关键词：烧伤 金黄色葡萄球菌 败血症规律 防治
STAPHYLOCOCCUS AUREUS BACTEREMIA OF BURN PATIENTS--AN ANALYSIS OF 179 CASESZ
〔内容摘要〕 为了揭示烧伤传统治疗过程中所并发的败血症的临床发生发展规律和探讨防治措施，对我院1981～1995年收治的179例烧伤金黄色葡萄球菌败血症进行回顾分析。结果显示：败血症发生平均烧伤总面积为52.93%，Ⅲ度伤为27.93%；伤后两周内和围手术期为败血症发生高峰期；烧伤面积吸入性损伤，休克、感染类型或菌种、晚期并发症等是影响败血症发生和预后的重要因素。认为：针对影响败血症发生发展的诸多因素多环节采取综合性防治措施和对高危感染期的高危感染病人早期使用高效抗生素是降低败血症发生率和死亡
率的根本途径。
我院1981～1995年收治金黄色葡萄球菌(以下称金葡菌)败血症179例，其中死亡50例占27.93%。现就影响其发生发展的因素和临床防治分析如下。
(一)一般资料： 本组179例，男128例，女51例。年龄1个月～76岁，平均21岁。烧伤总面积7～100%，平均为52.93%；Ⅲ度面积0～98%，平均27.93%。合并吸入性损伤79例，并发休克66例。单纯金葡菌败血症(以下称单菌败血症)89例，先后或同时与其它菌种复合感染(以下称复菌败血症)90例。
(二)发生率和死亡率： 同期收容烧伤10668例，金葡菌败血症发生率为1.68%，占572例败血症的31.29%。将15年平均分成三个时期(表1)，其发生率逐渐下降(P<0。01)；晚近10年死亡率较前期显著降低(P<0.01)。
表1 三个时期金葡菌败血症发生率和死亡率
______________________________________________________
金葡菌败血症
收容总数 --------------------
例数(%) 死亡(%)
| 1981-1985 | 2345 | 84(3.58) | 43(51.19) |
| 1986-1990 | 3673 | 77(2.10) | 6(7.79) |
| 1991-1995 | 4650 | 18(0.39) | 1(5.56) |
(三)发生时间规律：
表2 伤后不同时间不同感染类型金葡菌检出情况
| 伤后天数 | 单菌败血症 | 复菌败血症 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≤3 | 16 | 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4～7 | 41 | 36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8～14 | 25 | 24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15～21 | 10 | 24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥22 | 6 | 22 |
二、影响败血症发生及预后的因素
(一)败血症发生及预后与烧伤面积的关系： 表3示死亡者烧伤总面积，Ⅲ度面积显著高于生存者(P<0。01)；说明烧伤面积及深度是影响预后的重要因素。三个时期败血症发生、生存、死亡面积无显著差异(P>0.05)，提示本组平均烧伤面积为金葡菌败血症好发面积，大于此面积者为高危感染病人，为临床感染防治的对象；近15年来，金葡菌败血症治愈者大多数为烧伤总面积45%，Ⅲ度面积为22%；当烧伤总面积>70%，Ⅲ度面积>40%为主要致死者。统计显示：后类病人共66例，其中死亡33例，死亡率为50%，占死亡总数的66%。努力降低这类病人的死亡数，是提高烧伤金葡菌败血症治愈率的关键。
表4示单菌败血症发生的烧伤总面积、Ⅲ度面积低于复菌败血症的发生面积(P<0.01)，提示烧伤总面积>60%，Ⅲ度在面积>35%易于发生复菌感染。两组死亡者烧伤面积差异不显著(P>0.05)。
表3 三个时期烧伤面积比较
_____________________________________________________________________________________
| 发生面积±S | 生存面积±S | 死亡面积±S | ||||||
| 例数 | 死亡 | _________________________________________________________ | ||||||
| 总 | Ⅲ度 | 总 | Ⅲ度 | 总 | Ⅲ度 | |||
| 1981-1985 | 84 | 43 | 56.74± 26.80 | 31.31± 27.31 | 43.29± 22.8 | 19.4± 17.92 | 69.26± 24.23 | 42.4± 29.97 |
| 1986-1990 | 77 | 6 | 52.78± 29.04 | 24.85± 21.61 | 47.56± 23.62 | 23.38± 20.32 | 77.75± 14.42 | 42.25± 30.37 |
| 1991-1995 | 18 | 1 | 46.63± 26.88 | 26.79± 25.61 | 44.14± 25.15 | 23.36± 22.02 | 95±0 | 84.5±0 |
| 合 计 | 179 | 50 | 52.93± 25.96 | 27.93± 24.03 | 45.71± 23.55 | 22.13± 19.78 | 70.79± 23.33 | 42.78± 30.39 |
表4 单、复菌败血症烧伤面积比较
_____________________________________________________________________
发生面积±S 死亡面积±S
例数 死亡 __________________________________________
总 Ⅲ度 总 Ⅲ度
| 单菌败血症 | 89 | 11 | 44.49± 23.53 | 20.71± 20.72 | 70.09± 18.30 | 36.14± 31.59 |
| 复菌败血症 | 90 | 39 | 60.73± 25.85 | 35.06± 26.69 | 71.14± 24.91 | 44.06± 30.28 |
表5示5岁以下者败血症发生的烧伤总面积、Ⅲ度面积和死亡者的烧伤总面积、Ⅲ度面
积显著低于其它组(P<0.01)。6～12岁和老人组败血症发生的烧伤总面积、Ⅲ度面积低于成人组，但差异不显著(P>0.05)。
表5 不同年龄组烧伤面积比较________________________________________________________
发生面积±S 死亡面积±S
例数 死亡 --------------------------------------
总 Ⅲ度 总 Ⅲ度
