严重胸腔创伤早期肠内营养支持的应用
营养支持应用于严重创伤的救治已为广大学者接受，其在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要作用。严重胸腔创伤患者早期处于高分解、高代谢状态，加之由于疼痛或手术等原因造成食物摄入量严重不足，导致营养不良及电解质紊乱，这直接影响了损伤的预后。因此，对于严重胸腔创伤患者进行合理的营养支持已成为治疗的要点之一。近年来，我院外科针对严重胸腔创伤进行早期营养支持治疗，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2002年1月～2003年12月，共收治严重胸腔创伤(损伤严重度评分ISS≥16)患者94例，平均住院天数23.4天。接受早期肠内营养支持治疗的患者26例，男17例，女9例，年龄21～66岁，平均年龄38.7±5.2岁，8例行气管切开并有6例给予人工机械通气，21例接受单侧或双侧胸腔闭式引流治疗，11例入院时呈昏迷状态，发生ARDS患者3例(11.54%)，死亡2例(7.69%)，接受胸腔手术者12例。同期收治严重胸腔创伤
(ISS≥16)未接受早期肠内营养支持治疗的患者28例为对照组，发生ARDS患者9例(32.14%)，死亡7例(25%)。除EN组早期的营养治疗外，2组的其他治疗方法一致，另外，2组患者年龄、性别和损伤类型差异无显著性(见表1)。
1.2 营养支持方法 EN组患者中接受手术的病人术前放置鼻胃管或鼻空肠管，以便术后进行管饲，其他病人口服。营养支持计划量为[125.5～146.4kJ/(kg.d)]，在入院第一个24h给予1/2，第二天增至计划量，营养支持治疗时间≥10天。管饲患者使用肠内营养输液泵24h持续滴注，起始速度为30ml/min左右，后根据患者状况逐渐增加。营养液使用含纤维素的能全力，日常输液和饮食中尽量减少糖的摄入量，避免糖氧化产生过多CO 2 而增加肺的负荷，同时，每日给予一定量电解质和维生素，可以适当增加氨基酸的摄入量和降低热氮比。
1.3 观察指标 ①取营养支持第10日为测定的时间点，分别测定2组患者肝、肾功能、血糖、电解质、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度和上臂肌围。②每日计算氮平衡(每日排氮量=24h尿的尿素氮+2)。③监测体温、白细胞计数以判断感染情况，定期检测血气分析和胸片来判断ARDS的发生率。④统计住院天数和治疗总费用。
1.4 统计学方法 数据以X±s表示，两组间样本差异显著性检验采用t检验，率的显著性检验用X 2 检验。
2 结果
两组严重胸腔创伤患者共54例，发生ARDS者12例(22.22%)，死亡9例(16.67%)，死亡原因均由于严重创伤导致休克、缺氧甚至ARDS和MODS所致。2组间比较发现，EN组感染发生率、ARDS发生率和病死率显著低于对照组(P<0.05，见表1)。
表1 胸腹腔合并损伤患者临床资料 (例)(略)
注:两组对照， ˇ P<0.05
EN组病人于营养支持第10日测得的血糖(Glu)、血清转氨酶(SGPT)和血清总胆红素(SB)显著低于对照组(P<0.01，表2);EN组患者三头肌皮皱厚度和上臂肌围及氮平衡等观察指标优于对照组(P<0.05，见表3);2组病人治疗费用和住院天数差异无显著性(P>0.05，见表3)。
表2 两组病人血液检验结果比较(略)
注:两组对照， ˇ P<0.01
表3 两组病人临床观察比较(略)
注:两组对照， ˇ P<0.01
3 讨论
