把脉过度医疗服务
过度医疗服务是一个极其复杂的社会问题，给予其医学伦理学的解析是解决这一问题最基本的工作。过度医疗服务的实质和特点是为服务质量虚高而服务收费真高；它貌似临床最优化服务，却严重背离临床诊治最优化准则。因此根治过度医疗服务的“处方”必须是全方位的、系列连续的、标本兼治的。\, http://www.100md.com
■症状：提供浪费性服务\, http://www.100md.com
目前，我国临床中存在的过度医疗服务现象已成为社会瞩目的热点问题。因为过度医疗服务直接导致百姓医疗费用大幅增长，甚至贻误患者治疗最佳时机。\, http://www.100md.com
如目前治疗末期肾病有肾移植、肾透析两类治疗手段。肾透析又可分为血液透析和腹膜透析两种疗法。临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，腹透患者在家中自行治疗，一年的费用比做血透节省1万～2万元，因此对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者更适合采用腹透法。但据《健康报》刊登的信息，我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9∶1，而国际上的比例大致为1∶1，差距显而易见。\, http://www.100md.com
以血液透析为例，所谓过度医疗服务，是指医方在非医学目的驱使下，违背临床医学规范和伦理准则，提供给患方的不能真正提高诊治价值，而只是徒增医疗卫生资源耗费的诊治行为。国外将此类医疗服务称为“浪费的医疗”。目前，国内临床上存在的过度医疗服务主要表现为滥开检查单、大处方、花处方，滥施不必要的手术和某些高价位新技术，滥用某些一次性辅助医用物品等。\, http://www.100md.com
过度医疗服务的特点，一是医方提供的服务手段看起来很高，但明显地与患者病情不相适应，或者超出患者诊治实际需要，服务质量并未优化，这是目前最常见的过度医疗服务现象。例如，为患者诊断疾病动不动就上高新技术手段，处方用药动不动就上新药、进口药等高价位药品。二是一些医院管理不善，致使服务项目、内涵掺水。例如，有的点名手术，被点者只是到场指导，并不真正操刀；一级护理不到位，不管患方需要不需要、情愿不情愿，而且质次价高；特需服务名不符实，与普通服务差异不大等。\, http://www.100md.com
有关统计显示，1997年我国综合医院患者平均每次门诊费用为61.6元，其中药费占61.4%；住院病人平均费用2384.3元，其中药费占49.7%。与1990年相比，患者平均每次门诊费用增长了5～6倍，住院病人平均费用增长了5倍。尤其值得注意的是，近90%的人反映医疗费用偏高，还有47.1%的人认为自己看病得到的服务根本不值得支付如此多的费用。
■辨证：过度服务不同于诊治最优化7k]])t0, 百拇医药
作为临床诊治的最普遍、最基本的桌碜荚颍钣呕荚蚴侵冈谘≡窈褪?br>施诊治方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊治达到最佳程度。最优化准则的伦理意义在于为医师树立了一个医学——伦理价值目标，强调培养医师动机——效果、目的——手段、科学理性——人文理性协调统一的现代临床诊治观念和主体素质。7k]])t0, 百拇医药
在我国医学伦理学界，对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。狭义最优化准则把视野严格限定在生物医学模式之内，其要求有四条：尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出自己最高的综合素质，选择和实施被临床实践证明为最佳的诊治手段，并达到当时当地医学实际发展的最高水平；尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害；尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择运用痛苦最轻的诊治手段，而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑；尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。7k]])t0, 百拇医药
