na+ 和Cl 的再吸收，促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓质高渗状态的形成，从而干扰尿的浓缩过程。速尿的利尿作用即迅速又强大，多用于其它利尿剂治疗无效的病例，但不宜常规使用。甘露醇也是烧伤临床常用的利尿药物，因其高渗作用能迅速将细胞内水分移至细胞外液中，然后进入血浆，使血容量增加。甘露醇很容易被肾小球滤过，当它通过肾小管时几乎完全不被吸收，随之从体内排出大量水分。由此可见，甘露醇属于脱水剂 ，它常被用来消除大面积烧伤所产生的组织水肿。总之，速尿为强利尿剂，依靠抑制肾小管对钠的再吸收而产生利尿作用；甘露醇为溶质性利尿剂，但在血容量过低时难以发挥利尿使用。它们在烧伤早期的治疗适应证有：大面积烧伤伴血红蛋白尿者或严重电烧伤伴肌红蛋白分解较多者；某些损害肝、肾功能的化学物质烧伤；经适当补液治疗后尿量仍偏少，且有发生急性肾功衰竭趋势者。因为它们没有解除血管痉挛的作用，所以因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效，宜用利尿合剂治疗。使用利尿合剂的时间宜早，每日可用1～2次，不必等血容量补足后应用。它不会产生明显降压作用，因为该类药物的作用是解除小血管痉挛，使挛缩的血管口径恢复正常或接近正常。因此，不应把利尿合剂视为扩血管剂。利尿合剂在解除肾血管痉挛、产生利尿作用的同时，也解除了包括皮肤在内的其它部位的血管痉挛，降低了周围血管总阻力，有利于休克病程的恢复。