营养支持治疗作为一种辅助手段已经广泛应用于临床工作中，尤其对于严重创伤和其他危重急症的救治，营养治疗的作用更是举足轻重的。合理应用营养治疗可以明显改善患者预后。本研究针对一部分严重的胸腔创伤病人，于救治的早期应用了EN，对改善患者的预后产生了显著的效果。通过研究发现:①严重创伤后的机体处于高分解、高代谢状态，需要补充大量的营养代谢底物供机体合成蛋白质来修复创伤;②创伤后，患者处于应激状态，加上接受手术后、剧烈的疼痛刺激以及严重创伤导致的多脏器功能损害甚至衰竭，以上因素导致中枢和消化道受到抑制，严重限制了食物的摄入，造成了严重的能量-蛋白质营养不良;③胸腔损伤尤其是有血气胸和肺挫伤者，严重限制胸廓运动、呼吸肌的伸缩、肺泡血管的血氧交换，造成严重缺氧;④不合理的营养支持方式，致使在代谢过程中产生大量的CO 2 并在肺内积聚，加重肺的工作负担，并进一步损伤肺功能且加重缺氧，最终导致ARDS、呼吸衰竭，甚至是MODS。鉴于以上原因，在严重胸腔创伤患者救治中，合理有效的营养支持更显得至关重要。通过对54例严重胸腔创伤患者救治效果的对比研究，我们发现营养支持能有效的改善预后，提高救治成功率，这一点与国内外的一些研究结论相符;同时因胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便等优点，更有利于在临床治疗中推广使用。Frost等 [1] 的研究表明:创伤和感染可致肠萎缩和粘膜渗透性增加，从而导致细菌和内毒素易位，可诱发系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。Hoover等 [2] 的研究表明:与胃肠外营养相比，胃肠内营养具有较好的代谢效应，并缩减了住院费用。
本研究对两组患者的营养不良测量指标进行比较发现，营养支持能改善机体的营养和代谢状况，可见，严重胸腔创伤的救治中合理运用EN支持手段对患者进行营养和代谢的调节及支持，能获得良好的维持营养平衡和防止机体衰竭的临床效果。许多研究表明:重度创伤、复合伤、严重感染等等诸多危重病患者，机体处于应激状态，处于高分解代谢水平。传统的营养支持方法是给予充足蛋白和热量，在辅以其他必需的营养要素，从而达到营养支持的目的。但目前的研究发现外科手术和严重创伤后病人的热量需求较少，故而，为了达到正氮平衡而给予高热量、高蛋白是有害的 [3] 。因为创伤后的系统性炎症反应，脏器对体内多种激素产生拮抗，降低了胰岛素阻止肝内产生葡萄糖的能力，并阻止了外周葡萄糖摄取，造成血糖浓度增高。因此，传统营养支持方案给予高热量后，会引起高血糖。过多的葡萄糖在机体代谢过程中必然产生高于正常多倍的代谢产物CO 2 ，CO 2 的积聚加重了原已受损的肺换气功能，产生类似COPD的病理改变，甚至产生ARDS。创伤情况下，机体同时具有严重的全身性炎症反应和葡萄糖内环境紊乱，胰岛素拮抗及外源性胰岛素补给，提高血胰岛素水平，导致儿茶酚胺的释放，引发高分解代谢状态。正因如此，EN的方法抑制了危重患者的应激反应，从而减轻了机体的分解代谢，促进了机体蛋白质的合成 [4] 。我们的经验是:对严重 胸腔创伤的患者进行早期EN，第一个24h使用能全力计划量[125.5～146.4kJ/(kg·d)]的1/2，第二天后增至计划量，如此既可以减少并发症，又使营养支持效果更好。
综上所述，在严重胸腔创伤患者的救治过程中，合理使用营养支持手段可以提高抢救成功率。EN符合生理，除了调节代谢和营养支持外，更有利于保持肠道粘膜屏障的完整性，在防止肠道细菌易位、严重的感染并发症和防止脏器功能衰竭中起到一定作用。同时，EN尚有费用低廉、实施方便和并发症少等优点，适于临床上广泛推广使用。
参考文献
1 rost P，Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations.Nutrition，1997，13:58S.
2 Hoover H C.Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet.Am Surg，1980，139:8.
3 黎介寿.我国营养支持的过去与未来.中国实用外科杂志，2000，20:7.
