艾滋病诊疗指南(三)
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(上接2月19日6版)]o, http://www.100md.com
2.孕妇]o, http://www.100md.com
孕妇与成人开始抗病毒治疗的时机相同，但必须同时考虑以下问题：其一是所采用的治疗方案要有能同时降低母婴传播的效果；其二是必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。一般原则是孕前已应用HAART的，不建议停止治疗；如原方案中无AZT，在可能的情况下，应加入AZT；如未开始治疗的孕妇在怀孕的前三个月，一般不推荐治疗。]o, http://www.100md.com
有研究表明，在应用d4T治疗过程中，发生乳酸性酸中毒或肝脂肪变性的几率，大于应用其它核苷类药物，在孕妇尤其明显。因此在HIV感染的孕妇中，不主张应用含d4T的方案。由于EFV对胎儿有致畸性，至少在怀孕的前三个月应避免应用EFV。由于孕妇服用PIs类的药物有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、早产和死胎等的危险，故PI类药物一般不推荐使用。]o, http://www.100md.com
推荐AZT+3TC+NVP可以作为孕妇的一线方案。]o, http://www.100md.com
需要指出的是，孕妇应用ARV的毒副反应资料，多来源于动物模型、发生的病例、注册的资料以及临床科研，在孕妇中应用ARV的药代动力学情况，以及其安全性的相关资料尚有限。]o, http://www.100md.com
3.同时合并有结核的HIV/AIDS病人]o, http://www.100md.com
由于抗结核药物和ARV会出现药物间相互影响，加重肝毒性，故对诊断结核时未接受抗病毒治疗的TB/HIV合并感染者，一般建议在开始ARV治疗前先完成结核的治疗。但对于AIDS晚期病人，推迟ARV治疗可能会影响病人生存，故建议如病人CD4+T淋巴细胞计数低于治疗前的水平；]o, http://www.100md.com
4)HAART过程中，患者仍反复出现机会性感染和/或HIV相关性疾病。]o, http://www.100md.com
(2)出现ARV药物的严重毒副作用：]o, http://www.100md.com
如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。]o, http://www.100md.com
2.换药的原则]o, http://www.100md.com
(1)治疗失败的换药原则]o, http://www.100md.com
1)根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的药物进行更换；
2)无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物。u99, 百拇医药
(2)因药物毒副作用换药的原则和方案(以我国现有药物为基础)(见表5)表5：u99, 百拇医药
(八)依从性u99, 百拇医药
临床研究表明，在治疗过程中患者漏服药物达5%以上时，则很难达到治疗成功的目标，故在应用HAART之前应与患者有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、依从性的重要性、服药后必须进行定期的检测，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高患者的依从性。u99, 百拇医药
十、HIV感染的母婴垂直传播处理u99, 百拇医药
阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为：产科干预+抗病毒药物干预+人工喂养。应用此综合措施，可使母婴垂直传播率降低为1%~2%。自愿咨询和检测(VCT)是所有母婴垂直传播预防项目的先决条件,也是最重要的内容之一。u99, 百拇医药
(一)产科干预u99, 百拇医药
1.终止妊娠u99, 百拇医药
对于已确定的艾滋病病毒感染孕妇要给予相关知识的指导，使其认识到艾滋病病毒感染的危害，强调妊娠、分娩和产后哺乳有将艾滋病病毒传染给胎儿、婴儿的危险，但是否终止妊娠应根据其个人意愿而定，并应进行产前咨询。u99, 百拇医药
(1)对于要求做人工流产的艾滋病病毒感染孕妇，应尽早手术，以减少并发症的发生。u99, 百拇医药
(2)对于要求继续妊娠的孕妇，应给予优孕、优育、孕期保健以及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的阻断措施。u99, 百拇医药
2.分娩方式u99, 百拇医药
(1)剖宫产分娩u99, 百拇医药
择期剖宫产可降低母婴传播几率，但急诊剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用。一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。u99, 百拇医药
(2)阴道分娩u99, 百拇医药
会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，除非有必要的产科指征，否则避免使用。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。
(二)抗逆转录病毒药物干预!\, http://www.100md.com
对孕妇进行抗病毒治疗时，必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。!\, http://www.100md.com
1.目前常用治疗方案：!\, http://www.100md.com
(1)AZT+NVP联合用药!\, http://www.100md.com
孕妇自妊娠28周开始服用AZT300mg，口服，每日2次，至分娩。!\, http://www.100md.com
分娩过程中每3小时AZT300mg，口服，至分娩结束。!\, http://www.100md.com
孕产妇临产后服用NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。!\, http://www.100md.com
(2)AZT+3TC联合用药!\, http://www.100md.com
孕妇从妊娠36周开始服用AZT300mg+3TC150mg，每天两次，至分娩。!\, http://www.100md.com
