关键词：烧伤 SD-Ag 白细胞减少症 副作用
内容摘要 SD-Ag应用治疗烧伤创面感染，已有30余年的历史，该药在防治烧伤感染方面，已取得了成功经验至今SD-Ag已被广泛应用于大面积烧伤病人的抢救。但近年来也有一些关于SD-Ag毒性反应的报道，本文分别报道了，用药后病人血中白细胞降低，肝功能损害及肾损害等，1996年间，我科连续发生5例重度烧伤病人，创面应用SD-Ag后，发生严重SD-Ag毒性反应，引起严重后果，其中2例病人虽经抢救，但仍因多脏器功能障碍死亡，同期其他病人也应用相同的SD-Ag，可排除因药物质量原因所致，经作者系统回顾5例病人临床资料及国内外有关文献，并经综合分析提供给临床医师，以引起重视。
Side Effects of Silver Sulfadiazine Cream onBurn Patients with Large Wounds--- A Report of 5 Cases
Wang Guangyao, et al. Hospital Affiliated to Three-star ChemicalGroup, Zibo City, Shandong Province.Abstract Silver sulfadiazine cream has been widely used for treating largearea burns. This paper reports its side effects, such as leukopenia., liver and kidney damages,etc. In 1996, severe toxicity effect of SD-Ag cream was found in 5 severely burnedpatients, 2 of them died.
Key words Burns silver sulfadiazinecream side effect leukopenia
自从第二次世界大战以来，烧伤创面局部应用的抗菌药物种类层出不穷，自1968年POX[1] 首次报道应用SD-Ag治疗烧伤创面感染以来，该药在防治烧伤感染方面，已取得了成功经验。至今SD-Ag已被广泛应用于大面积烧伤病人的抢救，但近年来随着该药的普遍应用，也有一些关于SD-Ag毒性反应的报道[2] ，本文分别报道了，用药后病人血中白细胞降低，肝功能损害，肾损害以及耐药菌株的出现等，1996年间，我科连续发生5例重度烧伤病人，创面应用SD-Ag后，发生严重SD-Ag毒性反应，引起严重后果，其中2例病人虽经抢救，但仍因多脏器功能障碍死亡，同期其他病人也应用相同的SD-Ag，可排除因药物原因所致，经作者系统回顾5例病人临床资料及国内外有关文献，并经综合分析提供给临床医师，以引起重视。
临床资料
例1，王××男，31岁，住院号424520，因甲醇爆炸火焰烧伤90%/70%并中度呼吸道烧伤，于1996年7月30日急诊入院，入院后给予清创，创面给予涂SD-Ag，静脉补液抗休克，并应用先锋霉素V，丁胺卡那霉素，复达新，泰能，奈特，氟沙星，凯复捷等药物，入院后给予查血常规，WBG1200，立即给予创面清洗 ，用生物敷料-A(威海华特保健品厂，批号960628)包扎，并应用惠尔血，血小板等治疗，但虽经综合抢救，仍不能挽救病人的生命，于1996年8月27日，因多脏器功能障碍死亡。
例2，王××，女，23岁，住院号424935，因身体氢气火焰烧伤5天，于1996年8月12日9am入院，入院后给予补液抗休克，创面清创，涂SD-Ag，静脉应用菌必治，泰能，洛赛克等药物综合治疗，并于8月13日查血常规：WBG1.9，立即给予清洗创面，创面用生物敷料-A(威海华特保健品厂，批号960628)包扎创面，静脉应用惠尔血等药物治疗，至8月16日血常规升为7.4，并应用大扶康，利菌杀等治疗，于1996年8月18日8AM在全麻下行右下肢，左上肢削痂术+植皮术，手术成功，于1996年9月27日，住院86天痊愈出院。
