YAG激光治疗后发性白内障临床疗效观察
【摘要】 目的 探讨采用Nd:YAG激光行后囊膜切开术治疗后发性白内障的方法及其并发症的防治。方法 回顾分析我院门诊对74例98眼后发性白内障患者进行Nd:YAG激光后囊切开术，探讨根据膜的厚薄选择激光能量，分别采用“十”字切开(若后囊有张力者行张力线切开)、横形、纵形切开及环形或瞳孔缘开罐式切开方法。结果 一次性Nd:YAG激光后发性白内障切除术成功62例83眼最佳矫正视力达0.3～1.0，占83.8%;其余12例15眼经二次激光手术后，其中8例(10眼)视力亦有不同程度提高，最佳矫正视力≥0.05，<0.3，另外4例5眼因先天性白内障和外伤性白内障机化膜较厚，发现有钙化，未能击穿，视力无改善，最终以手术治疗。激光术后主要并发症为短暂性高眼压、前葡萄膜炎和人工晶体损伤。结论 Nd:YAG激光后囊切开术治疗后发性白内障效果满意，是一种简便、安全、有效的方法。对明显影响视功能的后发性白内障，Nd:YAG激光后囊切开术可替代手术，且立即恢复视力。
关键词 后发性白内障 Nd:YAG激光 激光囊膜切开术
YAG laser capsulotomy techniques for after-cataract in outpatients Jin Min，Gao Zongyin.
Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital，Guangzhou510180.
【Abstract】 Objective To study the technique of using Nd:YAG laser in treating after-cataract in outpatients and to prevent complications.Methods According to the thickness of membrane to choose laser power.The methods of capsulotomy were crossed，horizontal，vertital，can-opening or circular along papillary margin.Results The result was satisfactory.The best corrected visual acuity(BCVA)was improved significantly in62cases(BCVA≥0.3)by Nd:YAG laser therapy first time;the rest12cases had to performNd:YAG laser therapy twice or more，8from12cases had BCVA of0.05or lower than0.3，the other4cases being of congenital cataract or traumatic cataract，which formed thicker memˉbrane，the BCVA was unchanged.The main complications were transient increase of IOP(65.21%)and injury to IOL(22.6%).Conclusion Nd:YAG laser capsulotomy is a kind of safe，simple and effectiv technique.It can take the place of surgery in treating after-cataract which leads to the visual acuity decreasing significantly.Key words after-cataract Nd:YAG laser laser capsulotomy
白内障仍是目前主要的致盲眼病之一。在白内障摘除术中，小切口白内障摘除联合人工晶体植入术术后几乎不产生新的散光，具有视力早期恢复的优点 [1] 。近几年，这一手术方法得到迅速发展和推广 [2] ，但随之而来的后囊膜混浊(亦称后发性白内障)却成了术后导致远期视力下降最主要的并发症之一。它使患者视力再度减退，因而受到普遍关注。我院自1999年1月以来，采用国产YAG激光门诊治疗后发性白内障取得良好临床效果。本文就激光手术方法及其并发症防治报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者74例98眼，男39例53眼，女35例45眼;年龄6～94岁，平均62.5岁。均为小切口白内障摘除联合人工晶体植入术发生的后发性白内障患者。治疗时间为小切口白内障摘除联合人工晶体植入术后6个月～8年。其中老年性白内障48例55眼，并发性白内障12例21眼，先天性白内障9例17眼，外伤性白内障5例5眼。激光术前矫正视力≥0.3者22眼(22.5%);矫正视力≥0.05，<0.3者61眼(62.2%);矫正视力<0.05者15眼(15.3%)。