广义最优化准则的视野则确定在生物——心理——社会医学模式之内，其要求主要有三条：整体优化，即诊治中坚持病人与生态环境的整体观、病人个体的整体观和疾病的整体观，主张对疾病的诊治要从病人出发，充分考虑致病的综合因素、治病的综合手段、影响的综合后果，力求诊治的整体优化。求最大善果，即在若干非负性后果的各种备选医疗方案中，选择最大正值的医疗方案，在若干善果中争取疗效最佳、康复最快、痛苦最小、危险最少、费用最低的最大善果。求最小恶果，即在损害不可避免时，把此指盒院蠊刂圃谧钚》段Ш统潭龋旱?br>损害只涉及病人时，力求以最小损伤求得最大治疗效果；当损害涉及病人、他人、社会多方利益时，力求以优先考虑病人同时兼顾社会公益为指导，以最小代价求得最佳效果。7k]])t0, 百拇医药
由于疾病本身复杂多变，医师诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响，加上最优化目标及其实现又是变化的、动态的，因此，诊治最优化的实现除了必备的医疗条件外，临床医师具备高超医术和高尚医德也很重要。诊治最优化依赖于医师在这两个方面所具有的相互协调的良好修养。在具体的医疗行为选择中，对技术手段的优选要求医师本着趋利避害、总体优化的准则，进行科学、缜密的临床思考和筛选，通过认真、负责地实施，达到近期效果与远期效果，诊治目的与诊治手段，诊治价值与社会、科研价值的优化统一。为了做到这一点，医师自身的医学伦理素质也必须是优化组合的。也就是说，自身必备的多种基本医学伦理素质无缺失且相互协调。《旧唐书》记载：卢照邻向孙思邈请教“名医愈疾”之道，孙思邈回答说：“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆。”这一命题为后来不少名医首肯和解析。它给现代临床医师有益的启示是：诊治最优化依赖于医师胆大、心细、行方、智圆等多种必备医学伦理素质的高度综合与辩证统一。同时，实现诊治最优化还要求医师培养现代医学观、现代医学模式理念。在现代，诊治最优化既取决于技术因素的优化，也离不开人际关系因素和环境因素的优化。总之，临床诊治最优化应该实现医术优化与伦理优化等方面的统一。
过度医疗服务与诊治最优化二者所具有的表层现象颇多相似，但深层本质却大相径庭。!{%(f0}, 百拇医药
首先，过度医疗服务与诊治最优化二者似乎都是医者在为患者选择最好的医学服务，但是过度医疗的动机主要是医者在算自己的经济账或自我保护账，而诊治最优服务的动机是医者综合考虑患者真正合理的医疗需求和医学行为的多元价值。!{%(f0}, 百拇医药
其次，行为效果是外显的客观的，是鉴别过度医疗服务还是诊治最优化的根本标准。最优服务的效果可以参照医患双方及社会公认的“少花钱看好病”等基本理念，设计出可以进行比较的量化公式，即诊治最优化＝最大收益/最小消耗。相反，过度医疗服务的效果往往会差之千里。!{%(f0}, 百拇医药
再者，成熟的临床经验也是重要的鉴别标准和方法。例如，对某些高新检查手段的运用，凡符合首选适应证，符合患者病情需要，运用次序正确(先选梦?br>创手段后考虑有创手段，先选用常规手段后考虑高新手段，先选用单一手段后考虑复合手段，先选用低价位手段后考虑高价位手段等)，合理考虑患者经济承受能力的临床检查手段，都属于诊治最优化范畴。反之则属于过度医疗服务范畴。!{%(f0}, 百拇医药
■病因：医学伦理理念缺失!{%(f0}, 百拇医药
导致出现过度医疗服务的主要原因是医者的医学伦理素质、人文素质低下。主要表现为功利意识膨胀，经济效益观念扭曲(将个人奖金等同于经济效益)，社会效益观念淡化，个人物质收入考虑过多，病人为本的服务意识滑坡。其中不排除随着“病人选医生”、“举证责任倒置”等措施、法规的实施，医生的应对心理出现误区，如为赢得较高的服务满意度拊虻厮炒踊颊撸鲇谧晕冶；ぁ?br>消极防范医疗纠纷而多开检查、多开贵药、多采用高新检查手段等。!{%(f0}, 百拇医药
医院管理不善也是导致过度医疗服务的原因之一。在医院管理中，伦理理念及其机制的缺席是产生过度医疗现象的重要原因。现实分析表明，只要伦理理念在医院管理中不到位，过度医疗服务等问题就容易泛滥。现在有些基层医院通过所谓“目标管理考核办法”，把医务人员拖进给病人多开药、开贵药、拉病人住院的怪圈。个别院长甚至给医务人员下指标，每人月要完成××万元的药品、检查收入，介绍××个病人住院，才能拿奖金，完不成就扣工资。这种管理与“以病人为中心”的理念背道而驰。!{%(f0}, 百拇医药
