贲门部残胃癌外科治疗的探讨
【摘要】 目的 探讨贲门部残胃癌的外科治疗、淋巴结清除、消化道重建的方式及预后。方法 回顾本院1982年1月～2003年5月收治贲门部残胃癌41例的临床资料，根据残胃癌肿物的大小及外侵程度行残胃全切除后，是否联合脾脏、部分肝脏、胰体尾部、大网膜、横结肠及其系膜切除。原则上根据A、B、C3个途径清扫淋巴结。结果 41例残胃癌未切除12例(29%)，姑息性切除8例(28%)，根治性切除21例(72%)。姑息性切除病人生存率明显高于未切除者。根治性切除1、3、5年生存率分别为95%、43%、14%。比较满意的吻合方法为P式Roux-en-Y吻合法。结论 此类病人只要全身情况允许，应积极剖腹探查，力争根治性切除，同时将合并受累的邻近脏器联合切除，系统地清扫淋巴结，是提高患者生存率的关键。
关键词 贲门部残胃癌 切除术 生存率
Investigation on surgical treatment of cancer of gastric remnant in cardiac part
Qin Yadong，Wang Qingyun，Wang Ying，et al.
The467th Hospital of PLA，Shijiazhuang，Zhengdin050800.
【Abstract】 Objective To investigate the mode and prognosis of surgical treatment of cancer of gastric remˉnant in cardiac part，clearance of lymph nodes and reconstruction of digestive tract.Methods We reviewed the cliniˉcal data on41cases of cancer of gastric remnant in cardiac part from January1982to May2003in our hospital.After the total resection of gastric remnant，the associated resection of spleen，partial liver，tail of pancreas，colic omentum，colon transversum and its mesentery depended on the size and degree of extension of cancer.In principle，the clearance of lymph nodes is performed through the ways of A，B and C.Results Of41cases，cancer of gastric remnant was not resected in12cases(29%);palliative resection was seen in8cases(28%)and radical resection in21cases(72%).The patients treated with palliative resection had markedly higher survival rate compared with the patients whose canˉcers were not resected.The survival rates of radical resection for1，3and5years were95%，43%and14%respectiveˉly.We think that Roux-en-Y anastomosis(P type)is more satisfactory anastomosing method.Conclusion If this kind of patients has general conditions capable of tolerating the operation，and it is necessary to active exploratory laˉparotomy so as to perform radical resection;at the same time，the key to raise the survival rate of patients is to resect the adjacent affected organs together and to systematically clear the lymph nodes. Key words cancer of gastric remnant in cardiac part resection survival rate
一般认为因胃良性病变或因胃癌作胃次全切除术10年以上，在残胃发生的原发癌称为残胃新生癌，其切除率远较复发癌为高 [1] 。自1982年1月～2003年5月，我科共收治贲门部残胃癌41例，占同期贲门癌患者的3.4%(41/1200)。现将手术治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 性别与年龄 本组患者41例，其中男30例，女11例，男女之比为3∶1，年龄48～71岁，平均61.8岁。
1.2 首次胃手术情况 良性胃溃疡15例，十二指肠溃疡18例，胃息肉1例，胃癌7例，其中急诊手术6例，择期手术35例。第一次胃切除手术距再次手术间隔3.6～30年，平均11.8年。胃大部切除术后和胃癌根治术后重建方式采用BillrothⅠ式样13例，BillrothⅡ式法28例。
1.3 第二次治疗情况 未切除12例(12/41，29%)，其中4例为剖腹探查者;术前检查发现肝转移3例;心脏功能不全2例;转移2例;胰腺转移1例。癌瘤切除29例(29/41，70%)，其中根治性切除21例(72%);姑息性切除8例(28%)。病理学分类:低分化腺癌9例，腺癌20例。13例无淋巴结转移(13/29，45%);16例有淋巴结转移，其中N 1 转移7例(24%)，N 2 转移9例(31%)。临床分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲa期5例，Ⅲb期6例，Ⅳ期限5例。
1.4 手术方法 食管下段及残胃全切除术6例;食管下段、脾及残胃全切除8例;食管下段、脾、胰体尾部，部分肝左叶及残胃全切除术10例;左上腹内脏全切除5例，即切除残胃全部、食管下段、脾、胰体尾、大网膜横结肠及其系膜5例。消化道重建方式:食管空肠吻合术11例;Roux-en-Y法9例;P式Roux-en-Y法9例。