例3 董××，女，19岁，住院号425284，于1996年8月19日因身体热水泥烧伤80%/40%入院，入院后给予补液抗休克，创面清创，涂SD-Ag，静脉应用泰能、复达新、君克单、特美力、丁胺卡那霉素，先锋霉素Ⅵ，美福仙等治疗，于8月19日9am查血常规WBC3.3，立即给予清洗创面，创面用生物敷料-A(威海华特保健品厂，批号960720)包扎创面，静脉应用青霉素，大扶康，洛赛克，惠尔血等药物治疗，于1996年8月30日行B超检查见：肝脏大小形态正常，实质回声均，肝内外胆管无扩张，胆囊大小形态正常，壁清，囊内无回声，胰脾肾及子宫附件未探及异常回声。结论：肝胆胰脾肾未见异常，并于1996年9月3日行骨髓穿刺血液学检查，报告：骨髓增生活跃，G∶E=2.9：11；(1)粒系增生活跃，早以下各期细胞均见，中、晚幼粒比值明显增高，粒细胞内颗粒较粗大。(2)红系增生活跃，各期比值大致正常，成熟RBC呈正细胞正色素。(3)淋巴细胞比值大致正常。(4)绕片一周见巨核11个，PC散在，较少见，血片：WBC分布减低，PC较少见。意见：感染骨髓象，但虽经综合抢救，仍不能挽救病人的生命，于1996年9月15日5：30pm因多脏器功能障碍死亡。
例4，钱××，女，34岁，住院号426337，因身体液化汽火焰烧伤15分钟，于1996年9月10日9：45入院，入院后补液抗休克，创面给予清创，涂SD-Ag，静脉应用凯复捷，氟沙星抗感染，1996年9月10日入院查血常规WBC15.8；9月11日9am查血常规WBC1.3，立即给予创面清洗，创面用生物敷料-A(威海华特保健品厂，批号960816)包扎，并静脉应用泰能等抗生素治疗。1996年9月11日3pm查血常规WBC9.6并于1996年9月16日9am在全麻下行双下肢削痂术+自体皮移值术，异体皮覆盖，手术顺利，麻醉成功，手术效果好，再于1996年9月19日8：30在全麻下行双上肢削痂术，经4次，全身浸浴后局麻植皮，于1996年11月17日痊愈出院。
例5，郭××，女，23岁，住院号425283，因身体热水泥烫伤65%/35%于1996年8月19日9am入院，入院后创面给予清创，创面涂SD-Ag静脉补液抗休克，应用青霉素，庆大霉素抗感染，于3pm查血常规WBC3.5，立即给予清洗创面，创面用生物敷料-A(威海华特保健品厂，批号960720)包扎，于次日WBC升为5.2；8月21日WBC6.5；经综合治疗于1996年10月16日痊愈出院。
讨 论
1.SD-Ag的杀菌机理：
SD-Ag是磺胺的银盐，属磺胺类外用药，含对氨基磺酰胺基本结构，仍保留磺胺药的特性，当SD-Ag与创面接触后SD和银离子分离，两者都对细菌起作用，银离子作用是和细菌的DNA结合失去繁殖能力而达到抑菌作用，因此组织内银离子浓度对其抗菌作用有很大关系，是银通过阻止细菌DNA和RNA结合，替换了双螺旋结构间氢链，使细菌因DNA和RNA合成障碍而死亡[1] ，哺乳类动物细胞DNA较细菌高100倍，SD-Ag释出Ag离子与细菌的DNA，RNA结合，使细菌不能分裂繁殖，同时又不妨碍人类上皮细胞的生长和修复[3] 。
2.关于SD-Ag所致急性白细胞减少症的机理探讨：
SD-Ag的全身性副作用主要是用药后出现白细胞减少症(SAL)，CHAN[4] 指出：SD-Ag本身不会被全身吸收，但与身体组织接触时SD-Ag与组织里的NaCl氢硫基团和蛋白缓慢的发生反应，从而SD释放，SD是对氨基安息酸的竞争性抑制，可造成颗粒性白细胞缺乏症和其他血液病，有人于1974年指出，大面积烧伤病人长期外用SD-Ag，血清中被吸收的SD浓度可达成人全身服用治疗量所观察到的疗效，因此指出，服用磺胺药物所引起的副作用也会在外用SD-Ag的烧伤病人身上出现。Valrnte和Axelrod[5] ，报告了它们遇到的一例烧伤病人先后两次应用SD-Ag均发生急性白细胞减少症，经骨髓检查证实SD及Ag吸收后对骨髓的毒性作用，引起机体的一系列变化，应引起临床医师的重视，当白细胞成进行性降低或白细胞低于4000时，应停药改用其它药物，并应连续检查血象一周。Gamelli RL报道[6] SD-Ag局部应用于Ⅲ度烧伤小鼠模型后对外周血细胞计数，颗粒细胞绝对值和骨髓颗粒-巨嗜细胞干细胞(GM-CFC)的影响，并检查了正常小鼠和人的GM-CFC在组织培养时对各种SD-Ag浓度的反应，体内外试验结果证实SAL发生的原因是SD-Ag，提示外周血白细胞计数和颗粒细胞绝对值的降低以及对有核骨髓细胞构成早期骨髓抑制作用和GM-CFC增殖可部分 解释这种与SD-Ag有关的暂时性白细胞减少症。
