肝脓肿穿刺置管引流术89例的临床分析
【摘要】 目的 分析肝脓肿穿刺置管引流术在肝脓肿治疗中的应用。方法 回顾1998年3月～2004年3月期间，对89例肝脓肿病人予以B超引导下肝脓肿定位穿刺置管引流术。结果本组89例病人共进行102次穿刺置管引流术，效果满意。结论 B超引导下肝脓肿穿刺置管引流术简便、安全、住院时间短、费用少，并发症和病死率低，可用于治疗大多数肝脓肿。
肝脓肿是常见病，其治疗方法有很多，我院于1998年3月～2004年3月期间，对89例肝脓肿病人进行102次B超引导下肝脓肿穿刺置管引流术，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例，男49例，女40例，年龄11～77岁，其中60岁以上者18例。本组肝脓肿病人中，细菌性肝脓肿80例，占89.9%，阿米巴肝脓肿9例，占10.1%。肝脏多发脓肿者56例，占62.9%，直径范围在3.0～12cm之间，脓肿为2～6个不等。单发脓肿者33例，占37.1%，直径在8.0～19cm之间，其中右叶28例，左叶5例。肝脓肿并发糖尿病2例，并发肝癌、胆管癌各1例，并发胆道结石3例。1.2 操作方法 先于床边进行B超检查，选定合适的穿刺点、进针方向及进针深度。 B超定位要求:(1)进针路径短;(2)在冠状面及矢状面方向上均要求位置尽量低;(3)易于固定、导管不易扭曲，便于术后病人活动;(4)经过少量(2～3cm)肝组织;(5)避开大血管、胆管、膈肌及周围脏器。手术时患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，由穿刺部位局麻至壁层腹膜。采用18G PTCD针及引流管，针长15～20cm，根据B超确定的穿刺点(尽量选于肋骨上缘)、方向和深度进针，至预定穿刺深度后回抽，并可带有负压进针。如有脓液抽出，拔出穿刺针，更换引流导管。操作过程中可在超声探头监测引导下穿刺;穿刺成功后，取出部分脓肿液送作细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查，指导临床治疗。早期脓液较稠、较多，可用持续负压器吸引或用生理盐水冲洗，并可间断注入抗生素进行治疗。
2 结果
本组89例病人共进行102次穿刺术，置管引流术，其中78例病人经过1次置管引流术，9例病人经过2次穿刺置管引流术，2例病人经过3次穿刺置管引流术;术后经补液抗炎治疗后，86例病人体温、白细胞计数恢复正常，B超或CT检查示脓腔消失后出院;3例病人因合并肝内胆道结石，病情稳定后行相应手术治疗。本组治愈率为96.63%。平均疗程19天(8～30天)。本组89例肝脓肿液培养有70例阳性，致病菌分别为:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形肠菌、绿脓假单胞菌和阴沟肠细菌。其中52例病人在细菌培养药敏结果出来后改用有效抗生素静滴及脓腔冲洗治疗。19例脓液培养阴性者中，9例肠道检出阿米巴原虫。
3 讨论
细菌性肝脓肿形成后，由于肝脏的血流丰富，脓腔内大量的细菌及毒素进入血液循环，引起明显的全身性脓毒血症表现，如寒战、高热、食欲不振、全身乏力、体重下降、恶心呕吐、白细胞总数增高等，病情严重而急骤，少数病人可伴有黄疸。阿米巴性肝脓肿可表现为稽留热、弛张热或长期低热，若伴发细菌感染，亦可有细菌性肝脓肿临床表现。总之，肝脓肿常使病人处于一种极度消耗状态，并常伴有贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等。因此，及时将肝脓肿中的脓液引流是极其重要的，尤其对脓肿较大、一般状态较差、病程较长、中毒症状较重的病人显得尤为重要 [1] 。对细菌性肝脓肿的治疗，在1970年以前以手术引流为首选的方法。但因其创伤大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等问题而限制治疗范围。如果病人伴有胆道系统的疾病、门静脉引流脏器或身体其他部位的感染性病灶，可致并发症、病死率均较高，术后恢复时间长，故现已逐渐被经皮穿刺置管引流术所代替。