2 结果
发生食管空肠吻合口瘘2例，膈下感染1例，左侧脓胸1例，肺部感染2例，3个月后发生肠梗阻1例，经过积极对症处理，除1例吻合口瘘死亡外，其余均治愈出院，并发症发生率为24.1%。12例未切除病人均在5～10个月内死亡，平均生存10.1个月。8例姑息性切除病人均在10个月～2年内死亡，平均生存14.5个月，生存率明显高于未切除组。根治性切除21例，1、3、5年生存率分别为95%(20/21)、43%(9/21)、14%(3/21)。
3 讨论
3.1 手术探查的指征及肿瘤切除范围贲门部残胃癌一般就诊时多为中晚期，治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。除非术前通过B超、CT和MRI辅助检查有腹膜后、肝、胰腺、盆腔、肺转移和远处淋巴结广泛转移，估计难以切除多发灶时禁忌手术。只要患者全身情况尚可，应剖腹探查，那怕是姑息性切除或转流改道手术甚至造瘘术解决进食问题，在皮下置腹腔化疗泵及术后化疗，控制腹水，对延长病人生命均是有利的。本组8例姑息性切除病人生存率明显高于12例未切除病人，P<0.01。本组具备剖腹探查条件的病人33/41(80.4%)，切除病人(包括姑息和彻底切除)30/33(90.9%)。切口选择上腹正中，垫高左臂及左背约45°角，进腹后探查认为可以切除肿物后再延长切口至左胸第7肋间，其切除范围原则上是早期行全残胃、食管下段距肿瘤5cm以上，远端毕Ⅰ式胃十二指肠吻合口以下2cm以上，毕Ⅱ式包括吻合口在内上下5～10cm空肠;进行期除上述外还包括脾、尾侧半胰切除，再根据肿瘤外侵的情况切除左肝叶、大网膜、横结肠及其系膜。总之，毕式手术为最基本的要求，我们认为贲门部残胃癌侵犯周围脏器，只要不伴有肝脏血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等，即便有几个脏器受侵，均应积极争取左上腹内脏全切除，以达到根 治的目的。
3.2 淋巴结清除的范围 胃大部切除致使残胃及胃周的淋巴管断裂、侧支淋巴管的再生及异常淋巴引流的形成，公认残胃的淋巴引流主要有以下途径:(1)A途径:沿胃左、胃后及脾动脉方向的淋巴引流;(2)B途径:与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴引流;(3)C途径:纵隔内淋巴引流 [2] 。本组资料表明N 1 淋巴结的转移表现为1、2、3、4、19组;N 2 淋巴结转移表现为7、8、9、10、11、14、110、111组。值得提醒的是毕Ⅱ式重建的贲门部残胃癌往往忽视肠系膜根部14组淋巴结的根除，达到根治目的。
3.3 消化道重建的方式的选择 全胃切除后消化道重建的方式多种多样，临床报道甚多，笔者认为应以操作简单，解剖熟悉又有利于消化道功能恢复为主的方式。传统的袢式或食管-空肠吻合术，虽然操作简单，但预防反流效果差，术后产生难以耐受的反流性食管炎，在临床已渐趋少用。Roux-en-Y法可预防反流性食管炎，但不利于贮留食物，易发生倾倒综合征。而P式Roux-en-Y法吻合法既可预防反流性食管炎又有利于食物贮留，改善倾倒综合征的发生，操作也较简单，虽然术后短期内可有逆蠕动，造成患者上腹不适感，但随着时间的推移，此症状可以自行消除。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1992，615.
2 韩少良，崔向东，邵永孚.残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗.中华普通外科杂志，2000，15:423-425.
作者单位:050800河北正定解放军第467医院
(编辑秋 实), 百拇医药(秦亚东 王庆云 王 英 赵玉农 于淑娟 伏迎春)
关键词 贲门部残胃癌 切除术 生存率
Investigation on surgical treatment of cancer of gastric remnant in cardiac part
Qin Yadong，Wang Qingyun，Wang Ying，et al.
The467th Hospital of PLA，Shijiazhuang，Zhengdin050800.
【Abstract】 Objective To investigate the mode and prognosis of surgical treatment of cancer of gastric remˉnant in cardiac part，clearance of lymph nodes and reconstruction of digestive tract.Methods We reviewed the cliniˉcal data on41cases of cancer of gastric remnant in cardiac part from January1982to May2003in our hospital.After the total resection of gastric remnant，the associated resection of spleen，partial liver，tail of pancreas，colic omentum，colon transversum and its mesentery depended on the size and degree of extension of cancer.In principle，the clearance of lymph nodes is performed through the ways of A，B and C.Results Of41cases，cancer of gastric remnant was not resected in12cases(29%);palliative resection was seen in8cases(28%)and radical resection in21cases(72%).The patients treated with palliative resection had markedly higher survival rate compared with the patients whose canˉcers were not resected.The survival rates of radical resection for1，3and5years were95%，43%and14%respectiveˉly.We think that Roux-en-Y anastomosis(P type)is more