大隐静脉切开术后防范导管感染的护理体会
【摘要】 目的 总结大隐静脉切开术后防范导管感染的护理体会。方法 102例大隐静脉切开患者中，导管尖端培养有菌生长17例，感染率为16.7%，其中5例引起全身感染并死亡。分析影响导管感染的好发因素，提出护理工作中预防及治疗措施。结果 导管留置时间长(≥5d)、插管时经创面切开、静脉高营养是增加导管尖端感染的主要因素。结论 科学细致的护理能有效预防静脉插管感染。
关键词 大隐静脉 静脉切开术 导管感染 护理
Nursing experience on prevention of catheter infection after
venesection of great saphenous vein
Li Ling，Kang Hong，Sun Shaoqiong，et al.
Central Hospital of Panzhihua，Sichuan617067.
【Abstract】 Objective To summarize nursing experience on prevention of catheter infection after venesection of great saphenous vein.Methods 102patients were carried out phlebectomy in v.great saphenous during past9years.Postoperation catheter infection developed in17cases with the morbidity of16.7%and5cases leaded to systemic infecˉtion then died ultimately.The common factors that caused intravenous catheter infection were analyzed，so as to improve the treatment and prevention measrues in nursing work.Results Catheter extremity infection correlated closely with deˉlayed decannulation time(≥5d)，through wound approach and intravenous yperalimentation.Conclusion Careful nursˉing might lower down the infection frequency effectively.
Key words great saphenous vein venesection catheter infection nursing
静脉切开置管术是救治危重患者的一项重要手段，它能在短期内将大量液体输入体内，对失血性休克、严重烧伤等患者的生命抢救具有积极意义，但同时存在增大感染几率的风险，护理工作中注意及时防范与处理。我院外科从1992年6月～2001年10月间共行大隐静脉切开术102例，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者102例，男67例，女35例;年龄6～71岁，平均(42.3±11.2)岁。外伤急性失血性休克64例，大面积烧伤28例，晚期癌症恶病质6例，其它原因致静脉切开困难者4例。
1.2 方法
1.2.1 静脉切开指征 伤后延迟复苏，短期内需要输入大量液体而静脉穿刺有困难者;烧伤面积过大，体表静脉栓塞或不能查找者;较持久的静脉内滴注。
1.2.2 手术方法 于内踝上方1cm处用2%利多卡因行局部浸润麻醉(皮肤烧毁者可不用麻醉)。做长约2～2.5cm的横切口，用弯止血钳将皮下组织分开，浅筋膜层内找出并挑起大隐静脉，向两端各分离出长约1cm的静脉，各穿过一条1号丝线，静脉表面做斜形切口，将头皮针导管剪成楔形、修钝并灌注生理盐水后，向静脉近心端插入约5～6cm，结扎牵引线，连接输液管见液体滴注通畅后，1号丝线全层缝合皮肤。导管外端用4号丝线缝合固定于皮肤表面，将两块纱布各剪成“Y”形，剪口处对合包扎，再用胶布把导管固定在皮肤表面。
1.2.3 药物治疗 补液结束后，用0.9%NS200～300ml维持滴注，或用肝素稀释液5ml(含625IU)封管。
