放射性 131 I治疗甲状腺机能亢进症
【摘要】 目的 观察放射性 131 I治疗甲状腺机能亢进症疗效及反应。方法 根据Bockison公式计算所需 131 I活度，并根据年龄、病程、甲状腺硬度、结节状况及吸碘率调整所用放射性 131 I剂量。结果 53例患者近期(治疗后18个月时)42例(79.2%)甲状腺功能恢复正常，甲减发生率13.2%;90.5%凸眼缓解或消失，无一例加重，甲状腺体积平均缩小62%，重症肌无力及周期性麻痹者症状全部消失，黏液性水肿者水肿全部消失，无甲状腺危象及放射性甲状腺炎发生。结论 调整 131 I 用量后甲减发生率明显降低而不影响疗效。
由于放射性 131 I治疗甲亢具有疗效好、简便、副作用小、费用低等特点，近年来在临床上应用越来越广泛。但由于其致甲减发生率高，使其在实际应用中受到一定限制。本文采用Bockison [1] 公式，根据具体病情调整 131 I用量，对53例患者进行放射性 131 I治疗，现将其近期疗效及反应总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 门诊及住院患者53例，年龄23～65岁，男21例，女32例。其中Graves病31例，多结节毒性甲状腺肿13例，Plummer病9例。以下患者除外:(1)妊娠及哺乳期妇女;(2)未生育妇女;(3)近期心肌梗死 [2] 。
1.2 治疗前准备 (1)禁食含高碘食物及药物2周以上，做摄 131 I率试验，并测定有效半衰期，测定延迟96h甲状腺 131 I摄取值;(2)详细询问病史，既往治疗情况，包括ATD及手术治疗情况，详细记录甲亢症状、体征，建立治疗前有关实验室检查的资料及档案。(3)向患者详细介绍治疗后应注意的事项及治疗效果，有可能发生的近、远期并发症，征得患者及家属同意;(4)对中重度凸眼者使用 131 I治疗前先每日口服强的松30mg，连服5天，治疗后继续使用两周后开始减量，维持1个月。(5)对心率>100次/min或其他交感神经症状明显者，治疗前先用心得安每日30～60mg，直至症状完全缓解。对有心衰者先纠正心衰。(6)对于粒细胞<1500/mm 3 可先给以升白胺、利血生或粒细胞集落刺激因子，使之升至1500/mm 3 以上即可开始治疗。
1.3 用药方法 根据Bockien公式，采用96h一次晚期 131 I摄取值和一个国内经验常数 [1] 计算所需放射性 131 I活度: 131 I活度(Bq)=2.46×甲状腺重量(g)×预期重要(Gy)96h摄取值(%) 同时参考以下因素:病程大于1年、质地硬、多结节甲状腺肿、曾用过抗甲状腺药物治疗者，以上情况者所用 131 I剂量增加10%～30%，对年龄小于30岁、甲状腺质地软及摄碘率高者 131 I用量减少10%～30%。全部病例均采用一次投药法。
2 结果
2.1 甲状腺功能变化 根据T 3 、T 4 及TSH分析，治疗后恢复正常者为A组;治疗后T 4 低于正常，同时TSH高于正常者为B组;其余T 3 、T 4 仍高，TSH仍低于正常者为C组。分别记录6、12、18个月末时结果，如表1所示。
2.2 凸眼 全部病例中凸眼21例，经治疗后18个月时9例(42.9%)凸眼消失，10例部分改善，2例凸眼无明显变化，无1例加重。
2.3 心电图 超声心动图诊断甲亢性心脏病20例，治疗后完全恢复正常者13例(65%)，其余病情完全缓解。
表1 治疗6、12、18个月末时结果 略
治疗前后根据扪诊、B超及核素扫描判断甲状腺大小，18个月时，全部病例甲状腺均有不同程度缩小，平均缩小62%。5例合并周期性麻痹者及2例合并重症肌无力者用药后未再复发，3例合并黏液性水肿者治疗1～3个月后水肿消失。5例诊断为糖尿病者，治疗3个月后4例血糖恢复正常，1例有家族糖尿病史者，仍需口服降糖药维持。
治疗前9例粒细胞<1500/mm 3 者治疗后6个月全部升至2000/mm 3 以上，无一例粒细胞继续减少者。40例ALT升高者治疗后半年内完全恢复正常。1例患者服用 131 I后第二天出现低热及药疹，经应用息斯敏治疗1周后皮疹消失，无一例甲亢危象及放射性皮炎发生。
3 讨论
