单肺通气在胸外科手术中的应用
普通胸外科手术麻醉常用单肺通气技术，目的是为了防止术侧肺的分泌物或血液进入健侧肺，确保气道通畅、防止交叉感染和病原扩散，避免术侧肺膨胀，以利手术。主要的并发症是低氧血症。本文就其适应证、通气方法、低氧血症的原因与防治方面进行综述。
1 单肺通气的适应证
单肺通气的适应证有下列几种:(1)防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺:支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、肺囊肿合并感染、肺结核(痰中结核菌阳性者)、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血等手术;(2)控制通气分布:气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除手术;(3)单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术等 [1～3] ;(4)相对适应证:在食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术中，为方便手术操作，亦可采用单肺通气。
2 单肺通气方法及优缺点
肺通气方法有3种:双腔管、支气管堵塞、单腔支气管插管等几种。(1)双腔管法:常用的有Carlen管和White管、Robertshow管。优点:它有两个腔，不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，是目前单肺通气首选方法。缺点:双腔管的缺点是总管外径大，最小为35F，仅适宜于成年人，管腔内径小，插管较单腔管困难;(2)支气管堵塞:最初用纱布条填塞病侧总支气管，继而采用Thompson设计的支气管堵塞导管来解决肺萎陷和分泌物能通过导管吸引问题，优点:管腔内径大、规格齐全，比双腔管容易插管，可用于小儿病人或胸内非肺部手术的单肺通气。缺点:肺不能完全萎陷和因导管太小易被粘稠分泌物所堵塞，故吸引不畅。同时纱布条或导管术中容易移位，分泌物突然大量涌出时可致呼吸道梗阻，因而临床应用有所受限。近年应用的单腔双囊(Umivent)气管导管，则使支气管堵塞法技术上更进一步，它具有如下特点:插管容易、年龄适用范围大、隔双肺完全、选择性阻塞一侧肺或一侧肺内某一叶;开放性套囊可作术中吸引、吸氧、高频通气;术后可长期通气。其缺点是术中需对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气、价格昂贵;(3)用单腔导管插入健侧总支气管法:将导管插入健侧总支气管，病侧与大气相通，开胸后患肺萎陷，而分泌物则通过体位引流进入气管及口咽部。本法可选用单腔支气管导管和普通气管导管。优点:可用于双腔导管插管困难或危险病人，无型号限制，导管腔较大，通气阻力低。缺点:术侧肺无法吸引和通气，术侧分泌物引流不畅，使手术结束时气管内积物有致呼吸道梗阻及污染健肺的危险，需在气管内另插一塑料套管来吸出分泌物。由于普通气管导管插入右侧支气管时充气套囊极易堵塞右肺上叶开口，故普通气管导管仅适用于左侧支气管插管。
3 胸外科手术单肺通气的并发症及处理
单肺通气对生理最大影响是导致血氧分压 (PaO 2 )下降，低氧血症发生率约为10%，在胸部手术患者，OLV导致通气/血流比值异常，肺内分流量增加及低氧血症激发急性缺氧性肺血管收缩反应(HPV)，使肺血流重新分布，以缓解缺氧，其结果是肺循环阻力明显升高，将带来严重的后果 [4，5] 。由于大多数肺手术者已患有不同程度的慢性肺疾病，老年人多还伴有心血管病变，对缺氧的耐受性差，更易发生心血管意外 [6] 。
3.1 低氧血症的原因 (1)通气障碍或供氧不足，多为导管位置不正确，系插管过深或术中移位造成肺叶支气管堵塞，从而导致低氧血症;用N 2 O麻醉时，吸入氧浓度难以提高，易致低氧血症 [7] ;(2)肺通气量、潮气量(VT)大于14ml/kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺:VT小于8ml/kg则可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合 [8] ;(3)非肺部手术(如食道或胸主动脉瘤等)低氧血症发生率高于肺部手术;右肺血液多于左肺约10%，故右肺手术低氧血症多于左肺;(4)术侧肺内分流增加 [9，10] 。影响肺内分流的因素有:缺氧性肺血管收缩(HPV)、重力(侧卧位上肺血流可减少约10%)、肺萎陷程度、两侧胸腔内压力差。HPV是单肺通气中决定PaO 2 的重要因素，无通气肺的HPV可使局部肺血流减少约50%，从而减少肺内分流;(5)胸外科手术开胸后，由于患侧的肺萎陷，造成病人的静脉血掺杂，使通气/血流比值失调;使健侧肺的通气量降低，气道压力增加，肺的顺应性亦下降 [11] ，便加剧病人的低氧血症。
