关键词：皮肤撕脱伤；循环
摘 要：目的： 了解皮肤撕脱伤修成暴露真皮下血管网皮瓣回植创面的血循环变化特点和对皮瓣成活的影响。方法： 以猪为实验对象，制作皮肤撕脱伤模型，观察皮瓣的血循环变化和成活情况。结果： 将撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣再回植，可以使皮瓣血循环显著改善。结论： 将撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣再回植，可以使皮瓣成活长度显著增加。
Analysis of the Changes inCirculation of Sub-dermal Vascular Network Flap Made from Flap-type Skin Avulsion
and Replanted to Origin Site
Wang Jinhuang, Xiong Minggen, Si Tupu, etal.
(Zhujinag Hospital, The 1st Military Medical University 510282)
Abstract： Objective: Tofind out the characteristics of the changes in circulation of sub-dermal vascular networkflap made from flap-type skin avulsion Injury and replanted to origin site. Method: Pigskin avulsion model was used in this experiment. Flap's blood circulation was monitoredand surviving flap length measured. Result. Flap blood circulation was markedly improved.Conclusion: Sub-dermal vascular network flap made from skin avulsion flap and replanted toorigin site can improved the survival length of the flap.
Key words： Skin avulsion circulation▲
皮肤撕脱伤回植创面后可能发生坏死，也可能成活，其血循环变化特点如何?对皮瓣成活有何影响?为此，我们设计动物实验作进一步研究。
一、材料和方法
1.材料：(1)白家猪10头，雌雄不拘，体重15-20kg；(2)IMEXLAB9000型组合式多功能血管检测仪；(3)自制皮肤撕脱装置一套(另文介绍)。
2.方法：(1)制作撕脱瓣：全麻状态下，在腰背区脊柱两旁4cm处设计4个皮瓣，规格均为4×12cm，瓣间距3cm，蒂在背侧，通过皮肤撕脱装置制成皮肤撕脱瓣。
(2)真皮下血管网皮瓣的制作：根据随机化原则，将其中的两个撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣：将皮瓣翻转，在两远角缝线将皮瓣牵开展平，在保证真皮下血管网不被损伤的情况下，用眼科剪小心剪除筋膜层和皮下脂肪组织，暴露真皮下血管网层。
(3) 皮瓣的血循环情况测定：在距蒂部6cm处和10cm处，分别测量术时皮肤面和撕脱面及术后3天、7天皮肤面的血循环情况。为减少系统误差，应注意：①探头用胶布固定。②图像稳定1分钟后记录。
(4)将所有皮瓣按要求缝合，分别打反包包扎，宽胶布固定，分栏饲养。
(5) 皮瓣成活情况的观测：术后7天观察皮瓣的成活情况，测量皮瓣成活长度，皮瓣成活长度=1/3(边长1+中轴长+边长2)。皮瓣成活判断标准：皮肤颜色、质地、毛发生长情况正常，无表皮脱落和疤痕增生。
二、结 果
1.距蒂6cm处血循环测定结果如图1、图2和表1所示。
注：皮瓣间比较，术时P>0.05，术后5天，7天
均P<0.01与未手术皮肤比较P<0.01
图1 皮肤面血循环速率变化
注：皮瓣间比较，术时P>0.05，术后3天，5天
均P<0.01与未手术皮肤比较P<0.01
图2 皮肤面每博血流指数变化
表1 术时6cm处创伤面血循环测定结果(x±s)
| 项 目 | 撕脱瓣 | 真皮下血管网皮瓣 |
| 速率 | 0.115±0.07 | 0.418±0.034 |
| 每搏血流指数 | 0.085±0.072 | 0.313±0.036 |
注：皮瓣间比较 p<0.01；与皮肤面比较 p<0.01
2.在距蒂10cm处，不论是术时还是术后，血循环均因太微弱而很难测出或随部分坏死而完全测不出。