由于抗甲状腺药物治疗甲亢持续时间长，长期缓解率低，且需反复调整药物及反复检测，造成并发症及反复发作，手术治疗造成局部创伤，死亡率及费用高，易发生喉返神经麻痹及甲状腺功能减退症 [1] 。本文根据国内外经验、吸碘率及核扫描结果，特别是应用了Bockison公式及根据年龄、病程、甲状腺硬度、结节状况调整 131 I用量。并对治疗前甲亢并发症进行适当处理。目前国外主要采用经验用药，每克甲状腺组织口服 131 I100～150μCi(3.7Bq) [3] ，采用24h最高摄 131 I率进行矫正。本文显示:53例患者治疗后6个月时39例(73.6%)甲状腺功能恢复正常。甲减发生率为5.6%，国外同期报道为平均15%。12个月时本文甲减发生率为7.5%，国外同期报道为20% [4] 。本文甲减发生率明显低于国外同期报道。考虑本文优势主要为:(1)使用96h 131 I摄取率使“超治”及“低治”明显减少;(2)做到剂量个体化。本文显示治疗后18个月时84.9%的患者甲状腺功能恢复正常，国外同期报道为87%，两者基本相当。全部9例Plummer病治疗18个月时100%患者甲状腺功能恢复正常，且无一例发生甲减，提示Plummer病治疗可首选放射性 131 I。本文 131 I治疗无一例凸眼加重，近期42.9%患者凸眼消失，90.5%有效。国外同期报道为85%有效。心血管并发症全部缓解或消失。近期甲状腺体积平均缩小62%，国外报道平均为56% [5] 。
本文示周期性麻痹、重症肌无力、黏液性水肿者全部症状或体征消失，与国外报道一致，合并糖代谢紊乱及粒细胞减少、肝功能受损者均恢复正常。虽然本文调整 131 I用量后甲减发生率明显降低，但远期并发症仍需进一步证实。本文显示，采用放射性 131 I治疗甲亢完全、可靠，可以在临床上选择应用。
参考文献
1 高绪文，李继莲.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社，1999，253-256.
2 何广仁.临床核医学.北京:原子能出版社，1995，303.
3 Wartofsky L，Glinoer Soiomn B，et al Difference and simmilarites in the diagnosis and treatment of Grave’s disease in Europe，Japan and the Uˉnite States.Thyroid，1991，71:129-135.
4 Hall Phazard of diagnosis and therapeutic us of radioactive iodine in thyˉroid disorders.Thyroid international，1998，1:1-14.
5 Leech NY，Dayan CM.Controversies in the management of Grave’s disˉease.clin Endocrinol，1998，49:273-280.
作者单位:730060甘肃省兰州医学院附属天浩医院内分泌科
(收稿日期:2004-03-05) (编辑元 红), 百拇医药(王晓林 郭 强)
由于放射性 131 I治疗甲亢具有疗效好、简便、副作用小、费用低等特点，近年来在临床上应用越来越广泛。但由于其致甲减发生率高，使其在实际应用中受到一定限制。本文采用Bockison [1] 公式，根据具体病情调整 131 I用量，对53例患者进行放射性 131 I治疗，现将其近期疗效及反应总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 门诊及住院患者53例，年龄23～65岁，男21例，女32例。其中Graves病31例，多结节毒性甲状腺肿13例，Plummer病9例。以下患者除外:(1)妊娠及哺乳期妇女;(2)未生育妇女;(3)近期心肌梗死 [2] 。
1.2 治疗前准备 (1)禁食含高碘食物及药物2周以上，做摄 131 I率试验，并测定有效半衰期，测定延迟96h甲状腺 131 I摄取值;(2)详细询问病史，既往治疗情况，包括ATD及手术治疗情况，详细记录甲亢症状、体征，建立治疗前有关实验室检查的资料及档案。(3)向患者详细介绍治疗后应注意的事项及治疗效果，有可能发生的近、远期并发症，征得患者及家属同意;(4)对中重度凸眼者使用 131 I治疗前先每日口服强的松30mg，连服5天，治疗后继续使用两周后开始减量，维持1个月。(5)对心率>100次/min或其他交感神经症状明显者，治疗前先用心得安每日30～60mg，直至症状完全缓解。对有心衰者先纠正心衰。(6)对于粒细胞<1500/mm 3 可先给以升白胺、利血生或粒细胞集落刺激因子，使之升至1500/mm 3 以上即可开始治疗。
1.3 用药方法 根据Bockien公式，采用96h一次晚期 131 I摄取值和一个国内经验常数 [1] 计算所需放射性 131 I活度: 131 I活度(Bq)=2.46×甲状腺重量(g)×预期重要(Gy)96h摄取值(%) 同时参考以下因素:病程大于1年、质地硬、多结节甲状腺肿、曾用过抗甲状腺药物治疗者，以上情况者所用 131 I剂量增加10%～30%，对年龄小于30岁、甲状腺质地软及摄碘率高者 131 I用量减少10%～30%。全部病例均采用一次投药法。