3.2 低氧血症的预防和处理 从呼吸生理学说明，顺应性与肺容量有关。所以，单肺通气条件下如能提高肺顺应性，获得较好的肺通气量，以改善病人的低氧血症。肺顺应性的变化直接影响到潮气量的大小，也直接地影响到时间常数。在拟定的通气量下，随着吸气时间的相对延长(通过降低RR和I:E)，可使通气量增加，气道内压力降低，提高肺顺应性 [12] 。Watson实验也证明吸气时间从0.5s延长到1.7s，顺应性明显增加。Nunn指出:缓慢充气将让增加的气体分布到顺应性大的肺泡中去，从而引起跨壁压力梯度的降低 [2] 。单肺通气时，在拟定的MV下，以RR=12次/min，I∶E=1∶1.5时，可获较好的通气效果。如果以过分降低呼吸频率(RR<10次/min)来达到过分延长吸气时间的目的，因麻醉呼吸器的分钟通气量已经设定，使每次呼吸机送气量增加，气道内压力明显增大，肺顺应性反而显著降低，为了提高健侧肺的通气，需要继续加大呼吸机送气量，增加气道内压力，从而也增大健侧肺的血管阻力，导致右心来的血液分流到患侧肺 [13] ，加重低氧血症。另外，气道内压力过大，对气管内上皮细胞和肺泡造成气压伤，使肺内分泌物不易排出，降低病人的肺换气和术后肺功能恢复 [14] 。
3.3 措施和方法 减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间:(1)首先要保证双/单腔管位置的正确，常规用听诊呼吸音，必要时使用纤维支气管镜检查定位和调整导管位置;(2)注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/kg，吸气平台不超过25cmH 2 O，呼吸频率以二氧化碳分压(PaCO2)正常为准;(3)尽可能吸入100%氧，但若同时使用博来霉素(bleomycin)、丝裂霉素(mitomycin)和胺碘酮(amioˉdarone)时可增加氧中毒的危险;(4)改进麻醉技术，避免使用抑制HPV药物。静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因、氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响PaO 2 最轻 [15，16] ，可以选用但不超过IMAC;为提高单肺麻醉安全性，保护HPV反应，陶明哲采用术前口服消炎痛方法效果显著 [17] ;(5)无通气肺持续吹入纯氧1L/min或吹入氧化亚氮1L/min [18] ;(6)萎陷肺持续气道正压(CPAP)，但压力不超过5cmH 2 O，否则肺膨胀影响手术操作 [6] ;(7)通气肺使用呼末正压通气(PEEP)，不主张使用，若术侧肺CPAP无效时采用此法，一般不超过单侧肺5cmH 2 O，EEP对血流动力学影响不大，在临床可接受范围内。但存在低血容量的病人，应用PEEP时应谨慎;(8)胸内非肺部手术，萎陷肺可用高频通气。肺切除时尽早钳扎肺动脉;(9)加强术中监测，常规监测PaO 2 和PaCO 2 ，有条件者可用旁气流监测技术，监测呼吸的通气压、容量、流率、阻力和胸肺顺应性，发现异常及时处理 [19] ;(10)间断双肺通气，此法是一种简便有效的方法，缺点是需在病情允许条件下暂停手术操作，一般单肺通气每1h可进行5min双肺通气，若术中发现低氧血症和(或)高碳酸血症亦可采用此法，使症状迅速改善而无须使用CPAP和PEEP [20] 。
随着胸外科手术向高、精、深度的发展应，单肺通气使用越来越多，单肺通气可为医生创造良好的手术视野;为防止发生并发症，综合病人术前、术中肺功能和气道压力、肺顺应性和术中动脉血气分析等项呼吸生理指标评价和判断。胸外科手术单肺麻 醉通气管理应使用最小的功，达到最佳的通气效果，使病人安全、平稳地渡过麻醉期胸科麻醉，保持良好的健侧肺功能是胸外科病人的生命基本保障，因此，合理控制单肺麻醉的通气条件，对现代胸科麻醉具有重大的指导意义。
参考文献
1 刘晓江，王凤学，姚婧.电视胸腔镜手术的麻醉处理54例.中华麻醉学杂志，1996，16(1):38.