4 苏鸿熙.重症加强监护学，北京:人民卫生出版社，1996，193.
(收稿日期:2004-04-29)
作者单位:201900上海第二医科大学附属宝钢医院普外科
(编辑一 坤), 百拇医药(卞邦健 张彪 姜波健 杨军)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2002年1月～2003年12月，共收治严重胸腔创伤(损伤严重度评分ISS≥16)患者94例，平均住院天数23.4天。接受早期肠内营养支持治疗的患者26例，男17例，女9例，年龄21～66岁，平均年龄38.7±5.2岁，8例行气管切开并有6例给予人工机械通气，21例接受单侧或双侧胸腔闭式引流治疗，11例入院时呈昏迷状态，发生ARDS患者3例(11.54%)，死亡2例(7.69%)，接受胸腔手术者12例。同期收治严重胸腔创伤
(ISS≥16)未接受早期肠内营养支持治疗的患者28例为对照组，发生ARDS患者9例(32.14%)，死亡7例(25%)。除EN组早期的营养治疗外，2组的其他治疗方法一致，另外，2组患者年龄、性别和损伤类型差异无显著性(见表1)。
1.2 营养支持方法 EN组患者中接受手术的病人术前放置鼻胃管或鼻空肠管，以便术后进行管饲，其他病人口服。营养支持计划量为[125.5～146.4kJ/(kg.d)]，在入院第一个24h给予1/2，第二天增至计划量，营养支持治疗时间≥10天。管饲患者使用肠内营养输液泵24h持续滴注，起始速度为30ml/min左右，后根据患者状况逐渐增加。营养液使用含纤维素的能全力，日常输液和饮食中尽量减少糖的摄入量，避免糖氧化产生过多CO 2 而增加肺的负荷，同时，每日给予一定量电解质和维生素，可以适当增加氨基酸的摄入量和降低热氮比。
1.3 观察指标 ①取营养支持第10日为测定的时间点，分别测定2组患者肝、肾功能、血糖、电解质、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度和上臂肌围。②每日计算氮平衡(每日排氮量=24h尿的尿素氮+2)。③监测体温、白细胞计数以判断感染情况，定期检测血气分析和胸片来判断ARDS的发生率。④统计住院天数和治疗总费用。
1.4 统计学方法 数据以X±s表示，两组间样本差异显著性检验采用t检验，率的显著性检验用X 2 检验。
2 结果
两组严重胸腔创伤患者共54例，发生ARDS者12例(22.22%)，死亡9例(16.67%)，死亡原因均由于严重创伤导致休克、缺氧甚至ARDS和MODS所致。2组间比较发现，EN组感染发生率、ARDS发生率和病死率显著低于对照组(P<0.05，见表1)。
表1 胸腹腔合并损伤患者临床资料 (例)(略)
注:两组对照， ˇ P<0.05
EN组病人于营养支持第10日测得的血糖(Glu)、血清转氨酶(SGPT)和血清总胆红素(SB)显著低于对照组(P<0.01，表2);EN组患者三头肌皮皱厚度和上臂肌围及氮平衡等观察指标优于对照组(P<0.05，见表3);2组病人治疗费用和住院天数差异无显著性(P>0.05，见表3)。
表2 两组病人血液检验结果比较(略)
注:两组对照， ˇ P<0.01
表3 两组病人临床观察比较(略)
注:两组对照， ˇ P<0.01
3 讨论
营养支持治疗作为一种辅助手段已经广泛应用于临床工作中，尤其对于严重创伤和其他危重急症的救治，营养治疗的作用更是举足轻重的。合理应用营养治疗可以明显改善患者预后。本研究针对一部分严重的胸腔创伤病人，于救治的早期应用了EN，对改善患者的预后产生了显著的效果。