1.2 方法 使用国产JYZ-IB型YAG激光治疗机，波长为1064nm，光斑直径50μm，单脉冲能量为6mJ，He-Ne旋转双光束为描准器。术前做视力、眼压、裂隙灯检查，复方托品酰胺散瞳至6mm左右，1%地卡因表面麻醉，不放置接触镜，准确聚焦于混浊的后囊上。对较薄的膜采用“十”字切开法，“十”字中心即形成孔洞。机化膜一旦有收缩，中心亦可形成较大孔洞。也可用纵形或横形切开法。这主要适用于有单向牵张力者，即沿张力线，横形或纵形切开机化膜，上下或左右机化膜断开，中央形成孔洞。若机化膜较厚，拉开程度不够，亦可联合采用其它无规律切开法或沿瞳孔缘之晶体后囊膜开罐式切开法等，以促使孔洞的形成。对较厚的膜性白内障，由于含晶体皮质程度和机化膜不同，部分病例需分次完成。操作中激光能量亦要根据障膜的厚薄及致密程度而定。一般较薄膜选择1个脉冲，中等厚膜选择用2～3个脉冲，厚膜选用4个脉冲。总之，以能击穿后发性白内障的最低能量为度。一般击射次数40～160次，平均90次。
2 结果
2.1 视力 一次性Nd:YAG激光后发性白内障切除术成功62例83眼，占83.8%，视力均有明显提高，达0.3～1.0。其余12例15眼经二次激光手术后，8例10眼视力亦有不同程度提高，4例5眼因先天性白内障和外伤性白内障机化膜较厚，发现有钙化，未能击穿，视力无改善，最终手术治疗。
2.2 眼压变化 对23眼进行了眼压的系统观察，其中15眼(65.22%)，眼压有短期升高，经药物治疗后24h内缓解。8眼眼压正常(34.78%)，其增高值与后囊膜较厚及击射的能量较高，次数较多有明显关系。
2.3 前房情况 21例28眼激光术后出现前房前葡萄膜炎反应，给予局部用激素和非甾体类药物治疗，一般1周内均消失。
2.4 人工晶体损伤 7例7眼人工晶体出现斑点状混浊(9.5%)，未见晶体破碎，不影响视力矫正。
3 讨论
3.1 YAG的应用优缺点 自YAG激光问世20年来，Nd:YAG激光在眼前节的应用已很广泛，其中以虹膜切除术和膜性白内障切除术最为常见并且疗效显著 [3～5] 。Nd:YAG激光具有峰值功率高、平均功率低的优点，故穿透力强，同时组织热效应低，对周围组织无明显热损伤，通过电离效应在靶组织内形成等离子体，利用其爆炸产生的冲击波使组织气化、破坏、裂解 [6] 。晶体后囊膜混浊的形成是残余晶体上皮细胞纤维化生并部分向后囊中心区移入，同时合成、并分泌多种纤维性胶原使后囊膜纤维化、皱缩，并且纤维蛋白的沉积也为细胞的增殖、移行起了支架作用。各种小切口白内障摘出联合人工晶体植入术和白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后并发后发性白内障均适用于YAG激光切开术 [6] 。
笔者 认为Nd:YAG激光治疗后发性白内障具有以下优点:(1)手术安全、简便、痛苦小，视力恢复快，无需住院，且手术成功率高，可重复治疗，在门诊即可开展;(2)对晶体囊膜混浊较薄者，一次成功率高。从我们的治疗中可以看出一次性Nd:YAG激光后发性白内障切除术成功62例83眼，占83.8%;但对晶体囊膜厚而致密者或残留皮质较多者，不易一次成功，可通过多次激光治疗获得成功;(3)若Nd:YAG激光治疗后发性白内障失败仍不影响手术治疗。操作中注意事项:(1)击射部位:击射部位尽量远离虹膜，以免损伤虹膜造成前房出血。(2)后囊膜切口大小:后囊膜切口应适中，以直径2～4mm为宜。激光裂隙灯应经常校正调整。宜将焦点集于后囊机化膜之前，稍向后移，以免损伤玻璃体前界膜或人工晶体。(3)能量:激光能量以最小的有效能量开始，逐渐加大至有效击穿后囊膜为止。高能量下微小爆炸力大，冲击波大，前房震荡力大，可导致角膜的损伤，术后眼前段反应炎症甚至引起人工晶体的损伤，在我们报道中就发现7例7眼人工晶体出现斑点状混浊(9.5%)，但未见晶体破碎，不影响视力。(4)脉冲选择:尽量选择单脉冲，对较厚后囊膜单脉冲无效者亦可逐渐增加为Ⅱ脉冲、Ⅲ脉冲。对机化膜较厚的后发性白内障，可分次进行激光，以减少术后反应。