3.关于SD-Ag的肝毒性：
当SD-Ag应用于创面后，在创面上起治疗作用，同时银也被吸收进入人体，阻止正常的细胞分裂，本组病人用药后，病人SGPT有所升高，这可能与银吸收后在肝内含量高，肝内银蓄集，损害肝功能有关，但不排除烧伤本身对肝功能有影响[7] ，陈小飞报道[8] 用药后粪中含银量逐渐增加，第7天高于用药前银水平7倍，表明一次性用药后银缓慢自大便中排泄，并与血银升高相符，揭示银可能是经消化腺体分泌，排泄，进入胃肠道后排出，因银主要分布于肝脏中，故最大可能是由肝脏经胆道排泄入肠道后经粪排出，胃肠道是量统计学上无显著的差异，说明银吸收后很少经肾脏排泄，银在体内的滞留量与肾脏功能的好坏无明显的关联，这可能与Hirakawak所述银在肾内分布少有关，烧伤病人，尤其大面积，深度烧伤病人不同程度地给肾脏带来一定的损害和负担，重度烧伤病人使用SD-Ag时可以消除肾损害或延长在体内滞留时间的顾虑，但要注意SD对肾功能的影响，而且SD-Ag在肾小管，收集管中析出结晶造成肾脏损害，临床表现血尿、腰痛、尿少，尿闭甚至尿毒症[2] 。
6.使用SD-Ag的注意事项：
(1)一般不主张局部外用，特别不主张SD-Ag糊直接涂创面，因易产生耐药菌株。
(2)用药后要密切观察有否过敏体征出现并应定期观查白细胞变化，如果白细胞总数小于4.0应及时停药，并将创面用药进行清洗，全身应用VitB4，鲨肝醇，利血生，脱敏药物等治疗。
(3)使用本药前应询问有否磺胺药过敏史，如有应忌用。
(4)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷者，应用SD-Ag后，可能会出现溶血[9]
(5)本品经光照后变黑，可影响创面深度的观察，药物易污染衣被，不宜清洗 。
(6)脓液及坏死组织中含有大量对氨基苯甲酸，可降低本品的抗菌活性，故局部应用前应将创面清洗干净[9] 。
参考文献
[1]FoxCL,et al.Control of psendomonas infection of buens by silersulfadiazine.Surgery,Gynecoclgy and obstetries,1969:1021-1026
[2]贾晓明，郭振荣，陈彦洗.烧伤创面应用SD-Ag过敏反应六例报告。中华整形烧伤外科杂志，1985：1(3)232-233
[3]杨承明，倪俊.0.5%碘伏治疗烧伤80例临床观察。南京医学院学报，1993，13(4) 381-382
[4]Chan C X,etal:Acute leukopenia as allergic reaction to silver sulfadiazine in burn patient.JTrauma.1976:16(5):395
[5]Valente Pand Axelrod J L:Acute leukopenia associated with silver sulfadiazine therapy,J Trauma1978:(2):146
[6]GamelliRL,Bone marrow toxictity by silver sulfadiazine Surg Gynecol Obstet,1993;177:115-120
[7]Charls LFox,Jr MD:Topical therapy and the development of silver sulfadiazine,Surg Gynecol Obstet1983;157(1):82
[8]陈小飞.SD-Ag应用烧伤创面后银的吸收及排泄。广东医学，1994；15(5)293-294
[9]吴保杰主编。现代临床治疗药物大全。中国医药科技出版社，1995.7；86