通过研究发现:①严重创伤后的机体处于高分解、高代谢状态，需要补充大量的营养代谢底物供机体合成蛋白质来修复创伤;②创伤后，患者处于应激状态，加上接受手术后、剧烈的疼痛刺激以及严重创伤导致的多脏器功能损害甚至衰竭，以上因素导致中枢和消化道受到抑制，严重限制了食物的摄入，造成了严重的能量-蛋白质营养不良;③胸腔损伤尤其是有血气胸和肺挫伤者，严重限制胸廓运动、呼吸肌的伸缩、肺泡血管的血氧交换，造成严重缺氧;④不合理的营养支持方式，致使在代谢过程中产生大量的CO 2 并在肺内积聚，加重肺的工作负担，并进一步损伤肺功能且加重缺氧，最终导致ARDS、呼吸衰竭，甚至是MODS。鉴于以上原因，在严重胸腔创伤患者救治中，合理有效的营养支持更显得至关重要。通过对54例严重胸腔创伤患者救治效果的对比研究，我们发现营养支持能有效的改善预后，提高救治成功率，这一点与国内外的一些研究结论相符;同时因胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便等优点，更有利于在临床治疗中推广使用。Frost等 [1] 的研究表明:创伤和感染可致肠萎缩和粘膜渗透性增加，从而导致细菌和内毒素易位，可诱发系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。Hoover等 [2] 的研究表明:与胃肠外营养相比，胃肠内营养具有较好的代谢效应，并缩减了住院费用。
本研究对两组患者的营养不良测量指标进行比较发现，营养支持能改善机体的营养和代谢状况，可见，严重胸腔创伤的救治中合理运用EN支持手段对患者进行营养和代谢的调节及支持，能获得良好的维持营养平衡和防止机体衰竭的临床效果。许多研究表明:重度创伤、复合伤、严重感染等等诸多危重病患者，机体处于应激状态，处于高分解代谢水平。传统的营养支持方法是给予充足蛋白和热量，在辅以其他必需的营养要素，从而达到营养支持的目的。但目前的研究发现外科手术和严重创伤后病人的热量需求较少，故而，为了达到正氮平衡而给予高热量、高蛋白是有害的 [3] 。因为创伤后的系统性炎症反应，脏器对体内多种激素产生拮抗，降低了胰岛素阻止肝内产生葡萄糖的能力，并阻止了外周葡萄糖摄取，造成血糖浓度增高。因此，传统营养支持方案给予高热量后，会引起高血糖。过多的葡萄糖在机体代谢过程中必然产生高于正常多倍的代谢产物CO 2 ，CO 2 的积聚加重了原已受损的肺换气功能，产生类似COPD的病理改变，甚至产生ARDS。创伤情况下，机体同时具有严重的全身性炎症反应和葡萄糖内环境紊乱，胰岛素拮抗及外源性胰岛素补给，提高血胰岛素水平，导致儿茶酚胺的释放，引发高分解代谢状态。正因如此，EN的方法抑制了危重患者的应激反应，从而减轻了机体的分解代谢，促进了机体蛋白质的合成 [4] 。我们的经验是:对严重 胸腔创伤的患者进行早期EN，第一个24h使用能全力计划量[125.5～146.4kJ/(kg·d)]的1/2，第二天后增至计划量，如此既可以减少并发症，又使营养支持效果更好。
综上所述，在严重胸腔创伤患者的救治过程中，合理使用营养支持手段可以提高抢救成功率。EN符合生理，除了调节代谢和营养支持外，更有利于保持肠道粘膜屏障的完整性，在防止肠道细菌易位、严重的感染并发症和防止脏器功能衰竭中起到一定作用。同时，EN尚有费用低廉、实施方便和并发症少等优点，适于临床上广泛推广使用。
参考文献
1 rost P，Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations.Nutrition，1997，13:58S.
2 Hoover H C.Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet.Am Surg，1980，139:8.
3 黎介寿.我国营养支持的过去与未来.中国实用外科杂志，2000，20:7.
4 苏鸿熙.重症加强监护学，北京:人民卫生出版社，1996，193.
(收稿日期:2004-04-29)
作者单位:201900上海第二医科大学附属宝钢医院普外科
(编辑一 坤), 百拇医药(卞邦健 张彪 姜波健 杨军)