3.2 术后并发症的处理 YAG激光后发障切开术后主要早期并发症有前葡萄膜炎和高眼压，其严重程度与激光一次总能量、前房机化膜性碎片、白内障手术后残留的晶体皮质的反应性以及YAG激光后发障切开术后诱导前列腺素释放等有关，故术后应密切观察患者前葡萄膜炎及眼压情况。一般前部葡萄膜炎反应经术后常规局部使用激素类药物治疗，如碘必殊滴眼液治疗，1周内可消失。若有眼压升高，则使用非甾体类药物治疗，如0.1%普南朴灵滴眼液。一般患者于手术后4h内眼压升高，经降眼压药物治疗后均可恢复正常。对原有青光眼的患者无论术前眼压高低，术前术后均应使用降眼压药。
3.3 术后视力提高问题 大多数患眼视力均有提高。在我们报道的病例中，视力提高2行以上者(指视力在0.3以上者)62例83眼，占83.8%。其中以老年性白内障术后引起的后发性白内障视力提高效果最好。其余12例15眼经二次激光手术后，8例10眼视力亦有不同程度提高，但临床效果并不理想，可能于下列因素有关:(1)先天性白内障和外伤性白内障手术后形成的机化膜较厚合并钙化，Nd:YAG激光不能将其击穿，最终还需手术治疗。(2)先天性白内障引起形觉剥夺性弱视。(3)玻璃体混浊。(4)眼底检查发现有糖尿病视网膜病变、眼底出血、老年性黄斑变性等。
Michaeli等报道Nd:YAG激光后发障切除术还有少见并发症如视网膜脱离、黄斑囊样水肿及眼内炎等。在我们本组报道的病例中，未发现这些并发症的发生。
综上所述，我们认为Nd:YAG激光后发障切除术治疗后发障是一种简便、安全、有效、经济实用的方法，能使患者较快恢复视功能。
参考文献
1 Nielsen PJ.Prospective evalution of surgically induced astigmatism and astigamatic keratotomy effects of various self-sealing small incision.J Catract Refract Surg，1999，21:43-48.
2 刘弈志，李绍珍.小切口植入折叠式人工晶体的临床观察.中华眼科杂志，1997，33:277-279.
3 孙心铨，王燕琪.YAG激光膜性白内障切开术.实用眼科杂志，1999，8(9):519-520.
4 孔佑兰.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的时机探讨.眼外伤职业性眼病杂志，20001，23(1):64-65.
5 高岩，崔宝华，刘向利.人工晶体前膜的YAG激光切除术.中华眼科杂志，2000，31(1):5-6.
6 李瑞峰.眼科激光治疗学概要.北京:人民卫生出版社，1998，215-216.
(收稿日期:200-07-02)作者单位:257034山东省胜利石油管理局中心医院眼科 510180广东省广州市第一人民医院眼科(编辑日 强), 百拇医药(金 敏 高宗银)
关键词 后发性白内障 Nd:YAG激光 激光囊膜切开术
YAG laser capsulotomy techniques for after-cataract in outpatients Jin Min，Gao Zongyin.
Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital，Guangzhou510180.
【Abstract】 Objective To study the technique of using Nd:YAG laser in treating after-cataract in outpatients and to prevent complications.Methods According to the thickness of membrane to choose laser power.The methods of capsulotomy were crossed，horizontal，vertital，can-opening or circular along papillary margin.Results The result was satisfactory.The best corrected visual acuity(BCVA)was improved significantly in62cases(BCVA≥0.3)by Nd:YAG laser therapy first time;the rest12cases had to performNd:YAG laser therapy twice or more，8from12cases had BCVA of0.05or