2 Soberman MS，Kraenzler FJ，Licina M，et al.Airway management during bilaternal sequetial lung tramsplantation for cystic fibrosis.Ann Thorac Surg，1994，58:892.
3 欧阳川，卿恩明，耿新社，等.肺移植手术的麻醉处理1例.中华麻醉学杂志，1997，17(5):311.
4 戴金贞，马自成，罗爱林.支气管填塞导管应用于小儿肺手术6例.中华麻醉学杂志，1995，15(4):175.
5 王双燕，于立新，刘宇光，等.BLOCK气管导管在食道癌根治术单肺通气中的应用.中华麻醉学杂志，1997，17(11):703.
6 Ransom ES，Carter L，Murd GD.Univent tube:a useful device in patients with diffcult airways.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9:725-727.
7 刘小颖，吴新民.气管支气管导管在单肺通气中的应用.中华麻醉学杂志，1998，18(2):120.
8 Pueyo JA，Pajuelo A，Fuentes R，et al.Effect of propofol on oxygenation and the pulmonary short-circuit during singlelung ventilation.Rew Esp Anestesiol Rearnim，1994，41:27.
9 金清尘.单肺麻醉的低氧血症.中华麻醉学杂志，1997，17(11):699.
10 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海:上海科技出版社，1994，142-148.
11 王凤学.心胸外科麻醉手册.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，133-157.
12 刘流，周健美，陈启智，等.异丙酚对单肺通气时肺内分流的影响.临床麻醉学杂志，1998，14(2):87.
13 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987:705-716.
14 董发团，李彦，徐云芳，等.静脉普鲁卡因麻醉对单肺通气缺氧性肺血管收缩的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(7):313.
15 缪长虹，促崇波，江曙蕖，等.芬太尼、阿芬太尼对低氧性肺血管收缩的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(11):551.
16 马虹，王俊科，许国忠，等.单肺通气期间异氟醚对肺内分流的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(2):67.
17 陶明哲.消炎痛预处理提高单肺麻醉安全性探讨.中华麻醉学杂志，1996，16(1):37.
18 邵贵骞，李志学，李继学，等.单肺麻醉期间非通气侧肺吹入氧化亚氮对肺内分流的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(1):36.
19 阮祥才，余守章.旁气流通气监临床应用研究新进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，38.
