双通路手法推注对比剂在肝脏CT增强扫描中的临床应用
【摘要】 目的 探索肝脏占位性病变CT增强检查中双通路手法推注对比剂的可行性。方法 将31例肝占位性病变患者随机分为两组，分别在肘前静脉以双人双通路手法推注及高压注射器推注对比剂，并在同层面测量主动脉、下腔静脉CT值进行比较。结果 双人双通路手法推注及高压注射器推注均满足CT增强动脉期、门静脉期CT值评价指标。结论 采用双人双通路手法推注对比剂能够满足肝脏CT增强检查需要。
在肝脏CT检查中，尤其在发现肝脏占位性病变时，常常需要经静脉注射对比剂进行增强扫描。高压注射器的应用，使对比剂注射流率控制的更为精确。但鉴于设备价格及使用费用，增加了医院及被检者的支出。为此，我科采用双通路手法推注对比剂，不仅基本满足了检查需要，而且节约了相当的费用，值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料 被检者均在肝脏CT平扫或超声检查中发现占位性病变，随机分为:手推组(A组)16例和高压注射器组(B组)15例。两组共31例，在年龄、性别及全身情况方面差异无显著性。两组被检者增强扫描前均先行CT平扫。
1.2 设备与扫描参数 采用SIEMENS AR STAR型螺旋CT机。扫描条件为:130kV，83mA，矩阵512×512，层厚10mm，螺距1.5，重建间隔5mm;扫描方式:病灶螺旋扫描+全肝螺旋扫描，必要时延迟病灶序列扫描。A组使用50ml一次性注射器2支及12号注射针头;B组使用美国Liebel-Flarsheim Angiomat Illumena高压注射器。
1.3 对比剂注射方法及扫描时机 经肘前静脉注射对比剂碘必乐 300 100ml(Iopamir300，300mgI/ml)。A组取双侧肘前静脉双人双通路手法推注;B组取单侧肘前静脉，高压注射器推注，设定注射流率为3.5ml/s。均于注射开始30s行病灶动脉期螺旋扫描，70s行全肝门静脉期螺旋扫描。
1.4 统计学方法 扫描结束后，取同层面扫描图像，分别测量主动脉、下腔静脉腔内CT值，计算出其差值，进而比较两种注射方法所取得的结果。
2 影像学评定与结果
2.1 CT影像评价指标 在动脉期，主动脉与下腔静脉密度相差>30HU，在门静脉期，主动脉与下腔静脉密度相差<30HU [1] 。
2.2 结果 16例A组中，动脉期测主动脉CT值较下腔静脉>30HU，门静脉期两者相差<30HU。15例B组中，动脉期两者相差>30HU，门静脉期两者相差<30HU。两组结果均满足CT影像评价指标。
3 讨论
肝占位性病变的检出取决于占位灶与肝实质之间的密度差异，应用对比剂能够提高这种差异;同时，各种占位灶性质不同，其血供与对比剂在其内停滞时间各不相同，发现占位灶在注射对比剂后各个时期的不同表现对其定性诊断尤其重要。不仅如此，对比剂注射流率及扫描时机的选择也将影响检查结果。注射流率较慢则扫描过程中有效血药浓度低;注射流率过快，一方面4ml/s以上与3～4ml/s的增强效果差异并无显著性 [2] ，另一方面被检者可能无法耐受容量的迅速增加;扫描时机过早或过晚，占位灶与肝实质的对比剂浓度不能达到预期密度改变。对比剂注射流率及扫描时机，各家说法不一，诸如:周康荣提出注射流率3～4ml/s较为适宜，动脉期扫描延迟时间为15～20s，门静脉期延迟时间为60～70s [2] ;赵红、蔡祖龙提出60%泛影葡胺1ml/s的流率注入，21s内为动脉期，45s时为静脉相 [3] ;陈星荣等提出造影剂用60%的浓度，一种方式是先以1.5～2.5ml/s的流率注入造影剂50～90ml，然后再以1ml/s的流率注入造影剂90～130ml，另一种方式是始终以1～1.5ml/s恒定的流率注入造影剂100～180ml [4] ，吴沛宏等提出15～30s为动脉期，60～80s为门静脉期 [1] ;王敏杰等提出正常肝脏注射流率为2.5ml/s，主动脉、门静脉、肝实质强化峰值时间为28s、52s、73s，肝硬化者注射流率为3.0ml/s，其上述峰值时间分别为31s、68s、77s，同时还指出由于个体差异的存在，应综合分析被检者年龄、性别，尤其是心功能不全等影响对比剂峰值时间的因素，可适当延长延迟时间 [5] 。