因B超引导下肝脓肿定位穿刺置管引流术操作简单、安全、成功率高，住院时间短，医疗费用少，并发症及病死率低，尤其适用于全身情较差的病人。随着近年来肝脓肿穿刺术在临床上的应用，患者的预后显著改善。据有关统计资料显示，病死率已由原来的70%下降到近年的0%～15%左右 [2] 。为此，对肝脓肿的病人，如经影像学检查显示病灶已液化，直径超过3.0cm，即需B超引导下肝脓肿穿刺术。如果脓肿直径在3～5.0cm，大多数穿刺抽脓一次即可。对于直径>5.0cm的脓肿，需采用穿刺置管引流术，对脓肿进行持续引流，及时、有效的改善病人全身的感染性症状。较大的肝脓肿，尤其时间超过半月时，脓肿壁变厚，脓肿与肝血窦“隔离”，抗生素难以入脓腔 [3] 。因此，对于多发性肝脓肿，一般先将较大的脓腔进行穿刺引流，首先缓解病人全身感染性症状。此类病人脓液往往稠厚，我们一般予以留置双腔引流管，并可予以负压吸引。经另一引流管灌注灭滴灵或生理盐水加入抗生素(如丁胺卡那霉素、庆大霉素等)进行冲洗，直至冲洗液清亮。经过一段时间治疗后，患者临床症状缓解，引流液逐渐减少以至消失，复查腹部B超示:脓肿明显缩小，脓腔消失，超声显示一杂乱的回声区(纤维化所致)，说明已治愈。如经引流后仍有少许渗液，为促进脓腔壁坏死，可经引流管向脓腔内注射硬化剂至脓腔内，如(1)无水乙醇，一次总量不超过30ml，无水乙醇可使细胞凝固坏死;(3)10%氯化钠溶液，一次不超过40ml，高渗盐水使腔壁细胞完全脱水，细胞坏死。我们对本组病人注入硬化剂疗法治疗24例肝脓肿，平均每例治疗2～3次，脓肿基本吸收。此法安全性高，亦适用于其他肝囊性病变。有些多发性肝脓肿，其脓腔往往相通，经过对其中较大的脓腔引流后，其它脓腔会逐渐缩小或消失，一般不需再次穿刺引流。对于较小的肝脓肿(直径<3cm)，经过应用合适的抗生素及理疗后，脓肿会逐渐吸收而消失，不需进行穿刺及置管引流术。
常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。虽然二者的 临床表现与影像学检查各有特点，但二者在临床上往往难以区别，尤其对合并细菌感染的阿米巴性肝脓肿与单发的巨大的细菌性肝脓肿二者的鉴别。对所有已液化的直径>3.0cm的肝脓肿病人，均行B超引导下肝脓肿穿刺术。根据临床症状、影像学检查及脓液性质，有利于对细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的进一步鉴别诊断。其中，阿米巴性肝脓肿的脓液呈棕褐色，即巧克力色，较粘稠，无臭。若无合并细菌感染，涂片及细菌培养均为阴性，不能发现细菌。而细菌性肝脓肿的脓液性质与其感染的细菌明显相关，多为黄白色脓液，涂片检查及细菌培养一般可发现细菌。虽然阿米巴肝脓肿病人的脓液中难以找到阿米巴滋养体，但在脓肿壁上常能找到阿米巴滋养体 [4] 。以上的阳性发现有助于指导临床治疗，而阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿在药物方面的治疗确是明显不同的。
近年来抗生素耐药问题日益突出，第三代头孢类及其他抗生素耐药株的增加，多重耐药株问题显得尤为重要，因此需有计划地、合理地使用抗生素。在进行肝脓肿穿刺时，对脓肿穿刺液进行细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查。首先，根据脓液的常规检查及革兰染色涂片检查结果，初步判断引起肝脓肿的病原体，结合临床经验，有助于选用合理的抗生素进行治疗。避免以前完全依靠临床经验应用抗生素的不足，减少耐药株的产生，缩短用抗生素的时间，减少二重感染的机会。对细菌培养阳性者，则根据药敏试验，选用有效的抗生素进行治疗，使在处理原发病和充分引流脓液的基础上，更加合理地使用抗生素。
参考文献
1 侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2000，7:413.
2 Hasimoto L，Hermann R，Grundrest-Broniatowski S，et al.Pyogenic hepatic abscess;results of current management.Am Surg，1996，61:407.