此外，一些社会原因也导致产生过度医疗服务。考察表明，造成过度医疗社会原因主要有相互联系的两个方面：一是各级政府管医院的角色不明确，目前仍没有从办医角色中抽出身来，对过度医疗现象，虽下禁令，但缺少真抓实管。二是有些改革政策举措的出台未经医学伦理学的严格论证，存在缺陷。如以往的“以药养医，自谋生存”，某些医院实行的“科室经济责任承包制”等，在某种程度上违背了医院发展的宗旨和客观规律。!{%(f0}, 百拇医药
■处方：加强医德医风整治!{%(f0}, 百拇医药
过度医疗服务的主体既有个体，也有群体，所以治疗也必须是全方位的。全方位处方有两个含义：一是开给不同病人以有差异的全员处方；二是针对某一特定病人开给标本兼治的综合处方(复方)。例如，全员处方中开给医疗卫生官员的，主药必须是明确强调承担管理的伦理责任乃至法律责任这一味；而开给医师的综合处方中，主药必须是明确强调提高医学伦理修养这一味。根治过度医疗服务，必须多管齐下，标本兼治，也就是说，谁有病谁就吃所有管用的药?br> 过度医疗服务是一种“慢性传染病”，不能指望靠一个处方。就可以大功告成，必须有长期作战的思想准备，必须为之开具“系列处方”。系列处方的对症治疗原则，一是先治疗要害病症，后治疗次要病症。例如从宏观层面考虑，先纠正政策上的失误，再加强医务人员的医德和伦理学教育。二是先治因，后治果。例如先收回医院出台的严重违背医学伦理原则的《目标管理考核办法》，再治理医生为增加经济收入而滥开处方等行为。!{%(f0}, 百拇医药
治疗过度医疗服务还必须多管齐下，标本兼治。在伦理层面上，他律与自律统一，形成合力；在宏观管理层面上，将依法治医和以德治医相结合，管理和教育相结合，机制约束和良心约束相结合；在微观上，应促进医务人员个体医学伦理综合素质(理论素质、情感素质、智慧素质等)的养成。!{%(f0}, 百拇医药
笔者认为，综合治理过度医疗服务，不妨从加强他律做起，这方面可借鉴德国的做法。德国曾出现“心脏瓣膜”丑闻，上千名医生为了回扣而应用非常昂贵的心脏瓣膜，最终有34名医生被判刑。因此，强化赏罚的示范效应，从他律起步，逐渐走向自律，应该是目前我国治理“过度医疗服务”的现实选择。!{%(f0}, 百拇医药
文/孙福川 尹梅(孙福川；尹梅 )
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目前，我国临床中存在的过度医疗服务现象已成为社会瞩目的热点问题。因为过度医疗服务直接导致百姓医疗费用大幅增长，甚至贻误患者治疗最佳时机。\, http://www.100md.com
如目前治疗末期肾病有肾移植、肾透析两类治疗手段。肾透析又可分为血液透析和腹膜透析两种疗法。临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，腹透患者在家中自行治疗，一年的费用比做血透节省1万～2万元，因此对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者更适合采用腹透法。但据《健康报》刊登的信息，我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9∶1，而国际上的比例大致为1∶1，差距显而易见。\, http://www.100md.com
以血液透析为例，所谓过度医疗服务，是指医方在非医学目的驱使下，违背临床医学规范和伦理准则，提供给患方的不能真正提高诊治价值，而只是徒增医疗卫生资源耗费的诊治行为。国外将此类医疗服务称为“浪费的医疗”。目前，国内临床上存在的过度医疗服务主要表现为滥开检查单、大处方、花处方，滥施不必要的手术和某些高价位新技术，滥用某些一次性辅助医用物品等。\, http://www.100md.com
过度医疗服务的特点，一是医方提供的服务手段看起来很高，但明显地与患者病情不相适应，或者超出患者诊治实际需要，服务质量并未优化，这是目前最常见的过度医疗服务现象。例如，为患者诊断疾病动不动就上高新技术手段，处方用药动不动就上新药、进口药等高价位药品。二是一些医院管理不善，致使服务项目、内涵掺水。例如，有的点名手术，被点者只是到场指导，并不真正操刀；一级护理不到位，不管患方需要不需要、情愿不情愿，而且质次价高；特需服务名不符实，与普通服务差异不大等。\, http://www.100md.com