1.3 导管滞留时间 导管留置时间最短1d，最长17d，平均(4.8±2.3)d。
2 结果
2.1 抢救情况 上述102例静脉切开补液患者中，最终抢救存活79例(77.5%)，同期73例有切开指征但仅行静脉穿刺者，抢救存活47例，成功率为64.4%，差异有显著性。(χ 2 =4.83，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 >χ 20.05，1 ，P<0.05)
2.2 感染情况 死亡23例中8例为全身性感染(占死亡例数的34.8%);死于感染患者中，静脉导管尖端培养阳性5例(62.5%)，血培养阳性7例(87.5%)，两者菌种吻合率达100%，说明静脉导管感染是引发败血症从而导致死亡的重要因素。
2.3 导管尖端细菌培养情况 102例静脉切开中，导管尖端培养有菌生长17例，发病率为16.7%，分析发现置管时间长短、切开部位是否经创面及是否行长期静脉高营养均与导管尖端感染有密切关系。
2.3.1 切开部位与静脉导管尖端感染的关系 本组资料中经创面切开16例，发生感染6例(37.5%)，经正常皮肤切开86例，发生感染11例(12.8%)，两组比较差异有显著性。(χ 2 =5.93，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 >χ 20.05，1 ，P<0.05)，见表1。
表1 切开部位与静脉导管尖端感染的关系 略
2.3.2 置管时间与静脉尖端感染关系 以5d为界、将患者按拔管时间分为两组，5d内拔管68例，感染5例，发生率为7.4%;5d后拔管34，感染12例，感染率为35.3%，后者感染率几乎是前者的5倍，两组比较差异有非常显著性(χ 2 =12.74，χ 20.01.1 =6.63，χ 2 >χ 20.01，1 ，P<0.01)，见表2。
表2 置管时间与静脉导管尖端感染的关系 略
2.3.3 高营养与静脉导管尖端感染的关系 长期行静脉高营养(≥7d)共63例，导管培养阳性13例，发病率20.6%;未经静脉高营养或<7d者共39例，培养有菌生长4例，阳性率为10.3%，感染发生率虽无统计学上差异，但前者感染率几乎为后者1倍，说明危险性已增高(χ 2 =1.20，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 <χ 20.05，1 ，P>0.05)，见表3。
表3 高营养与静脉导管尖端感染的关系 略
3 护理要点
3.1 液体滴注不畅的处理 静脉通道良好时，在最大速率滴注下呈一条直线。若敞开情况下速度缓慢，甚至加压仍无法注入，须考虑以下原因:(1)静脉管壁痉挛。表现为滴数变慢，加压有所改善，可用 2%利多卡因1～3ml从导管内缓慢推入以松弛挛缩的静脉壁，再推注0.9%NS10ml扩张此段血管，常能取得良好效果。(2)导管楔形面与静脉附壁。此时完全不能滴入，可轻轻旋转导管，使楔面与血管壁分离后继续滴注。(3)管内栓塞。主要是感染引起的局部微生物及血液有形成分聚积，诱发血栓形成，须及时发现并拔管。(4)导管从静脉管腔内滑脱。液体滴入后从切口敷料处渗出，须拔管。
3.2 注意穿刺部位 穿刺部位观察有无堵管，渗漏，红肿、压痛、分泌物等。静脉切开后感染常十分隐匿，因相当部位为经创面切开，同时又受患者全身应激反应的影响，局部红肿、压痛等静脉炎表现往往不明显。护理中注意到若有液体滴注不畅，或置管数日后出现不明原因发烧、菌血症等，应坚决拔管并送微生物培养。大面积烧伤患者可供穿刺的静脉有限，医护人员普遍不愿意变换穿刺部位，但随静脉内导管留置时间延长，可导致感染率呈倍数增加，故4～5d后应及时更换穿刺部位，或提醒医生另做切开。
3.3 减少导管感染 行静脉高营养时，为降低导管感染率，输完脂肪乳剂、复方氨基酸、高渗糖后须用0.9%NS50～100ml冲管以减少局部营养液残存，若为多组液体并且其中含有抗生素，则应将抗生素排放在营养液后输入。
3.4 其他液体通道的选择 为减少经创面切开静脉、降低感染发生率，或内踝前方大隐静脉切开置管后因各种原因需拔除，表浅静脉穿刺困难而又需建立液体通道时，可于腹股沟韧带下方3～4cm处作横切口，于隐静脉裂孔处找出汇入股静脉的大隐静脉末段，其周围有5条属支，成人外径均≥1mm，可视情况任选一条切开。
4 讨论