2 结果
2.1 甲状腺功能变化 根据T 3 、T 4 及TSH分析，治疗后恢复正常者为A组;治疗后T 4 低于正常，同时TSH高于正常者为B组;其余T 3 、T 4 仍高，TSH仍低于正常者为C组。分别记录6、12、18个月末时结果，如表1所示。
2.2 凸眼 全部病例中凸眼21例，经治疗后18个月时9例(42.9%)凸眼消失，10例部分改善，2例凸眼无明显变化，无1例加重。
2.3 心电图 超声心动图诊断甲亢性心脏病20例，治疗后完全恢复正常者13例(65%)，其余病情完全缓解。
表1 治疗6、12、18个月末时结果 略
治疗前后根据扪诊、B超及核素扫描判断甲状腺大小，18个月时，全部病例甲状腺均有不同程度缩小，平均缩小62%。5例合并周期性麻痹者及2例合并重症肌无力者用药后未再复发，3例合并黏液性水肿者治疗1～3个月后水肿消失。5例诊断为糖尿病者，治疗3个月后4例血糖恢复正常，1例有家族糖尿病史者，仍需口服降糖药维持。
治疗前9例粒细胞<1500/mm 3 者治疗后6个月全部升至2000/mm 3 以上，无一例粒细胞继续减少者。40例ALT升高者治疗后半年内完全恢复正常。1例患者服用 131 I后第二天出现低热及药疹，经应用息斯敏治疗1周后皮疹消失，无一例甲亢危象及放射性皮炎发生。
3 讨论
由于抗甲状腺药物治疗甲亢持续时间长，长期缓解率低，且需反复调整药物及反复检测，造成并发症及反复发作，手术治疗造成局部创伤，死亡率及费用高，易发生喉返神经麻痹及甲状腺功能减退症 [1] 。本文根据国内外经验、吸碘率及核扫描结果，特别是应用了Bockison公式及根据年龄、病程、甲状腺硬度、结节状况调整 131 I用量。并对治疗前甲亢并发症进行适当处理。目前国外主要采用经验用药，每克甲状腺组织口服 131 I100～150μCi(3.7Bq) [3] ，采用24h最高摄 131 I率进行矫正。本文显示:53例患者治疗后6个月时39例(73.6%)甲状腺功能恢复正常。甲减发生率为5.6%，国外同期报道为平均15%。12个月时本文甲减发生率为7.5%，国外同期报道为20% [4] 。本文甲减发生率明显低于国外同期报道。考虑本文优势主要为:(1)使用96h 131 I摄取率使“超治”及“低治”明显减少;(2)做到剂量个体化。本文显示治疗后18个月时84.9%的患者甲状腺功能恢复正常，国外同期报道为87%，两者基本相当。全部9例Plummer病治疗18个月时100%患者甲状腺功能恢复正常，且无一例发生甲减，提示Plummer病治疗可首选放射性 131 I。本文 131 I治疗无一例凸眼加重，近期42.9%患者凸眼消失，90.5%有效。国外同期报道为85%有效。心血管并发症全部缓解或消失。近期甲状腺体积平均缩小62%，国外报道平均为56% [5] 。
本文示周期性麻痹、重症肌无力、黏液性水肿者全部症状或体征消失，与国外报道一致，合并糖代谢紊乱及粒细胞减少、肝功能受损者均恢复正常。虽然本文调整 131 I用量后甲减发生率明显降低，但远期并发症仍需进一步证实。本文显示，采用放射性 131 I治疗甲亢完全、可靠，可以在临床上选择应用。
参考文献
1 高绪文，李继莲.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社，1999，253-256.
2 何广仁.临床核医学.北京:原子能出版社，1995，303.
3 Wartofsky L，Glinoer Soiomn B，et al Difference and simmilarites in the diagnosis and treatment of Grave’s disease in Europe，Japan and the Uˉnite States.Thyroid，1991，71:129-135.
4 Hall Phazard of diagnosis and therapeutic us of radioactive iodine in thyˉroid disorders.Thyroid international，1998，1:1-14.
5 Leech NY，Dayan CM.Controversies in the management of Grave’s disˉease.clin Endocrinol，1998，49:273-280.
作者单位:730060甘肃省兰州医学院附属天浩医院内分泌科
(收稿日期:2004-03-05) (编辑元 红), 百拇医药(王晓林 郭 强)