有关统计显示，1997年我国综合医院患者平均每次门诊费用为61.6元，其中药费占61.4%；住院病人平均费用2384.3元，其中药费占49.7%。与1990年相比，患者平均每次门诊费用增长了5～6倍，住院病人平均费用增长了5倍。尤其值得注意的是，近90%的人反映医疗费用偏高，还有47.1%的人认为自己看病得到的服务根本不值得支付如此多的费用。
■辨证：过度服务不同于诊治最优化7k]])t0, 百拇医药
作为临床诊治的最普遍、最基本的桌碜荚颍钣呕荚蚴侵冈谘≡窈褪?br>施诊治方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊治达到最佳程度。最优化准则的伦理意义在于为医师树立了一个医学——伦理价值目标，强调培养医师动机——效果、目的——手段、科学理性——人文理性协调统一的现代临床诊治观念和主体素质。7k]])t0, 百拇医药
在我国医学伦理学界，对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。狭义最优化准则把视野严格限定在生物医学模式之内，其要求有四条：尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出自己最高的综合素质，选择和实施被临床实践证明为最佳的诊治手段，并达到当时当地医学实际发展的最高水平；尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害；尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择运用痛苦最轻的诊治手段，而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑；尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。7k]])t0, 百拇医药
广义最优化准则的视野则确定在生物——心理——社会医学模式之内，其要求主要有三条：整体优化，即诊治中坚持病人与生态环境的整体观、病人个体的整体观和疾病的整体观，主张对疾病的诊治要从病人出发，充分考虑致病的综合因素、治病的综合手段、影响的综合后果，力求诊治的整体优化。求最大善果，即在若干非负性后果的各种备选医疗方案中，选择最大正值的医疗方案，在若干善果中争取疗效最佳、康复最快、痛苦最小、危险最少、费用最低的最大善果。求最小恶果，即在损害不可避免时，把此指盒院蠊刂圃谧钚》段Ш统潭龋旱?br>损害只涉及病人时，力求以最小损伤求得最大治疗效果；当损害涉及病人、他人、社会多方利益时，力求以优先考虑病人同时兼顾社会公益为指导，以最小代价求得最佳效果。7k]])t0, 百拇医药
由于疾病本身复杂多变，医师诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响，加上最优化目标及其实现又是变化的、动态的，因此，诊治最优化的实现除了必备的医疗条件外，临床医师具备高超医术和高尚医德也很重要。诊治最优化依赖于医师在这两个方面所具有的相互协调的良好修养。在具体的医疗行为选择中，对技术手段的优选要求医师本着趋利避害、总体优化的准则，进行科学、缜密的临床思考和筛选，通过认真、负责地实施，达到近期效果与远期效果，诊治目的与诊治手段，诊治价值与社会、科研价值的优化统一。为了做到这一点，医师自身的医学伦理素质也必须是优化组合的。也就是说，自身必备的多种基本医学伦理素质无缺失且相互协调。《旧唐书》记载：卢照邻向孙思邈请教“名医愈疾”之道，孙思邈回答说：“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆。”这一命题为后来不少名医首肯和解析。它给现代临床医师有益的启示是：诊治最优化依赖于医师胆大、心细、行方、智圆等多种必备医学伦理素质的高度综合与辩证统一。同时，实现诊治最优化还要求医师培养现代医学观、现代医学模式理念。在现代，诊治最优化既取决于技术因素的优化，也离不开人际关系因素和环境因素的优化。总之，临床诊治最优化应该实现医术优化与伦理优化等方面的统一。
过度医疗服务与诊治最优化二者所具有的表层现象颇多相似，但深层本质却大相径庭。!{%(f0}, 百拇医药