大隐静脉切开置管建立液体通道在患者救治中具有重要意义。危重患者抢救需争分夺秒，建立通畅的液体通道尤为重要，因大隐静脉管径粗大(≥1mm)、流速快，不但可在短期内将大量液体输入体内以纠正低血容量性休克，保证如肾上腺素、多巴胺、全血等抢救用药的有效使用，而且能避免强刺激、高浓度药物所致无菌性静脉炎的发生。一旦发现穿刺困难或滴数缓慢，应及时通知医生果断行静脉切开，同时积极配合做好各项术前、术中准备。静脉切开增加感染机会，甚至引发败血症是临床不容忽视的问题。静脉高营养配方中含高浓度糖份、氨基酸、脂肪乳剂等 [1] ，利于病原微生物如金黄色葡萄球菌、念珠菌、肺炎克雷伯菌等繁殖，我们在行高营养后采用生理盐水冲管及配合抗生素使用使导管尖端感染的发生率较资料报道有明显降低 [2] 。表皮葡萄球菌能分泌一种粘质，对塑料制品有特殊的亲和力，同时静脉内长期置管不仅可成为病原微生物入血途径，还可由于血管壁机械性损伤使血循环中菌体容易在局部停驻，形成感染灶 [3] ，故我们经验是通常只保留4～5d，以后因失血性休克已纠正或大面积烧伤渡过体液渗出期，体表浅静脉充盈基本恢复，则改为静脉穿刺或更换切开部位。为减少医源性感染的机会，静脉置管时间一定不能太长，柴 家科、Pruitt [4] 等均强调静脉置管不宜超过72h。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1994，376-382.
2 柴家科，郭振荣，盛志勇，等.严重烧伤病人静脉导管引发脓毒症的因素分析.中华整形烧伤外科杂志，1997，13:237-238.
3 Jack MW，Schuman BW，Bowden TA，et al.The limited role of total parˉenteralnutrition in the mana-gement of pancreatic pseudocyst.Am Surg，1993，59:736.
4 Pruitt BA，Ir Mc，Manus AT.The changing epidemiology of infection in burn patients.Wold J Surg，1992，16:57.
作者单位:617067四川省攀枝花市中心医院
(收稿日期:2004-09-24)
(编辑文 川), 百拇医药(李琳 康红 孙绍琼 张静 张金玲)
关键词 大隐静脉 静脉切开术 导管感染 护理
Nursing experience on prevention of catheter infection after
venesection of great saphenous vein
Li Ling，Kang Hong，Sun Shaoqiong，et al.
Central Hospital of Panzhihua，Sichuan617067.
【Abstract】 Objective To summarize nursing experience on prevention of catheter infection after venesection of great saphenous vein.Methods 102patients were carried out phlebectomy in v.great saphenous during past9years.Postoperation catheter infection developed in17cases with the morbidity of16.7%and5cases leaded to systemic infecˉtion then died ultimately.The common factors that caused intravenous catheter infection were analyzed，so as to improve the treatment and prevention measrues in nursing work.Results Catheter extremity infection correlated closely with deˉlayed decannulation time(≥5d)，through wound approach and intravenous yperalimentation.Conclusion Careful nursˉing might lower down the infection frequency effectively.