另外，肝脏常见的需要增强鉴别的两大疾病即原发性肝癌与肝血管瘤，其增强后时间—密度曲线变化具有一定的规律。原发性肝癌典型的征象为:动脉期强化明显，静脉期密度下降，表现为低密度。不典型征象有:(1)有些小病灶在静脉期呈等密度(形成原因为①伴有肝硬化;②癌灶有门脉血供参与;③脂肪肝影响;④扫描时间处于动脉期与门静脉期之间的过渡期)，5～10min延迟期扫描，则为低密度 [2] 。(2)增强后时间—密度曲线无明显升高，也无明显下降 [4] 。(3)增强后时间—密度曲线开始下降，然后又缓慢上升 [4] 。(4)平扫低密度，增强时呈延迟强化表现 [3] 。肝血管瘤的典型征象为:(1)早期边缘或中部不规则强化，以后高密度影渐扩散，约于5～10min以后，瘤体完全被填充(瘤体内血栓、纤维化部分除外)，使瘤体与周围肝实质成等密度状态。(2)动脉期呈球状或点状高密度强化，门静脉期可能 成为均匀高密度或强化范围扩大 [2] 。不典型征象有:动脉期为均匀高密度，门静脉期成为等密度，延迟期扫描仍为等密度 [2] ;动脉期未强化，静脉期出现延迟高密度强化或门静脉期仍然强化不明显 [2] 。另外，肝转移瘤者，其强化亦可有多种表现类型，原发瘤灶的存在及其转移规律，可资鉴别。
基于上述情况，考虑到(1)被检者个体差异较大，诸如:年龄、性别、心功能、肝硬化门脉高压及血液、血管因素等均可影响对比剂峰值时间。(2)应用对比剂含碘浓度，目前尚无统一规定。(3)对比剂使用量，目前无统一规定。(4)对比剂注射流率及扫描时机，目前无统一规定。我们在学习书本上提供的不同资料的同时，不断实践、总结，由初始单人单通路手法推注对比剂改进为双人双通路手法推注，并同时随机与高压注射器推注对比剂比较;加之我们增强检查是基于已发现肝占位性病变并采用病灶螺旋扫描+全肝螺旋扫描的扫描方式，且必要时延迟病灶序列扫描，其增强效果可基本满足诊断要求;且推注人员可迅速撤离，免受X线辐射;推注过程中，工作人员可近距离、直接观察被检者，如有特殊情况，则可迅速终止注射。
参考文献
1 吴沛宏，卢丽霞，黄毅，等.螺旋CT诊断学.广州:广东科技出版社，2000，22，185.
2 李松年.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社，2001，775-779.
3 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1999，424，450.
4 陈星荣，沈天真，段呈祥，等.全身CT和MRI.上海:上海科技大学出版社，1995，517，531.
5 王敏杰，王培军，田建明，等.正常肝脏与肝硬化螺旋CT扫描时对比剂最优化使用方法的研究.中华放射学杂志，2002，36:426-429.
作者单位:453000河南省郑州铁路局新乡铁路医院放射科
(收稿日期:2004-09-29)
(编辑刘 静), http://www.100md.com(李强 李成义)
在肝脏CT检查中，尤其在发现肝脏占位性病变时，常常需要经静脉注射对比剂进行增强扫描。高压注射器的应用，使对比剂注射流率控制的更为精确。但鉴于设备价格及使用费用，增加了医院及被检者的支出。为此，我科采用双通路手法推注对比剂，不仅基本满足了检查需要，而且节约了相当的费用，值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料 被检者均在肝脏CT平扫或超声检查中发现占位性病变，随机分为:手推组(A组)16例和高压注射器组(B组)15例。两组共31例，在年龄、性别及全身情况方面差异无显著性。两组被检者增强扫描前均先行CT平扫。
1.2 设备与扫描参数 采用SIEMENS AR STAR型螺旋CT机。扫描条件为:130kV，83mA，矩阵512×512，层厚10mm，螺距1.5，重建间隔5mm;扫描方式:病灶螺旋扫描+全肝螺旋扫描，必要时延迟病灶序列扫描。A组使用50ml一次性注射器2支及12号注射针头;B组使用美国Liebel-Flarsheim Angiomat Illumena高压注射器。
1.3 对比剂注射方法及扫描时机 经肘前静脉注射对比剂碘必乐 300 100ml(Iopamir300，300mgI/ml)。A组取双侧肘前静脉双人双通路手法推注;B组取单侧肘前静脉，高压注射器推注，设定注射流率为3.5ml/s。均于注射开始30s行病灶动脉期螺旋扫描，70s行全肝门静脉期螺旋扫描。
1.4 统计学方法 扫描结束后，取同层面扫描图像，分别测量主动脉、下腔静脉腔内CT值，计算出其差值，进而比较两种注射方法所取得的结果。
2 影像学评定与结果
2.1 CT影像评价指标 在动脉期，主动脉与下腔静脉密度相差>30HU，在门静脉期，主动脉与下腔静脉密度相差<30HU [1] 。
2.2 结果 16例A组中，动脉期测主动脉CT值较下腔静脉>30HU，门静脉期两者相差<30HU。15例B组中，动脉期两者相差>30HU，门静脉期两者相差<30HU。两组结果均满足CT影像评价指标。