3 李建军，刘渝霞.细菌性肝脓肿的治疗.现代医药卫生，2002，10:480.
4 吴阶平.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1219.
(编辑守 中)
作者单位:100039北京航天中心医院普通外科, 百拇医药(康春博 孟庆成 顾 锋 许洪斌 王世龙)
肝脓肿是常见病，其治疗方法有很多，我院于1998年3月～2004年3月期间，对89例肝脓肿病人进行102次B超引导下肝脓肿穿刺置管引流术，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例，男49例，女40例，年龄11～77岁，其中60岁以上者18例。本组肝脓肿病人中，细菌性肝脓肿80例，占89.9%，阿米巴肝脓肿9例，占10.1%。肝脏多发脓肿者56例，占62.9%，直径范围在3.0～12cm之间，脓肿为2～6个不等。单发脓肿者33例，占37.1%，直径在8.0～19cm之间，其中右叶28例，左叶5例。肝脓肿并发糖尿病2例，并发肝癌、胆管癌各1例，并发胆道结石3例。1.2 操作方法 先于床边进行B超检查，选定合适的穿刺点、进针方向及进针深度。 B超定位要求:(1)进针路径短;(2)在冠状面及矢状面方向上均要求位置尽量低;(3)易于固定、导管不易扭曲，便于术后病人活动;(4)经过少量(2～3cm)肝组织;(5)避开大血管、胆管、膈肌及周围脏器。手术时患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，由穿刺部位局麻至壁层腹膜。采用18G PTCD针及引流管，针长15～20cm，根据B超确定的穿刺点(尽量选于肋骨上缘)、方向和深度进针，至预定穿刺深度后回抽，并可带有负压进针。如有脓液抽出，拔出穿刺针，更换引流导管。操作过程中可在超声探头监测引导下穿刺;穿刺成功后，取出部分脓肿液送作细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查，指导临床治疗。早期脓液较稠、较多，可用持续负压器吸引或用生理盐水冲洗，并可间断注入抗生素进行治疗。
2 结果
本组89例病人共进行102次穿刺术，置管引流术，其中78例病人经过1次置管引流术，9例病人经过2次穿刺置管引流术，2例病人经过3次穿刺置管引流术;术后经补液抗炎治疗后，86例病人体温、白细胞计数恢复正常，B超或CT检查示脓腔消失后出院;3例病人因合并肝内胆道结石，病情稳定后行相应手术治疗。本组治愈率为96.63%。平均疗程19天(8～30天)。本组89例肝脓肿液培养有70例阳性，致病菌分别为:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形肠菌、绿脓假单胞菌和阴沟肠细菌。其中52例病人在细菌培养药敏结果出来后改用有效抗生素静滴及脓腔冲洗治疗。19例脓液培养阴性者中，9例肠道检出阿米巴原虫。
3 讨论
细菌性肝脓肿形成后，由于肝脏的血流丰富，脓腔内大量的细菌及毒素进入血液循环，引起明显的全身性脓毒血症表现，如寒战、高热、食欲不振、全身乏力、体重下降、恶心呕吐、白细胞总数增高等，病情严重而急骤，少数病人可伴有黄疸。阿米巴性肝脓肿可表现为稽留热、弛张热或长期低热，若伴发细菌感染，亦可有细菌性肝脓肿临床表现。总之，肝脓肿常使病人处于一种极度消耗状态，并常伴有贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等。因此，及时将肝脓肿中的脓液引流是极其重要的，尤其对脓肿较大、一般状态较差、病程较长、中毒症状较重的病人显得尤为重要 [1] 。对细菌性肝脓肿的治疗，在1970年以前以手术引流为首选的方法。但因其创伤大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等问题而限制治疗范围。如果病人伴有胆道系统的疾病、门静脉引流脏器或身体其他部位的感染性病灶，可致并发症、病死率均较高，术后恢复时间长，故现已逐渐被经皮穿刺置管引流术所代替。因B超引导下肝脓肿定位穿刺置管引流术操作简单、安全、成功率高，住院时间短，医疗费用少，并发症及病死率低，尤其适用于全身情较差的病人。随着近年来肝脓肿穿刺术在临床上的应用，患者的预后显著改善。据有关统计资料显示，病死率已由原来的70%下降到近年的0%～15%左右 [2] 。