关键词：
感染是烧伤最常见的并发症，是大面积烧伤病人主要死亡原因。近年来不少学者认为，感染是MODS最常见的“启动因素”。感染的发生发展取决两个方面，一是机体防御功能；二是致病菌的毒力，侵袭力和菌量[1] 。有别于病源菌定性的定量检测为烧伤感染实验和临床研究开辟了另一途径[2～4] 。
一、烧伤创面细菌定量方法
1.组织匀浆细菌定量培养法[5～7] ： (1)创面组织标本的采取：75%酒精消毒创面2次，于消毒范围中央作两条平行切口，长宽各1cm，深达未烧伤组织使组织标本带少许未烧伤的活组织。(2)无菌操作下称量组织标本。(3)为杀灭标本表面细菌，将标本快速放入99.5%或100%异丙醇内立即迅速抽出，轻甩二下点燃燃烧5～8秒钟，再用98%的酒精重复二次。(4)将标本和等于标本重量9倍的肉膏汤放入无菌匀浆器、电动匀浆，制成浓度为1/10的匀浆液。(5)取四个血琼脂平皿，分别按顺序标上“2”、“4”、“6”、“8”字码；取无菌试管三支分别装肉膏汤9.9毫升，按序编“1”、“2”、“3”号码。(6)用自动微量吸管吸取匀浆液0.1ml涂布接种于“2”培养皿上；另取0.1ml匀浆液放入“1”管内，涡匀后吸取0.1ml涂布接种于“4”培养皿上，如此类推接种“6”和“8”培养皿。(7)将四个培养皿放于37℃培养箱内，培养24小时看结果。据菌落特征可判断细菌性质，据菌落数量确定创面组织的细菌含量。如在“2”培养皿上有1～9个菌落，则结果为102 ，如该平皿上菌落数≥10个，则结果为每克组织含103 个细菌。同理有104 ……109 。
2.组织匀浆细菌半定量培养法[8] ： (1)取烧伤创面组织标本，制备浓度为1/10的匀浆液。(2)用自动微量吸管吸取0.1ml浓度为1/10的匀浆液涂布接种于一只血琼脂平皿上；用标准环取0.01ml浓度为1/100的匀浆液涂布接种于另一只血琼脂平皿上。(3)将二只血琼脂平皿放入37℃培养箱内培养24小时。(4) 结果判断：①若平皿上菌落数少于30个，则结果为每克组织内含细菌数小于104 个。②若平皿上菌落数等于30个，结果为104 。③若平皿上菌落数等于300个，则结果为106 。④若平皿上菌落数在30个至300个之间，则结果在104 至106 之间(105 )。
3.组织匀浆涂片细菌定量染色法[9] ： (1)取烧伤创面组织标本，制备浓度为1/10的匀浆液。(2)用自动微量吸管吸取匀浆液0.02ml涂布于载玻片上，直径为1.5cm的范围。(3)将载玻片放于75℃的烘干箱内15min。(4)革兰氏染色，阅片即在油镜下观察整个涂布范围，如发现细菌，则说明每克组织含细菌在105 以上。
4.创面表面细菌定量培养法[10] ： (1)取一块边长为2cm的方形无菌吸水纱布。(2)将纱布贴附于烧伤创面表面并固定2min。(3)在无菌操作下将吸水纱布直接移放于装有20ml的液体培养基(肉膏汤)的烧瓶内。(4)可连续作几次稀释，吸取不同浓度液各0.1ml涂布接种于血琼脂平皿上。(5)据平皿上的菌落数可计算出单位面积(cm2 )烧伤创面的细菌数量。
二、烧伤创面细菌定量的临床意义
1.细菌定量在烧伤创面皮肤移植中的应用： 临床上通常认为要使皮肤移植成功，须满足以下条件：(1)受皮区肉芽创面健康。(2) 移植皮片新鲜不带脂肪组织。(3)移植皮片准确而牢固地贴附于肉芽创面上。(4)移植皮片外覆盖敷料并适当加压包扎以免皮片移位和皮片与肉芽创面间有间隙。其中肉芽创面是否健康极为重要。一般认为表面平坦，有新生的毛细血管，外观红润，无异常出血，表面有少量血清样渗出液者为健康肉芽创面。组织细菌定量研究发现创面肉芽组织细菌含量低于每克组织105 或106[11～14] 皮肤移植成功率很高，反之，创面肉芽组织细菌含量超过105 或106 皮肤移植成功率极低，故将105 或106 作为皮肤移植成功与否的客观指标。