3 讨论
肝占位性病变的检出取决于占位灶与肝实质之间的密度差异，应用对比剂能够提高这种差异;同时，各种占位灶性质不同，其血供与对比剂在其内停滞时间各不相同，发现占位灶在注射对比剂后各个时期的不同表现对其定性诊断尤其重要。不仅如此，对比剂注射流率及扫描时机的选择也将影响检查结果。注射流率较慢则扫描过程中有效血药浓度低;注射流率过快，一方面4ml/s以上与3～4ml/s的增强效果差异并无显著性 [2] ，另一方面被检者可能无法耐受容量的迅速增加;扫描时机过早或过晚，占位灶与肝实质的对比剂浓度不能达到预期密度改变。对比剂注射流率及扫描时机，各家说法不一，诸如:周康荣提出注射流率3～4ml/s较为适宜，动脉期扫描延迟时间为15～20s，门静脉期延迟时间为60～70s [2] ;赵红、蔡祖龙提出60%泛影葡胺1ml/s的流率注入，21s内为动脉期，45s时为静脉相 [3] ;陈星荣等提出造影剂用60%的浓度，一种方式是先以1.5～2.5ml/s的流率注入造影剂50～90ml，然后再以1ml/s的流率注入造影剂90～130ml，另一种方式是始终以1～1.5ml/s恒定的流率注入造影剂100～180ml [4] ，吴沛宏等提出15～30s为动脉期，60～80s为门静脉期 [1] ;王敏杰等提出正常肝脏注射流率为2.5ml/s，主动脉、门静脉、肝实质强化峰值时间为28s、52s、73s，肝硬化者注射流率为3.0ml/s，其上述峰值时间分别为31s、68s、77s，同时还指出由于个体差异的存在，应综合分析被检者年龄、性别，尤其是心功能不全等影响对比剂峰值时间的因素，可适当延长延迟时间 [5] 。
另外，肝脏常见的需要增强鉴别的两大疾病即原发性肝癌与肝血管瘤，其增强后时间—密度曲线变化具有一定的规律。原发性肝癌典型的征象为:动脉期强化明显，静脉期密度下降，表现为低密度。不典型征象有:(1)有些小病灶在静脉期呈等密度(形成原因为①伴有肝硬化;②癌灶有门脉血供参与;③脂肪肝影响;④扫描时间处于动脉期与门静脉期之间的过渡期)，5～10min延迟期扫描，则为低密度 [2] 。(2)增强后时间—密度曲线无明显升高，也无明显下降 [4] 。(3)增强后时间—密度曲线开始下降，然后又缓慢上升 [4] 。(4)平扫低密度，增强时呈延迟强化表现 [3] 。肝血管瘤的典型征象为:(1)早期边缘或中部不规则强化，以后高密度影渐扩散，约于5～10min以后，瘤体完全被填充(瘤体内血栓、纤维化部分除外)，使瘤体与周围肝实质成等密度状态。(2)动脉期呈球状或点状高密度强化，门静脉期可能 成为均匀高密度或强化范围扩大 [2] 。不典型征象有:动脉期为均匀高密度，门静脉期成为等密度，延迟期扫描仍为等密度 [2] ;动脉期未强化，静脉期出现延迟高密度强化或门静脉期仍然强化不明显 [2] 。另外，肝转移瘤者，其强化亦可有多种表现类型，原发瘤灶的存在及其转移规律，可资鉴别。
基于上述情况，考虑到(1)被检者个体差异较大，诸如:年龄、性别、心功能、肝硬化门脉高压及血液、血管因素等均可影响对比剂峰值时间。(2)应用对比剂含碘浓度，目前尚无统一规定。(3)对比剂使用量，目前无统一规定。(4)对比剂注射流率及扫描时机，目前无统一规定。我们在学习书本上提供的不同资料的同时，不断实践、总结，由初始单人单通路手法推注对比剂改进为双人双通路手法推注，并同时随机与高压注射器推注对比剂比较;加之我们增强检查是基于已发现肝占位性病变并采用病灶螺旋扫描+全肝螺旋扫描的扫描方式，且必要时延迟病灶序列扫描，其增强效果可基本满足诊断要求;且推注人员可迅速撤离，免受X线辐射;推注过程中，工作人员可近距离、直接观察被检者，如有特殊情况，则可迅速终止注射。
参考文献
1 吴沛宏，卢丽霞，黄毅，等.螺旋CT诊断学.广州:广东科技出版社，2000，22，185.
2 李松年.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社，2001，775-779.
3 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1999，424，450.
4 陈星荣，沈天真，段呈祥，等.全身CT和MRI.上海:上海科技大学出版社，1995，517，531.
5 王敏杰，王培军，田建明，等.正常肝脏与肝硬化螺旋CT扫描时对比剂最优化使用方法的研究.中华放射学杂志，2002，36:426-429.
作者单位:453000河南省郑州铁路局新乡铁路医院放射科
(收稿日期:2004-09-29)
(编辑刘 静), http://www.100md.com(李强 李成义)