lower than0.3，the other4cases being of congenital cataract or traumatic cataract，which formed thicker memˉbrane，the BCVA was unchanged.The main complications were transient increase of IOP(65.21%)and injury to IOL(22.6%).Conclusion Nd:YAG laser capsulotomy is a kind of safe，simple and effectiv technique.It can take the place of surgery in treating after-cataract which leads to the visual acuity decreasing significantly.Key words after-cataract Nd:YAG laser laser capsulotomy
白内障仍是目前主要的致盲眼病之一。在白内障摘除术中，小切口白内障摘除联合人工晶体植入术术后几乎不产生新的散光，具有视力早期恢复的优点 [1] 。近几年，这一手术方法得到迅速发展和推广 [2] ，但随之而来的后囊膜混浊(亦称后发性白内障)却成了术后导致远期视力下降最主要的并发症之一。它使患者视力再度减退，因而受到普遍关注。我院自1999年1月以来，采用国产YAG激光门诊治疗后发性白内障取得良好临床效果。本文就激光手术方法及其并发症防治报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者74例98眼，男39例53眼，女35例45眼;年龄6～94岁，平均62.5岁。均为小切口白内障摘除联合人工晶体植入术发生的后发性白内障患者。治疗时间为小切口白内障摘除联合人工晶体植入术后6个月～8年。其中老年性白内障48例55眼，并发性白内障12例21眼，先天性白内障9例17眼，外伤性白内障5例5眼。激光术前矫正视力≥0.3者22眼(22.5%);矫正视力≥0.05，<0.3者61眼(62.2%);矫正视力<0.05者15眼(15.3%)。
1.2 方法 使用国产JYZ-IB型YAG激光治疗机，波长为1064nm，光斑直径50μm，单脉冲能量为6mJ，He-Ne旋转双光束为描准器。术前做视力、眼压、裂隙灯检查，复方托品酰胺散瞳至6mm左右，1%地卡因表面麻醉，不放置接触镜，准确聚焦于混浊的后囊上。对较薄的膜采用“十”字切开法，“十”字中心即形成孔洞。机化膜一旦有收缩，中心亦可形成较大孔洞。也可用纵形或横形切开法。这主要适用于有单向牵张力者，即沿张力线，横形或纵形切开机化膜，上下或左右机化膜断开，中央形成孔洞。若机化膜较厚，拉开程度不够，亦可联合采用其它无规律切开法或沿瞳孔缘之晶体后囊膜开罐式切开法等，以促使孔洞的形成。对较厚的膜性白内障，由于含晶体皮质程度和机化膜不同，部分病例需分次完成。操作中激光能量亦要根据障膜的厚薄及致密程度而定。一般较薄膜选择1个脉冲，中等厚膜选择用2～3个脉冲，厚膜选用4个脉冲。总之，以能击穿后发性白内障的最低能量为度。一般击射次数40～160次，平均90次。
2 结果
2.1 视力 一次性Nd:YAG激光后发性白内障切除术成功62例83眼，占83.8%，视力均有明显提高，达0.3～1.0。其余12例15眼经二次激光手术后，8例10眼视力亦有不同程度提高，4例5眼因先天性白内障和外伤性白内障机化膜较厚，发现有钙化，未能击穿，视力无改善，最终手术治疗。
2.2 眼压变化 对23眼进行了眼压的系统观察，其中15眼(65.22%)，眼压有短期升高，经药物治疗后24h内缓解。8眼眼压正常(34.78%)，其增高值与后囊膜较厚及击射的能量较高，次数较多有明显关系。
2.3 前房情况 21例28眼激光术后出现前房前葡萄膜炎反应，给予局部用激素和非甾体类药物治疗，一般1周内均消失。
2.4 人工晶体损伤 7例7眼人工晶体出现斑点状混浊(9.5%)，未见晶体破碎，不影响视力矫正。
3 讨论
3.1 YAG的应用优缺点 自YAG激光问世20年来，Nd:YAG激光在眼前节的应用已很广泛，其中以虹膜切除术和膜性白内障切除术最为常见并且疗效显著 [3～5] 。Nd:YAG激光具有峰值功率高、平均功率低的优点，故穿透力强，同时组织热效应低，对周围组织无明显热损伤，通过电离效应在靶组织内形成等离子体，利用其爆炸产生的冲击波使组织气化、破坏、裂解 [6] 。晶体后囊膜混浊的形成是残余晶体上皮细胞纤维化生并部分向后囊中心区移入，同时合成、并分泌多种纤维性胶原使后囊膜纤维化、皱缩，并且纤维蛋白的沉积也为细胞的增殖、移行起了支架作用。各种小切口白内障摘出联合人工晶体植入术和白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后并发后发性白内障均适用于YAG激光切开术 [6] 。
