山西开展中医、中西医结合病历书写基本规范检查
为了贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》，2004年10月～11月，山西省中医管理局组织有关专家对全省119所中医医疗机构、西医院80个中医科进行了病历抽样检查。共抽调住院病历4390份，门诊病历4390份。检查结果显示，病历书写规范单位有24所，占总数的20%；基本达标有54所，占总数45%；不达标的有41所，占总数的35%。
检查中也发现了一些不足之处：一、大部分中医院病案管理规章制度落实不到位，缺少必备的办公设备，影响到病案的管理工作；二、病历书写欠统一，没有统一的病历格式，主要问题有：1.主诉不简练，不能导致第一诊断。2.现病史内容不完整、不系统，既往史、过敏史记录过简、缺项。3.辨病、辨证不准确，缺少病因、病机、病理分析。4.不能体现对患者病情的观察、处置、护理措施及效果。
针对检查中发现的问题，山西省中医管理局日前要求，各级中医院要结合本院实际，拿出具体措施，以病历规范化管理为核心，规范诊疗行为。并组织制定全省中医、中西医结合病历书写的统一格式，使之进一步规范化、标准化。, http://www.100md.com
检查中也发现了一些不足之处：一、大部分中医院病案管理规章制度落实不到位，缺少必备的办公设备，影响到病案的管理工作；二、病历书写欠统一，没有统一的病历格式，主要问题有：1.主诉不简练，不能导致第一诊断。2.现病史内容不完整、不系统，既往史、过敏史记录过简、缺项。3.辨病、辨证不准确，缺少病因、病机、病理分析。4.不能体现对患者病情的观察、处置、护理措施及效果。
针对检查中发现的问题，山西省中医管理局日前要求，各级中医院要结合本院实际，拿出具体措施，以病历规范化管理为核心，规范诊疗行为。并组织制定全省中医、中西医结合病历书写的统一格式，使之进一步规范化、标准化。, http://www.100md.com