机械通气抢救急性有机磷农药中毒并中间综合征的体会
急性有机磷农药中毒是基层医院最常见的急症之一，其中引起死亡的重要原因是中间综合征(IMS)。我院自从2000年6月以来使用了机械通气抢救急性有机磷农药中毒并IMS15例，大大提高了该病的存活率。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年6月～2002年10月，我院急诊科收治的急性有机磷农药中毒患者有15例发生IMS，其中男4例，女11例;年龄13～65岁，平均34.7岁。全部病例为口服中毒，服毒剂量100～400ml，其中甲胺磷2例，乐果浮油7例，氧化乐果6例。服毒至入院时间0.5～4h，平均1.5h。急性重度中毒9例，中度中毒4例，轻度中毒2例。
1.2 临床特点 15例患者入院时均有明确的服毒史，有典型的胆碱能危象的临床表现，结合血胆碱酯酶活力测定以确诊。入院后均经洗胃、导泻、使用阿托品、解磷定抗毒解毒等治疗，于抢救后0.5～4h达阿托品化状态;患者中毒症状明显好转，或神志转清，在阿托品维持治疗过程中，突然出现胸闷、咳嗽、言语无力、声嘶、吞咽困难、呼吸表浅或不规则，甚至意识不清。发作时间为12～75h。
1.3 治疗经过 15例患者均早期、足量、反复给予阿托品，静滴解磷定等治疗，2例输鲜血400ml，使其尽早达到阿托品化，恢复胆碱酯酶活力。当出现上述症状，确诊为IMS时，15例均及时建立人工气道，用瑞士夏美顿生产的呼吸机辅助呼吸。先均经口气管插管，2例因带机时间长，病人不能耐受改为经鼻气管插管，1例行气管切开，随时监测血气分析，根据血气分析及时调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，以达到有效通气。同时予以加强营养，使用有效抗生素防治感染等治疗措施。带机时间为3～17天，平均6.5天。其中11例痊愈，1例死于多脏器功能衰竭，1例死于严重肺部感染，2例因经济困难放弃抢救。
2 讨论
2.1 正确判断IMS IMS是急性有机磷农药中毒经积极救治，急性胆碱能危象消失后，在迟发性周围神经病变出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。大多在经抢救后意识转清或清醒状态下突然发生，患者主要以呼吸肌麻痹为主要表现 [1] 。但IMS要与有机磷农药中毒治疗过程中的“反跳”和阿托品中毒鉴别，前者在中毒症状明显好转后突然出现流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等急性有机磷农药中毒之表现，但无脑神经麻痹之现象，加大阿托品用量后效果显著。后者往往在大剂量应用阿托品后出现谵妄、昏迷、呼吸循环衰竭等表现，在减量或停用阿托品后症状好转。
2.2 迅速建立有效的人工呼吸 急性有机磷农药中毒患者一旦发生IMS，此时出现呼吸肌无力，呼吸困难，大多数在短时间内发生呼吸停止，尽管有报道突击剂量氯磷定能直接对抗呼吸肌麻痹，但其作用非即时发生 [2] 。因此，迅速建立有效的人工呼吸，给予准确的机械通气仍是抢救成功的关键。因为IMS发生突然、迅猛，因此要求当班医务人员要有娴熟的操作技术，争分夺秒，不必等自主呼吸完全停止、甚至意识障碍出现时才进行，以免丧失抢救时机。这就要求急诊科要有高水平的医务人员，既能准确诊断IMS，又能迅速建立有效的人工呼吸，正确使用机械通气。在使用机械通气过程中，要密切观察病情变化，根据患者临床表现结合血气分析，及时调整通气参数;同时做好气管护理，预防气道感染。准确撤机时，要做好患者心理护理，鼓励患者自动呼吸，加强呼吸肌功能锻炼，有利于尽早脱机。
2.3 综合治疗措施是抢救成功的保证 急性有机磷农药中毒并IMS时，往往并发脑水肿、肺水肿等，因建立了人工气道又增加了感染途径，故脱水、营养支持、抗炎对症、纠正电解质酸碱平衡失调等综合治疗措施至关重要。
综上所述，笔者认为，正确判断IMS是急性有机磷农药中毒并IMS抢救成功的前提;要求急诊科医生技术娴熟，争分夺秒，不失时机，迅速建立有效的人工呼吸，给予准确的机械通气是抢救成功的关键;综合治疗措施是抢救成功的保证。
参考文献
1 何风生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14(5):257-258.