satisfactory anastomosing method.Conclusion If this kind of patients has general conditions capable of tolerating the operation，and it is necessary to active exploratory laˉparotomy so as to perform radical resection;at the same time，the key to raise the survival rate of patients is to resect the adjacent affected organs together and to systematically clear the lymph nodes. Key words cancer of gastric remnant in cardiac part resection survival rate
一般认为因胃良性病变或因胃癌作胃次全切除术10年以上，在残胃发生的原发癌称为残胃新生癌，其切除率远较复发癌为高 [1] 。自1982年1月～2003年5月，我科共收治贲门部残胃癌41例，占同期贲门癌患者的3.4%(41/1200)。现将手术治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 性别与年龄 本组患者41例，其中男30例，女11例，男女之比为3∶1，年龄48～71岁，平均61.8岁。
1.2 首次胃手术情况 良性胃溃疡15例，十二指肠溃疡18例，胃息肉1例，胃癌7例，其中急诊手术6例，择期手术35例。第一次胃切除手术距再次手术间隔3.6～30年，平均11.8年。胃大部切除术后和胃癌根治术后重建方式采用BillrothⅠ式样13例，BillrothⅡ式法28例。
1.3 第二次治疗情况 未切除12例(12/41，29%)，其中4例为剖腹探查者;术前检查发现肝转移3例;心脏功能不全2例;转移2例;胰腺转移1例。癌瘤切除29例(29/41，70%)，其中根治性切除21例(72%);姑息性切除8例(28%)。病理学分类:低分化腺癌9例，腺癌20例。13例无淋巴结转移(13/29，45%);16例有淋巴结转移，其中N 1 转移7例(24%)，N 2 转移9例(31%)。临床分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲa期5例，Ⅲb期6例，Ⅳ期限5例。
1.4 手术方法 食管下段及残胃全切除术6例;食管下段、脾及残胃全切除8例;食管下段、脾、胰体尾部，部分肝左叶及残胃全切除术10例;左上腹内脏全切除5例，即切除残胃全部、食管下段、脾、胰体尾、大网膜横结肠及其系膜5例。消化道重建方式:食管空肠吻合术11例;Roux-en-Y法9例;P式Roux-en-Y法9例。
2 结果
发生食管空肠吻合口瘘2例，膈下感染1例，左侧脓胸1例，肺部感染2例，3个月后发生肠梗阻1例，经过积极对症处理，除1例吻合口瘘死亡外，其余均治愈出院，并发症发生率为24.1%。12例未切除病人均在5～10个月内死亡，平均生存10.1个月。8例姑息性切除病人均在10个月～2年内死亡，平均生存14.5个月，生存率明显高于未切除组。根治性切除21例，1、3、5年生存率分别为95%(20/21)、43%(9/21)、14%(3/21)。
3 讨论
3.1 手术探查的指征及肿瘤切除范围贲门部残胃癌一般就诊时多为中晚期，治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。除非术前通过B超、CT和MRI辅助检查有腹膜后、肝、胰腺、盆腔、肺转移和远处淋巴结广泛转移，估计难以切除多发灶时禁忌手术。只要患者全身情况尚可，应剖腹探查，那怕是姑息性切除或转流改道手术甚至造瘘术解决进食问题，在皮下置腹腔化疗泵及术后化疗，控制腹水，对延长病人生命均是有利的。本组8例姑息性切除病人生存率明显高于12例未切除病人，P<0.01。本组具备剖腹探查条件的病人33/41(80.4%)，切除病人(包括姑息和彻底切除)30/33(90.9%)。切口选择上腹正中，垫高左臂及左背约45°角，进腹后探查认为可以切除肿物后再延长切口至左胸第7肋间，其切除范围原则上是早期行全残胃、食管下段距肿瘤5cm以上，远端毕Ⅰ式胃十二指肠吻合口以下2cm以上，毕Ⅱ式包括吻合口在内上下5～10cm空肠;进行期除上述外还包括脾、尾侧半胰切除，再根据肿瘤外侵的情况切除左肝叶、大网膜、横结肠及其系膜。总之，毕式手术为最基本的要求，我们认为贲门部残胃癌侵犯周围脏器，只要不伴有肝脏血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等，即便有几个脏器受侵，均应积极争取左上腹内脏全切除，以达到根 治的目的。
3.2 淋巴结清除的范围 胃大部切除致使残胃及胃周的淋巴管断裂、侧支淋巴管的再生及异常淋巴引流的形成，公认残胃的淋巴引流主要有以下途径:(1)A途径:沿胃左、胃后及脾动脉方向的淋巴引流;(2)B途径:与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴引流;(3)C途径:纵隔内淋巴引流 [2] 。本组资料表明N 1 淋巴结的转移表现为1、2、3、4、19组;N 2 淋巴结转移表现为7、8、9、10、11、14、110、111组。值得提醒的是毕Ⅱ式重建的贲门部残胃癌往往忽视肠系膜根部14组淋巴结的根除，达到根治目的。
3.3 消化道重建的方式的选择 全胃切除后消化道重建的方式多种多样，临床报道甚多，笔者认为应以操作简单，解剖熟悉又有利于消化道功能恢复为主的方式。传统的袢式或食管-空肠吻合术，虽然操作简单，但预防反流效果差，术后产生难以耐受的反流性食管炎，在临床已渐趋少用。Roux-en-Y法可预防反流性食管炎，但不利于贮留食物，易发生倾倒综合征。而P式Roux-en-Y法吻合法既可预防反流性食管炎又有利于食物贮留，改善倾倒综合征的发生，操作也较简单，虽然术后短期内可有逆蠕动，造成患者上腹不适感，但随着时间的推移，此症状可以自行消除。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1992，615.
2 韩少良，崔向东，邵永孚.残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗.中华普通外科杂志，2000，15:423-425.
作者单位:050800河北正定解放军第467医院
(编辑秋 实), 百拇医药(秦亚东 王庆云 王 英 赵玉农 于淑娟 伏迎春)