首先，过度医疗服务与诊治最优化二者似乎都是医者在为患者选择最好的医学服务，但是过度医疗的动机主要是医者在算自己的经济账或自我保护账，而诊治最优服务的动机是医者综合考虑患者真正合理的医疗需求和医学行为的多元价值。!{%(f0}, 百拇医药
其次，行为效果是外显的客观的，是鉴别过度医疗服务还是诊治最优化的根本标准。最优服务的效果可以参照医患双方及社会公认的“少花钱看好病”等基本理念，设计出可以进行比较的量化公式，即诊治最优化＝最大收益/最小消耗。相反，过度医疗服务的效果往往会差之千里。!{%(f0}, 百拇医药
再者，成熟的临床经验也是重要的鉴别标准和方法。例如，对某些高新检查手段的运用，凡符合首选适应证，符合患者病情需要，运用次序正确(先选梦?br>创手段后考虑有创手段，先选用常规手段后考虑高新手段，先选用单一手段后考虑复合手段，先选用低价位手段后考虑高价位手段等)，合理考虑患者经济承受能力的临床检查手段，都属于诊治最优化范畴。反之则属于过度医疗服务范畴。!{%(f0}, 百拇医药
■病因：医学伦理理念缺失!{%(f0}, 百拇医药
导致出现过度医疗服务的主要原因是医者的医学伦理素质、人文素质低下。主要表现为功利意识膨胀，经济效益观念扭曲(将个人奖金等同于经济效益)，社会效益观念淡化，个人物质收入考虑过多，病人为本的服务意识滑坡。其中不排除随着“病人选医生”、“举证责任倒置”等措施、法规的实施，医生的应对心理出现误区，如为赢得较高的服务满意度拊虻厮炒踊颊撸鲇谧晕冶；ぁ?br>消极防范医疗纠纷而多开检查、多开贵药、多采用高新检查手段等。!{%(f0}, 百拇医药
医院管理不善也是导致过度医疗服务的原因之一。在医院管理中，伦理理念及其机制的缺席是产生过度医疗现象的重要原因。现实分析表明，只要伦理理念在医院管理中不到位，过度医疗服务等问题就容易泛滥。现在有些基层医院通过所谓“目标管理考核办法”，把医务人员拖进给病人多开药、开贵药、拉病人住院的怪圈。个别院长甚至给医务人员下指标，每人月要完成××万元的药品、检查收入，介绍××个病人住院，才能拿奖金，完不成就扣工资。这种管理与“以病人为中心”的理念背道而驰。!{%(f0}, 百拇医药
此外，一些社会原因也导致产生过度医疗服务。考察表明，造成过度医疗社会原因主要有相互联系的两个方面：一是各级政府管医院的角色不明确，目前仍没有从办医角色中抽出身来，对过度医疗现象，虽下禁令，但缺少真抓实管。二是有些改革政策举措的出台未经医学伦理学的严格论证，存在缺陷。如以往的“以药养医，自谋生存”，某些医院实行的“科室经济责任承包制”等，在某种程度上违背了医院发展的宗旨和客观规律。!{%(f0}, 百拇医药
■处方：加强医德医风整治!{%(f0}, 百拇医药
过度医疗服务的主体既有个体，也有群体，所以治疗也必须是全方位的。全方位处方有两个含义：一是开给不同病人以有差异的全员处方；二是针对某一特定病人开给标本兼治的综合处方(复方)。例如，全员处方中开给医疗卫生官员的，主药必须是明确强调承担管理的伦理责任乃至法律责任这一味；而开给医师的综合处方中，主药必须是明确强调提高医学伦理修养这一味。根治过度医疗服务，必须多管齐下，标本兼治，也就是说，谁有病谁就吃所有管用的药?br> 过度医疗服务是一种“慢性传染病”，不能指望靠一个处方。就可以大功告成，必须有长期作战的思想准备，必须为之开具“系列处方”。系列处方的对症治疗原则，一是先治疗要害病症，后治疗次要病症。例如从宏观层面考虑，先纠正政策上的失误，再加强医务人员的医德和伦理学教育。二是先治因，后治果。例如先收回医院出台的严重违背医学伦理原则的《目标管理考核办法》，再治理医生为增加经济收入而滥开处方等行为。!{%(f0}, 百拇医药
治疗过度医疗服务还必须多管齐下，标本兼治。在伦理层面上，他律与自律统一，形成合力；在宏观管理层面上，将依法治医和以德治医相结合，管理和教育相结合，机制约束和良心约束相结合；在微观上，应促进医务人员个体医学伦理综合素质(理论素质、情感素质、智慧素质等)的养成。!{%(f0}, 百拇医药
笔者认为，综合治理过度医疗服务，不妨从加强他律做起，这方面可借鉴德国的做法。德国曾出现“心脏瓣膜”丑闻，上千名医生为了回扣而应用非常昂贵的心脏瓣膜，最终有34名医生被判刑。因此，强化赏罚的示范效应，从他律起步，逐渐走向自律，应该是目前我国治理“过度医疗服务”的现实选择。!{%(f0}, 百拇医药
文/孙福川 尹梅(孙福川；尹梅 )