20 Stonger，P，Scott W，A.C.Arterial oxygenation during onehmg ventilaˉtion.Anestheiology，1995，82:940-946.
作者单位:255300山东淄博解放军第148医院
(收稿日期:2004-06-09)
(编辑双 庆), 百拇医药(胡 波 凌宝存)
1 单肺通气的适应证
单肺通气的适应证有下列几种:(1)防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺:支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、肺囊肿合并感染、肺结核(痰中结核菌阳性者)、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血等手术;(2)控制通气分布:气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除手术;(3)单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术等 [1～3] ;(4)相对适应证:在食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术中，为方便手术操作，亦可采用单肺通气。
2 单肺通气方法及优缺点
肺通气方法有3种:双腔管、支气管堵塞、单腔支气管插管等几种。(1)双腔管法:常用的有Carlen管和White管、Robertshow管。优点:它有两个腔，不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，是目前单肺通气首选方法。缺点:双腔管的缺点是总管外径大，最小为35F，仅适宜于成年人，管腔内径小，插管较单腔管困难;(2)支气管堵塞:最初用纱布条填塞病侧总支气管，继而采用Thompson设计的支气管堵塞导管来解决肺萎陷和分泌物能通过导管吸引问题，优点:管腔内径大、规格齐全，比双腔管容易插管，可用于小儿病人或胸内非肺部手术的单肺通气。缺点:肺不能完全萎陷和因导管太小易被粘稠分泌物所堵塞，故吸引不畅。同时纱布条或导管术中容易移位，分泌物突然大量涌出时可致呼吸道梗阻，因而临床应用有所受限。近年应用的单腔双囊(Umivent)气管导管，则使支气管堵塞法技术上更进一步，它具有如下特点:插管容易、年龄适用范围大、隔双肺完全、选择性阻塞一侧肺或一侧肺内某一叶;开放性套囊可作术中吸引、吸氧、高频通气;术后可长期通气。其缺点是术中需对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气、价格昂贵;(3)用单腔导管插入健侧总支气管法:将导管插入健侧总支气管，病侧与大气相通，开胸后患肺萎陷，而分泌物则通过体位引流进入气管及口咽部。本法可选用单腔支气管导管和普通气管导管。优点:可用于双腔导管插管困难或危险病人，无型号限制，导管腔较大，通气阻力低。缺点:术侧肺无法吸引和通气，术侧分泌物引流不畅，使手术结束时气管内积物有致呼吸道梗阻及污染健肺的危险，需在气管内另插一塑料套管来吸出分泌物。由于普通气管导管插入右侧支气管时充气套囊极易堵塞右肺上叶开口，故普通气管导管仅适用于左侧支气管插管。
3 胸外科手术单肺通气的并发症及处理
单肺通气对生理最大影响是导致血氧分压 (PaO 2 )下降，低氧血症发生率约为10%，在胸部手术患者，OLV导致通气/血流比值异常，肺内分流量增加及低氧血症激发急性缺氧性肺血管收缩反应(HPV)，使肺血流重新分布，以缓解缺氧，其结果是肺循环阻力明显升高，将带来严重的后果 [4，5] 。由于大多数肺手术者已患有不同程度的慢性肺疾病，老年人多还伴有心血管病变，对缺氧的耐受性差，更易发生心血管意外 [6] 。
3.1 低氧血症的原因 (1)通气障碍或供氧不足，多为导管位置不正确，系插管过深或术中移位造成肺叶支气管堵塞，从而导致低氧血症;用N 2 O麻醉时，吸入氧浓度难以提高，易致低氧血症 [7] ;(2)肺通气量、潮气量(VT)大于14ml/kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺:VT小于8ml/kg则可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合 [8] ;(3)非肺部手术(如食道或胸主动脉瘤等)低氧血症发生率高于肺部手术;右肺血液多于左肺约10%，故右肺手术低氧血症多于左肺;(4)术侧肺内分流增加 [9，10] 。影响肺内分流的因素有:缺氧性肺血管收缩(HPV)、重力(侧卧位上肺血流可减少约10%)、肺萎陷程度、两侧胸腔内压力差。HPV是单肺通气中决定PaO 2 的重要因素，无通气肺的HPV可使局部肺血流减少约50%，从而减少肺内分流;(5)胸外科手术开胸后，由于患侧的肺萎陷，造成病人的静脉血掺杂，使通气/血流比值失调;使健侧肺的通气量降低，气道压力增加，肺的顺应性亦下降 [11] ，便加剧病人的低氧血症。