2 赵德禄，王汉斌，王云琛，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37(2):126.
(收稿日期:2002-12-26) (编辑 使臻), 百拇医药(刘天福)
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年6月～2002年10月，我院急诊科收治的急性有机磷农药中毒患者有15例发生IMS，其中男4例，女11例;年龄13～65岁，平均34.7岁。全部病例为口服中毒，服毒剂量100～400ml，其中甲胺磷2例，乐果浮油7例，氧化乐果6例。服毒至入院时间0.5～4h，平均1.5h。急性重度中毒9例，中度中毒4例，轻度中毒2例。
1.2 临床特点 15例患者入院时均有明确的服毒史，有典型的胆碱能危象的临床表现，结合血胆碱酯酶活力测定以确诊。入院后均经洗胃、导泻、使用阿托品、解磷定抗毒解毒等治疗，于抢救后0.5～4h达阿托品化状态;患者中毒症状明显好转，或神志转清，在阿托品维持治疗过程中，突然出现胸闷、咳嗽、言语无力、声嘶、吞咽困难、呼吸表浅或不规则，甚至意识不清。发作时间为12～75h。
1.3 治疗经过 15例患者均早期、足量、反复给予阿托品，静滴解磷定等治疗，2例输鲜血400ml，使其尽早达到阿托品化，恢复胆碱酯酶活力。当出现上述症状，确诊为IMS时，15例均及时建立人工气道，用瑞士夏美顿生产的呼吸机辅助呼吸。先均经口气管插管，2例因带机时间长，病人不能耐受改为经鼻气管插管，1例行气管切开，随时监测血气分析，根据血气分析及时调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，以达到有效通气。同时予以加强营养，使用有效抗生素防治感染等治疗措施。带机时间为3～17天，平均6.5天。其中11例痊愈，1例死于多脏器功能衰竭，1例死于严重肺部感染，2例因经济困难放弃抢救。
2 讨论
2.1 正确判断IMS IMS是急性有机磷农药中毒经积极救治，急性胆碱能危象消失后，在迟发性周围神经病变出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。大多在经抢救后意识转清或清醒状态下突然发生，患者主要以呼吸肌麻痹为主要表现 [1] 。但IMS要与有机磷农药中毒治疗过程中的“反跳”和阿托品中毒鉴别，前者在中毒症状明显好转后突然出现流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等急性有机磷农药中毒之表现，但无脑神经麻痹之现象，加大阿托品用量后效果显著。后者往往在大剂量应用阿托品后出现谵妄、昏迷、呼吸循环衰竭等表现，在减量或停用阿托品后症状好转。
2.2 迅速建立有效的人工呼吸 急性有机磷农药中毒患者一旦发生IMS，此时出现呼吸肌无力，呼吸困难，大多数在短时间内发生呼吸停止，尽管有报道突击剂量氯磷定能直接对抗呼吸肌麻痹，但其作用非即时发生 [2] 。因此，迅速建立有效的人工呼吸，给予准确的机械通气仍是抢救成功的关键。因为IMS发生突然、迅猛，因此要求当班医务人员要有娴熟的操作技术，争分夺秒，不必等自主呼吸完全停止、甚至意识障碍出现时才进行，以免丧失抢救时机。这就要求急诊科要有高水平的医务人员，既能准确诊断IMS，又能迅速建立有效的人工呼吸，正确使用机械通气。在使用机械通气过程中，要密切观察病情变化，根据患者临床表现结合血气分析，及时调整通气参数;同时做好气管护理，预防气道感染。准确撤机时，要做好患者心理护理，鼓励患者自动呼吸，加强呼吸肌功能锻炼，有利于尽早脱机。
2.3 综合治疗措施是抢救成功的保证 急性有机磷农药中毒并IMS时，往往并发脑水肿、肺水肿等，因建立了人工气道又增加了感染途径，故脱水、营养支持、抗炎对症、纠正电解质酸碱平衡失调等综合治疗措施至关重要。
综上所述，笔者认为，正确判断IMS是急性有机磷农药中毒并IMS抢救成功的前提;要求急诊科医生技术娴熟，争分夺秒，不失时机，迅速建立有效的人工呼吸，给予准确的机械通气是抢救成功的关键;综合治疗措施是抢救成功的保证。
参考文献
1 何风生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14(5):257-258.
2 赵德禄，王汉斌，王云琛，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37(2):126.
(收稿日期:2002-12-26) (编辑 使臻), 百拇医药(刘天福)