3.皮瓣的成活长度，撕脱瓣平均5.4cm，真皮下血管网皮瓣平均9.4cm，p<0.01两者比较有显著差异。
从上述结果可以看出：(1)撕脱损伤使血流量显著减少，撕脱面的减少比皮肤面更显著；(2)将撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣后，皮瓣的血流量并没有增加，两种皮瓣的血流量无显著差异，但随时间的改变出现了显著差异：撕脱瓣的血流量明显减少，真皮下血管网皮瓣的血流量显著增加，成活长度亦显著增加。
三、讨 论
皮肤撕脱伤是严重的损伤，处理不当易致组织广泛坏死和严重感染，影响损伤部位外观和功能的恢复，甚或危及生命，因而，正确处理皮肤撕脱伤尤显重要。
临床资料表明，将表皮无明显挫伤的撕脱瓣未加处理原位缝合，虽然皮瓣在术时观可能尚有血供，但术后却不可避免地发生大部分坏死，遗留的创面需二期行皮瓣或皮片移植修复[1.2] ，既增加了患者的痛苦和经济负担，又增加了医务人员的工作量，而修复效果却不佳。如果将皮瓣修薄，尤其是修成暴露真皮下血管网的皮瓣后再回植，则可能大大增加皮瓣的成活长度，并且还身体比较自然的外观，对功能的影响也较小[3.4，5] 。在本实验，距蒂6cm处的血循环测定结果表明，将撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣后，创伤面的血循环状况发生了显著变化：修洁面的血循环情况明显好于撕脱面。而撕脱瓣和真皮下血管网皮瓣皮肤面血循环状况虽然在术时无显著差异，但术后3天和7天却发生了显著的变化：撕脱瓣的血循环状况随时间推移而越来越差，真皮下血管网皮瓣的血循环状况越来越好，最终导致两者的成活长度出现显著差异，真皮下血管网皮瓣的成活长度明显好于原位缝合的撕脱瓣。这是由于：皮肤撕脱伤多由暴力作用于组织引起，多从深筋膜层撕脱，当撕脱伤发生时，撕脱面与撕脱床间的一切有机联系均被暴力扯断，血管也因暴力牵扯而致断裂和较大范围内的内膜损伤，撕脱组织挫伤严重，结构紊乱，组织淤血。如果将撕脱瓣直接回植，则挫伤的筋膜和组织不但不能为皮瓣提供血供，且还与部分挫伤组织构成了撕脱瓣与基部建立血供的障碍，最终导致皮瓣的大部分坏死。而真皮下血管网由于紧贴真皮受致密结缔组织的保护，因而在撕脱伤发生过程中可能不受损或受损较轻，仍可以从蒂部得到血供，这可能就是血循环测定显示皮肤面仍有活跃血流的原因，也可能就是挫伤不明显的撕脱瓣“尚有血供”的可能原因，但由于这种血流比较微弱，仅能维持近蒂部相当于蒂宽1∶1范围长度的皮瓣成活[6] ，如将撕脱瓣直接缝合，则皮瓣只能从蒂部一个渠道获取血供，因而成活长度极其有限。但将真皮下血管网暴露并将撕脱床修洁后，由于去除了大部分脂肪组织，皮瓣的血运负荷大大减轻；同时，皮瓣不但可以继续从蒂部得到血供，而且可以借助丰富的真皮下血管网，迅速与回植床建立有效血供，增加皮瓣的血液供应，使皮瓣可从两个渠道获取血供，改变蒂部血供仅能保证相当于蒂宽1∶1范围皮瓣成活的状况，从而增加皮瓣的成活长度。
本实验结果表明，对于无明显挫伤的皮瓣型皮肤撕脱伤，虽然撕脱面的损伤可能比较严重，血循环较差，但皮肤面却可能有较好的血运。因此，如将其挫伤组织去除，把撕脱瓣修成暴露真皮下血管网的皮瓣再回植创面，可能会使皮瓣的成活长度大大增加。
本实验结果也表明，在距蒂较远处，如果术时皮肤面已没有明确的血流，即使将其真皮下血管网暴露后再回植创面，亦不大可能重新建立明确的血循环。■
参考文献：
[1]邹正荣，王效柱，刘维刚，等.上肢皮肤撕脱伤急诊处理的探讨.中华手外科杂志，1995，11(2)：105
[2]马殿林，李金库，陈虎战.一例足部严重皮肤脱套伤的处理教训.中华创伤杂志，1994，10(5)：240
[3]Situ P,Xiong M-C,Chen J,et al. Experience of treatment of the laceration with skinavulsion application of pedicled flap with subdermal vascular nelwork. Proceedings of thesecond Sino-American conference on burn injury and trauma. 1989,222
[4]陈伯华，司徒朴，徐达传，等.撕脱瓣制成超薄皮瓣的解剖学基础及临床应用.第一军医大学学报，1994，14(1)：63
[5]周利武，林恩及，王与荣，等.保留真皮下血等网皮肤回植治疗四肢皮肤撕脱伤22例.人民军医，1995，2：12
[6]彭福仁，陈石海，黎冻，等.真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1993，9(6)：404, http://www.100md.com