3.2 低氧血症的预防和处理 从呼吸生理学说明，顺应性与肺容量有关。所以，单肺通气条件下如能提高肺顺应性，获得较好的肺通气量，以改善病人的低氧血症。肺顺应性的变化直接影响到潮气量的大小，也直接地影响到时间常数。在拟定的通气量下，随着吸气时间的相对延长(通过降低RR和I:E)，可使通气量增加，气道内压力降低，提高肺顺应性 [12] 。Watson实验也证明吸气时间从0.5s延长到1.7s，顺应性明显增加。Nunn指出:缓慢充气将让增加的气体分布到顺应性大的肺泡中去，从而引起跨壁压力梯度的降低 [2] 。单肺通气时，在拟定的MV下，以RR=12次/min，I∶E=1∶1.5时，可获较好的通气效果。如果以过分降低呼吸频率(RR<10次/min)来达到过分延长吸气时间的目的，因麻醉呼吸器的分钟通气量已经设定，使每次呼吸机送气量增加，气道内压力明显增大，肺顺应性反而显著降低，为了提高健侧肺的通气，需要继续加大呼吸机送气量，增加气道内压力，从而也增大健侧肺的血管阻力，导致右心来的血液分流到患侧肺 [13] ，加重低氧血症。另外，气道内压力过大，对气管内上皮细胞和肺泡造成气压伤，使肺内分泌物不易排出，降低病人的肺换气和术后肺功能恢复 [14] 。
3.3 措施和方法 减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间:(1)首先要保证双/单腔管位置的正确，常规用听诊呼吸音，必要时使用纤维支气管镜检查定位和调整导管位置;(2)注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/kg，吸气平台不超过25cmH 2 O，呼吸频率以二氧化碳分压(PaCO2)正常为准;(3)尽可能吸入100%氧，但若同时使用博来霉素(bleomycin)、丝裂霉素(mitomycin)和胺碘酮(amioˉdarone)时可增加氧中毒的危险;(4)改进麻醉技术，避免使用抑制HPV药物。静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因、氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响PaO 2 最轻 [15，16] ，可以选用但不超过IMAC;为提高单肺麻醉安全性，保护HPV反应，陶明哲采用术前口服消炎痛方法效果显著 [17] ;(5)无通气肺持续吹入纯氧1L/min或吹入氧化亚氮1L/min [18] ;(6)萎陷肺持续气道正压(CPAP)，但压力不超过5cmH 2 O，否则肺膨胀影响手术操作 [6] ;(7)通气肺使用呼末正压通气(PEEP)，不主张使用，若术侧肺CPAP无效时采用此法，一般不超过单侧肺5cmH 2 O，EEP对血流动力学影响不大，在临床可接受范围内。但存在低血容量的病人，应用PEEP时应谨慎;(8)胸内非肺部手术，萎陷肺可用高频通气。肺切除时尽早钳扎肺动脉;(9)加强术中监测，常规监测PaO 2 和PaCO 2 ，有条件者可用旁气流监测技术，监测呼吸的通气压、容量、流率、阻力和胸肺顺应性，发现异常及时处理 [19] ;(10)间断双肺通气，此法是一种简便有效的方法，缺点是需在病情允许条件下暂停手术操作，一般单肺通气每1h可进行5min双肺通气，若术中发现低氧血症和(或)高碳酸血症亦可采用此法，使症状迅速改善而无须使用CPAP和PEEP [20] 。
随着胸外科手术向高、精、深度的发展应，单肺通气使用越来越多，单肺通气可为医生创造良好的手术视野;为防止发生并发症，综合病人术前、术中肺功能和气道压力、肺顺应性和术中动脉血气分析等项呼吸生理指标评价和判断。胸外科手术单肺麻 醉通气管理应使用最小的功，达到最佳的通气效果，使病人安全、平稳地渡过麻醉期胸科麻醉，保持良好的健侧肺功能是胸外科病人的生命基本保障，因此，合理控制单肺麻醉的通气条件，对现代胸科麻醉具有重大的指导意义。
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18 邵贵骞，李志学，李继学，等.单肺麻醉期间非通气侧肺吹入氧化亚氮对肺内分流的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(1):36.
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