Key words great saphenous vein venesection catheter infection nursing
静脉切开置管术是救治危重患者的一项重要手段，它能在短期内将大量液体输入体内，对失血性休克、严重烧伤等患者的生命抢救具有积极意义，但同时存在增大感染几率的风险，护理工作中注意及时防范与处理。我院外科从1992年6月～2001年10月间共行大隐静脉切开术102例，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者102例，男67例，女35例;年龄6～71岁，平均(42.3±11.2)岁。外伤急性失血性休克64例，大面积烧伤28例，晚期癌症恶病质6例，其它原因致静脉切开困难者4例。
1.2 方法
1.2.1 静脉切开指征 伤后延迟复苏，短期内需要输入大量液体而静脉穿刺有困难者;烧伤面积过大，体表静脉栓塞或不能查找者;较持久的静脉内滴注。
1.2.2 手术方法 于内踝上方1cm处用2%利多卡因行局部浸润麻醉(皮肤烧毁者可不用麻醉)。做长约2～2.5cm的横切口，用弯止血钳将皮下组织分开，浅筋膜层内找出并挑起大隐静脉，向两端各分离出长约1cm的静脉，各穿过一条1号丝线，静脉表面做斜形切口，将头皮针导管剪成楔形、修钝并灌注生理盐水后，向静脉近心端插入约5～6cm，结扎牵引线，连接输液管见液体滴注通畅后，1号丝线全层缝合皮肤。导管外端用4号丝线缝合固定于皮肤表面，将两块纱布各剪成“Y”形，剪口处对合包扎，再用胶布把导管固定在皮肤表面。
1.2.3 药物治疗 补液结束后，用0.9%NS200～300ml维持滴注，或用肝素稀释液5ml(含625IU)封管。
1.3 导管滞留时间 导管留置时间最短1d，最长17d，平均(4.8±2.3)d。
2 结果
2.1 抢救情况 上述102例静脉切开补液患者中，最终抢救存活79例(77.5%)，同期73例有切开指征但仅行静脉穿刺者，抢救存活47例，成功率为64.4%，差异有显著性。(χ 2 =4.83，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 >χ 20.05，1 ，P<0.05)
2.2 感染情况 死亡23例中8例为全身性感染(占死亡例数的34.8%);死于感染患者中，静脉导管尖端培养阳性5例(62.5%)，血培养阳性7例(87.5%)，两者菌种吻合率达100%，说明静脉导管感染是引发败血症从而导致死亡的重要因素。
2.3 导管尖端细菌培养情况 102例静脉切开中，导管尖端培养有菌生长17例，发病率为16.7%，分析发现置管时间长短、切开部位是否经创面及是否行长期静脉高营养均与导管尖端感染有密切关系。
2.3.1 切开部位与静脉导管尖端感染的关系 本组资料中经创面切开16例，发生感染6例(37.5%)，经正常皮肤切开86例，发生感染11例(12.8%)，两组比较差异有显著性。(χ 2 =5.93，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 >χ 20.05，1 ，P<0.05)，见表1。
表1 切开部位与静脉导管尖端感染的关系 略
2.3.2 置管时间与静脉尖端感染关系 以5d为界、将患者按拔管时间分为两组，5d内拔管68例，感染5例，发生率为7.4%;5d后拔管34，感染12例，感染率为35.3%，后者感染率几乎是前者的5倍，两组比较差异有非常显著性(χ 2 =12.74，χ 20.01.1 =6.63，χ 2 >χ 20.01，1 ，P<0.01)，见表2。
表2 置管时间与静脉导管尖端感染的关系 略
2.3.3 高营养与静脉导管尖端感染的关系 长期行静脉高营养(≥7d)共63例，导管培养阳性13例，发病率20.6%;未经静脉高营养或<7d者共39例，培养有菌生长4例，阳性率为10.3%，感染发生率虽无统计学上差异，但前者感染率几乎为后者1倍，说明危险性已增高(χ 2 =1.20，χ 20.05，1 =3.84，χ 2 <χ 20.05，1 ，P>0.05)，见表3。
表3 高营养与静脉导管尖端感染的关系 略
3 护理要点