为此，对肝脓肿的病人，如经影像学检查显示病灶已液化，直径超过3.0cm，即需B超引导下肝脓肿穿刺术。如果脓肿直径在3～5.0cm，大多数穿刺抽脓一次即可。对于直径>5.0cm的脓肿，需采用穿刺置管引流术，对脓肿进行持续引流，及时、有效的改善病人全身的感染性症状。较大的肝脓肿，尤其时间超过半月时，脓肿壁变厚，脓肿与肝血窦“隔离”，抗生素难以入脓腔 [3] 。因此，对于多发性肝脓肿，一般先将较大的脓腔进行穿刺引流，首先缓解病人全身感染性症状。此类病人脓液往往稠厚，我们一般予以留置双腔引流管，并可予以负压吸引。经另一引流管灌注灭滴灵或生理盐水加入抗生素(如丁胺卡那霉素、庆大霉素等)进行冲洗，直至冲洗液清亮。经过一段时间治疗后，患者临床症状缓解，引流液逐渐减少以至消失，复查腹部B超示:脓肿明显缩小，脓腔消失，超声显示一杂乱的回声区(纤维化所致)，说明已治愈。如经引流后仍有少许渗液，为促进脓腔壁坏死，可经引流管向脓腔内注射硬化剂至脓腔内，如(1)无水乙醇，一次总量不超过30ml，无水乙醇可使细胞凝固坏死;(3)10%氯化钠溶液，一次不超过40ml，高渗盐水使腔壁细胞完全脱水，细胞坏死。我们对本组病人注入硬化剂疗法治疗24例肝脓肿，平均每例治疗2～3次，脓肿基本吸收。此法安全性高，亦适用于其他肝囊性病变。有些多发性肝脓肿，其脓腔往往相通，经过对其中较大的脓腔引流后，其它脓腔会逐渐缩小或消失，一般不需再次穿刺引流。对于较小的肝脓肿(直径<3cm)，经过应用合适的抗生素及理疗后，脓肿会逐渐吸收而消失，不需进行穿刺及置管引流术。
常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。虽然二者的 临床表现与影像学检查各有特点，但二者在临床上往往难以区别，尤其对合并细菌感染的阿米巴性肝脓肿与单发的巨大的细菌性肝脓肿二者的鉴别。对所有已液化的直径>3.0cm的肝脓肿病人，均行B超引导下肝脓肿穿刺术。根据临床症状、影像学检查及脓液性质，有利于对细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的进一步鉴别诊断。其中，阿米巴性肝脓肿的脓液呈棕褐色，即巧克力色，较粘稠，无臭。若无合并细菌感染，涂片及细菌培养均为阴性，不能发现细菌。而细菌性肝脓肿的脓液性质与其感染的细菌明显相关，多为黄白色脓液，涂片检查及细菌培养一般可发现细菌。虽然阿米巴肝脓肿病人的脓液中难以找到阿米巴滋养体，但在脓肿壁上常能找到阿米巴滋养体 [4] 。以上的阳性发现有助于指导临床治疗，而阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿在药物方面的治疗确是明显不同的。
近年来抗生素耐药问题日益突出，第三代头孢类及其他抗生素耐药株的增加，多重耐药株问题显得尤为重要，因此需有计划地、合理地使用抗生素。在进行肝脓肿穿刺时，对脓肿穿刺液进行细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查。首先，根据脓液的常规检查及革兰染色涂片检查结果，初步判断引起肝脓肿的病原体，结合临床经验，有助于选用合理的抗生素进行治疗。避免以前完全依靠临床经验应用抗生素的不足，减少耐药株的产生，缩短用抗生素的时间，减少二重感染的机会。对细菌培养阳性者，则根据药敏试验，选用有效的抗生素进行治疗，使在处理原发病和充分引流脓液的基础上，更加合理地使用抗生素。
参考文献
1 侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2000，7:413.
2 Hasimoto L，Hermann R，Grundrest-Broniatowski S，et al.Pyogenic hepatic abscess;results of current management.Am Surg，1996，61:407.
3 李建军，刘渝霞.细菌性肝脓肿的治疗.现代医药卫生，2002，10:480.
4 吴阶平.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1219.
(编辑守 中)
作者单位:100039北京航天中心医院普通外科, 百拇医药(康春博 孟庆成 顾 锋 许洪斌 王世龙)