笔者 认为Nd:YAG激光治疗后发性白内障具有以下优点:(1)手术安全、简便、痛苦小，视力恢复快，无需住院，且手术成功率高，可重复治疗，在门诊即可开展;(2)对晶体囊膜混浊较薄者，一次成功率高。从我们的治疗中可以看出一次性Nd:YAG激光后发性白内障切除术成功62例83眼，占83.8%;但对晶体囊膜厚而致密者或残留皮质较多者，不易一次成功，可通过多次激光治疗获得成功;(3)若Nd:YAG激光治疗后发性白内障失败仍不影响手术治疗。操作中注意事项:(1)击射部位:击射部位尽量远离虹膜，以免损伤虹膜造成前房出血。(2)后囊膜切口大小:后囊膜切口应适中，以直径2～4mm为宜。激光裂隙灯应经常校正调整。宜将焦点集于后囊机化膜之前，稍向后移，以免损伤玻璃体前界膜或人工晶体。(3)能量:激光能量以最小的有效能量开始，逐渐加大至有效击穿后囊膜为止。高能量下微小爆炸力大，冲击波大，前房震荡力大，可导致角膜的损伤，术后眼前段反应炎症甚至引起人工晶体的损伤，在我们报道中就发现7例7眼人工晶体出现斑点状混浊(9.5%)，但未见晶体破碎，不影响视力。(4)脉冲选择:尽量选择单脉冲，对较厚后囊膜单脉冲无效者亦可逐渐增加为Ⅱ脉冲、Ⅲ脉冲。对机化膜较厚的后发性白内障，可分次进行激光，以减少术后反应。
3.2 术后并发症的处理 YAG激光后发障切开术后主要早期并发症有前葡萄膜炎和高眼压，其严重程度与激光一次总能量、前房机化膜性碎片、白内障手术后残留的晶体皮质的反应性以及YAG激光后发障切开术后诱导前列腺素释放等有关，故术后应密切观察患者前葡萄膜炎及眼压情况。一般前部葡萄膜炎反应经术后常规局部使用激素类药物治疗，如碘必殊滴眼液治疗，1周内可消失。若有眼压升高，则使用非甾体类药物治疗，如0.1%普南朴灵滴眼液。一般患者于手术后4h内眼压升高，经降眼压药物治疗后均可恢复正常。对原有青光眼的患者无论术前眼压高低，术前术后均应使用降眼压药。
3.3 术后视力提高问题 大多数患眼视力均有提高。在我们报道的病例中，视力提高2行以上者(指视力在0.3以上者)62例83眼，占83.8%。其中以老年性白内障术后引起的后发性白内障视力提高效果最好。其余12例15眼经二次激光手术后，8例10眼视力亦有不同程度提高，但临床效果并不理想，可能于下列因素有关:(1)先天性白内障和外伤性白内障手术后形成的机化膜较厚合并钙化，Nd:YAG激光不能将其击穿，最终还需手术治疗。(2)先天性白内障引起形觉剥夺性弱视。(3)玻璃体混浊。(4)眼底检查发现有糖尿病视网膜病变、眼底出血、老年性黄斑变性等。
Michaeli等报道Nd:YAG激光后发障切除术还有少见并发症如视网膜脱离、黄斑囊样水肿及眼内炎等。在我们本组报道的病例中，未发现这些并发症的发生。
综上所述，我们认为Nd:YAG激光后发障切除术治疗后发障是一种简便、安全、有效、经济实用的方法，能使患者较快恢复视功能。
参考文献
1 Nielsen PJ.Prospective evalution of surgically induced astigmatism and astigamatic keratotomy effects of various self-sealing small incision.J Catract Refract Surg，1999，21:43-48.
2 刘弈志，李绍珍.小切口植入折叠式人工晶体的临床观察.中华眼科杂志，1997，33:277-279.
3 孙心铨，王燕琪.YAG激光膜性白内障切开术.实用眼科杂志，1999，8(9):519-520.
4 孔佑兰.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的时机探讨.眼外伤职业性眼病杂志，20001，23(1):64-65.
5 高岩，崔宝华，刘向利.人工晶体前膜的YAG激光切除术.中华眼科杂志，2000，31(1):5-6.
6 李瑞峰.眼科激光治疗学概要.北京:人民卫生出版社，1998，215-216.
(收稿日期:200-07-02)作者单位:257034山东省胜利石油管理局中心医院眼科 510180广东省广州市第一人民医院眼科(编辑日 强), 百拇医药(金 敏 高宗银)