3.1 液体滴注不畅的处理 静脉通道良好时，在最大速率滴注下呈一条直线。若敞开情况下速度缓慢，甚至加压仍无法注入，须考虑以下原因:(1)静脉管壁痉挛。表现为滴数变慢，加压有所改善，可用 2%利多卡因1～3ml从导管内缓慢推入以松弛挛缩的静脉壁，再推注0.9%NS10ml扩张此段血管，常能取得良好效果。(2)导管楔形面与静脉附壁。此时完全不能滴入，可轻轻旋转导管，使楔面与血管壁分离后继续滴注。(3)管内栓塞。主要是感染引起的局部微生物及血液有形成分聚积，诱发血栓形成，须及时发现并拔管。(4)导管从静脉管腔内滑脱。液体滴入后从切口敷料处渗出，须拔管。
3.2 注意穿刺部位 穿刺部位观察有无堵管，渗漏，红肿、压痛、分泌物等。静脉切开后感染常十分隐匿，因相当部位为经创面切开，同时又受患者全身应激反应的影响，局部红肿、压痛等静脉炎表现往往不明显。护理中注意到若有液体滴注不畅，或置管数日后出现不明原因发烧、菌血症等，应坚决拔管并送微生物培养。大面积烧伤患者可供穿刺的静脉有限，医护人员普遍不愿意变换穿刺部位，但随静脉内导管留置时间延长，可导致感染率呈倍数增加，故4～5d后应及时更换穿刺部位，或提醒医生另做切开。
3.3 减少导管感染 行静脉高营养时，为降低导管感染率，输完脂肪乳剂、复方氨基酸、高渗糖后须用0.9%NS50～100ml冲管以减少局部营养液残存，若为多组液体并且其中含有抗生素，则应将抗生素排放在营养液后输入。
3.4 其他液体通道的选择 为减少经创面切开静脉、降低感染发生率，或内踝前方大隐静脉切开置管后因各种原因需拔除，表浅静脉穿刺困难而又需建立液体通道时，可于腹股沟韧带下方3～4cm处作横切口，于隐静脉裂孔处找出汇入股静脉的大隐静脉末段，其周围有5条属支，成人外径均≥1mm，可视情况任选一条切开。
4 讨论
大隐静脉切开置管建立液体通道在患者救治中具有重要意义。危重患者抢救需争分夺秒，建立通畅的液体通道尤为重要，因大隐静脉管径粗大(≥1mm)、流速快，不但可在短期内将大量液体输入体内以纠正低血容量性休克，保证如肾上腺素、多巴胺、全血等抢救用药的有效使用，而且能避免强刺激、高浓度药物所致无菌性静脉炎的发生。一旦发现穿刺困难或滴数缓慢，应及时通知医生果断行静脉切开，同时积极配合做好各项术前、术中准备。静脉切开增加感染机会，甚至引发败血症是临床不容忽视的问题。静脉高营养配方中含高浓度糖份、氨基酸、脂肪乳剂等 [1] ，利于病原微生物如金黄色葡萄球菌、念珠菌、肺炎克雷伯菌等繁殖，我们在行高营养后采用生理盐水冲管及配合抗生素使用使导管尖端感染的发生率较资料报道有明显降低 [2] 。表皮葡萄球菌能分泌一种粘质，对塑料制品有特殊的亲和力，同时静脉内长期置管不仅可成为病原微生物入血途径，还可由于血管壁机械性损伤使血循环中菌体容易在局部停驻，形成感染灶 [3] ，故我们经验是通常只保留4～5d，以后因失血性休克已纠正或大面积烧伤渡过体液渗出期，体表浅静脉充盈基本恢复，则改为静脉穿刺或更换切开部位。为减少医源性感染的机会，静脉置管时间一定不能太长，柴 家科、Pruitt [4] 等均强调静脉置管不宜超过72h。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1994，376-382.
2 柴家科，郭振荣，盛志勇，等.严重烧伤病人静脉导管引发脓毒症的因素分析.中华整形烧伤外科杂志，1997，13:237-238.
3 Jack MW，Schuman BW，Bowden TA，et al.The limited role of total parˉenteralnutrition in the mana-gement of pancreatic pseudocyst.Am Surg，1993，59:736.
4 Pruitt BA，Ir Mc，Manus AT.The changing epidemiology of infection in burn patients.Wold J Surg，1992，16:57.
作者单位:617067四川省攀枝花市中心医院
(收稿日期:2004-09-24)
(编辑文 川), 百拇医药(李琳 康红 孙绍琼 张静 张金玲)