| ≤5 | 44 | 10 | 34。50± 23。08 | 14。15± 15。14 | 47.10± 24.20 | 25.70± 23.15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6～12 | 20 | 6 | 52.18± 21.83 | 28.73± 19.98 | 78.08± 17.58 | 41.42± 22.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13～59 | 108 | 32 | 62.25± 2.56 | 33.76± 26.24 | 76.87 ± 18.72 | 47.40± 31.12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≤60 | 7 | 2 | 55.71± 35.90 | 29.14± 30.41 | 67± | 52± 48.08 ?/FONT> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(二)败血症发生及预后与早期合并症和并发症的关系： 败血症发生及预后与吸入性损伤、休克密切相关[1～4] 。表6示有吸入性损伤者死亡率显著高于无吸入性损伤者的死亡率(P<0.01)。有休克者的死亡率显著高于无休克者的死亡率(P<0.01)。合并吸入性损伤又并发休克者死之率为45.16%(14/31)。进一步分析，有吸入性损伤组发生复菌败血症47例，占59.49%，无吸入性损伤组发生复菌败血症47例，占43%；两组差异显著(P<0.05)。有、无休克组各发生复菌败血症41例(62.12%)和49例(43.36%)；两组差异显著(P<0.05)。提示吸入性损伤和休克增加复菌败血症发生率，进尔影响预后。
表6 败血症预后与早期并发症的关系
—————————————————————————————
吸入性损伤 休克
----------------------------------------
有 无 有 无
| 例 数 | 79 | 100 | 66 | 113 |
| 死 亡 | 31 | 19 | 26 | 24 |
| % | 39.24 | 19 | 39.39 | 21.24 |
(三)败血症预后与感染类型和菌种的关系：
本组中复菌败血症死亡率43.33%，显著高于单菌败血症的12.36%(P<0.01)。在复
菌败血症中，与金葡菌构成复菌感染的其它菌种共22种，其中球菌6种，杆菌14种，真菌2
种；计143例次，其中球菌49例次，杆菌86例次，真菌8例次。表7示金葡菌与前6种细菌复
合感染死亡率在50%以上。
表7 90例复菌败血症中其它菌种情况
_________________________________
死亡
菌种 例数 -----------------
例数 %
| 绿脓杆菌 | 23 | 17 | 73.91 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 微 球 菌 | 15 | 8 | 53.33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肺炎杆菌 | 13 | 8 | 61.54 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 副大肠杆菌 | 6 | 6 | 100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 嗜硝酸盐杆菌 | 6 | 4 | 66.67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 大肠杆菌 | 6 | 3 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 枯草杆菌 | 11 | 4 | 36.36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 乙型链球菌 | 10 | 3 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 表皮葡萄球菌 | 7 | 2 | 28.57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 丙型链球菌 | 7 | 2 | 28.57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 白色念珠菌 | 7 | 2 | 28.57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 粪链球菌 | 6 | 2 | 33.33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其 它 | 26 | 5 | 19.23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(四)败血症预后与晚期并发症的关系 ：
本组中50例死亡者发生晚期并发症98例次，129例生存者并发症37例次，两组差异非常显著(P<0.01)。前者常见的有消化道出血、腹泻、肝功能异常、肺部感染、呼吸功能不全、泌尿系统感染、肾功能不全、心肌缺血、心律失常、心功能不全、水电解质及酸硷平衡紊乱、高血糖和低血糖等。后者主要为水电解质及酸硷平衡紊乱、血糖水水异常，临常见于短期内纠正。中毒性休克和重要脏器功能衰竭为本组的直接致死原因。可见积极防治败血症引起的并发症、维护重要脏器功能和内环境稳定，对改善败血症预后至关重要。
(五)近代治疗手段对败血症发生率和死亡率的影响： 近代败血症治疗的突出特点是以主动性防治替代先前的被动性治疗。一是重视了病因防治。吸入性损伤和休克的防治技术有了重大进展，烧伤创面处理技术日趋完善。二是抗生素使用技术有了很大提高。高危感染期和高危感染病人的确立，指明了临床防治的重点和对象[3～6] 。区分高危感染病人和一般病人，对高危感染期的高危感染病人早期使用高效抗生素，替代了先前的休克期使用一般抗生素，进入感染期方使用高效抗生素的治疗方案。采用抗生素循环疗，有效地防治细菌耐药性，使临床抗生素的使用形成良性循环[7，8] 。三是重视了败血症引起的晚期并发症的防治和维护重要脏器功能及内环境稳定[1～6] 。综合性防治措施的完善及其水平的提高是烧伤败血症发生率和死亡率降低的关键。
参 考 文 献
[ 1]张宏，高增寿，烧伤复菌败血症203例临床分析，中国烧伤创疡杂志，1994；(3)：3
[2]杨晓东，周一平，烧伤败血症发病规律，中华整形烧伤外科杂志，1988；4(4)：271
[3]张宏，高增寿，烧伤绿脓杆菌败血症108例临床分析，中原医刊，1996；23(3)：25
[4]张宏，高增寿，小儿烧伤菌血症，中华整形烧伤外科杂志，1996；12(4)：272
[5]张宏，高增寿，真菌菌血症56例分析。中华整形烧伤外科杂志，1996；12(2)：132
[6]张宏，高增寿，刘冰，烧伤老人败血症18例临床分析，中国烧伤创疡杂志 1996；(4)：
35
[7]张宏，杨晓东，史小平，等。烧伤金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌败血症病原菌药敏试验结果，中华外科杂志 1992；30(11)：682
[8]张宏，高源，高增寿，常见败血症病原菌耐药性监测与分析，人民军医 1995；(7)： 18