分娩过程中AZT300mg3小时1次+3TC150mg每日2次，至分娩结束。!\, http://www.100md.com
产后产妇AZT300mg每日2次+3TC150mg每日2次，持续用药7天。!\, http://www.100md.com
新生儿AZT4mg/kg每日2次+3TC2mg/kg每日2次，持续用药1周。!\, http://www.100md.com
(3)NVP方案!\, http://www.100md.com
孕产妇临产后服用NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。若新生儿服用NVP1小时内呕吐蛴χ馗捶肗VP一次。!\, http://www.100md.com
(三)产后阻断!\, http://www.100md.com
1.提供喂养咨询!\, http://www.100md.com
对于HIV阳性产妇提供细致周到的喂养咨询服务，使其知道如何通过改变喂养方式，最大限度的降低婴儿感染HIV的可能，帮助她们处理因改变喂养方式而遇到的心理和社会问题。
2.确保产后良好的营养/, 百拇医药
产妇哺乳期应进食富有营养的饮食；应补充铁、叶酸、锌和其它微量元素；产后应补充高剂量的维生素A。/, 百拇医药
3.指导正确的喂养技术，注意哺乳期乳房的保护乳头皲裂、乳腺炎和乳腺脓肿显著增加母乳传播HIV的危险。/, 百拇医药
4.HIV阳性产妇婴儿的喂养方式选择(/, 百拇医药
1)人工喂养/, 百拇医药
人工喂养可以完全杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。/, 百拇医药
(2)单纯母乳喂养/, 百拇医药
单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全。早期断奶非常重要。/, 百拇医药
(3)其它喂养方式/, 百拇医药
将从产妇体内挤出的母乳进行消毒处理后再哺乳，通常的方法是巴氏消毒法。/, 百拇医药
十一、HIV-1职业暴露后的处理/, 百拇医药
HIV-1的职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与艾滋病病毒感染者的血液、组织或其它体液等接触而具有感染HIV的危险。/, 百拇医药
(一)危险程度的评估/, 百拇医药
1.暴露源危险度的分级：/, 百拇医药
(1)低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。/, 百拇医药
(2)高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。/, 百拇医药
(3)暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。/, 百拇医药
2.暴露程度分级：/, 百拇医药
(1)一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。
(2)二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。70, 百拇医药
(3)三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。70, 百拇医药
(二)职业暴露后的处理原则70, 百拇医药
(1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；70, 百拇医药
(2)污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗；70, 百拇医药
(3)存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；70, 百拇医药
(4)用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。70, 百拇医药
(三)职业暴露后预防性抗逆转录病毒治疗70, 百拇医药
1.治疗方案(见表6)表6：70, 百拇医药
2.开始治疗的时间及疗程70, 百拇医药
在发生职业暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2小时内)进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。70, 百拇医药
基本用药方案和强化用药方案的疗程均为连续服用28天。70, 百拇医药
3.预防治疗的适应证(见表7)表7：70, 百拇医药
(四)职业暴露后的咨询与监测70, 百拇医药
1.暴露后的咨询70, 百拇医药
在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询。随访的内容包括：对所服药物毒副作用的监测和处理、定期进行HIV抗体的检测、观察和记录HIV感染的早期症状等。70, 百拇医药
2.HIV感染的监测70, 百拇医药
事故发生后立即及4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体，有条件时可作HIVP24抗原和HIVRNA测定。 。ㄎ澹┲耙当┞逗蟮牡羌怯氡ǜ?br> 各医疗单位应每半年将本单位发生HIV职业暴露的情况进行登记汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。70, 百拇医药
(六)预防职业暴露的措施70, 百拇医药
(1)进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手；70, 百拇医药
(2)在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜；当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服；70, 百拇医药
(3)医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套；70, 百拇医药
(4)使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置；抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性针头复帽；禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。70, 百拇医药
(全文完)