2.烧伤创面细菌定量与大面积烧伤首次切痂的时间选择： 尽早清除烧伤创面坏死组织是烧伤治疗重要进展之一[15] 。因为烧伤后的根本病原是“烧伤创面”，如不及时清除烧伤坏死组织并作彻底修复，应激状态与感染的威胁始终存在。那么大面积深度烧伤首次切痂何时进行适当呢?一般认为烧伤后第4天，创面组织内细菌含量低于104 ，而随后组织细菌含量迅速增加，故认为烧伤后第4天是大面积深度烧伤首次切痂的最佳时期[14，16] 。
3.烧伤创面细菌定量与抗菌药物和创面外用药的选择： 应用抗菌药物是防治烧伤感染有效措施之一。以往大多数根据烧伤创面表面细菌培养及其药物敏感试验选择“敏感”药物，然而烧伤创面表面细菌培养并不能正确反映焦痂内和焦痂下层细菌性质[7、17] 。故据表面细菌培养及其药物敏感试验选择的“敏感”抗菌药物临床上可能无效。另外，据血培养及其药物敏感试验选择敏感抗菌药物，但因血培养阳性出现太晚，敏感性极低，故实际应用价值很有限[18] 。创面组织细菌定量培养不仅可准确地反映烧伤创面组织内的细菌含量，而且能准确地反映侵入组织内的细菌性质。据细菌性质及药物敏感试验可选择可靠有效的抗菌药物；组织内的细菌含量变化可作为判断不同抗菌药物和不同防治方法对烧伤感染防治效果的客观指标[5] 。陈晓武[19] 和霍正禄[20] 通过对比研究分别发现MEBO、MEBT和Ag-NFL在控制烧伤创面绿脓杆菌感染效果较好。
4.烧伤创面细菌定量与烧伤侵袭性感染的预防和早期诊断： 临床上依据体温、呼吸变化、精神状态、是否有腹胀、肠麻痹等可以诊断侵袭性感染[16] ，但不能早期作出诊断。血培养亦无早期诊断价值仅有预后价值[17] 。烧伤创面组织病理学检查，可以据细菌在创面组织内侵袭深度推测侵袭性感染的发生发展，能早期诊断侵袭性感染[18、21] ，但病理检查对于侵入组织内细菌性质的确定较为粗糙，故不能准确指导选用抗生素。烧伤创面组织细菌定量对于早期诊断和预防侵袭性感染是有效而实用的方法[22] 。Teplitz[23] 和Lindberg[24] 通过尸解发现凡因侵袭性感染死亡者其创面组织细菌含量在105 以上。随后Krizek[11] 经动物实验和临床研究发现创面组织细菌含量在105 以上者创面发生侵袭性感染，植皮成活率低于20%；当创面组织细菌含量在105 以下，创面不发生侵袭性感染，植皮的成活率高达93%。因此，105 被认为是烧伤侵袭性感染的临界菌量。后来不少研究者得出同样的结论[5，9，15，25] ，在美国陆军外科研究所把每克组织含菌量105 作为侵袭性感染的同义词[5，9] 。但是，Magee[26] 经过动物实验和临床研究发现烧伤侵袭性感染发生时创面组织细菌含量在106 以上。田福泉[14] 、马克娴[27] 经临床研究也发现创面组织细菌含量在106 以上时的侵袭性感染率明显高于105 时的侵袭性感染率，故认为导致侵袭性感染的临界菌量为106 。最近有动物实验研究表明：毒力、侵袭力强弱不同的细菌导致侵袭性感染的临界菌量不同，而不是笼统的105 或106 或某一值，并初步确定绿脓杆菌、金黄色葡萄球和大肠杆菌这三种常见的烧伤感染的致病菌导致侵袭性感染的临界量分别为103 、104 、106[28] 。该实验结果还表明烧伤创面的细菌含量与烧伤侵袭性感染存在着正相关关系。即根据细菌密度可判断侵袭性感染发生的危险性。有早期诊断侵袭性感染和预防侵袭性感染的价值。
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